Imunoglobulina Antibotrópica (Pentavalente) e Anticrotálica Bothrops jararaca e Crotalus durissus terrificus (2)

O Soro Antibotrópico (Pentavalente) e Anticrotálico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Crotalus sp e Bothrops sp é indicado especificamente para o tratamento dos envenenamentos causados por picadas de serpentes do gênero Bothrops ou do gênero Crotalus, em situações em que não há possibilidade de utilizar os soros específicos, soro antibotrópico (pentavalente) para o acidente por Bothrops, ou soro anticrotálico para o acidente por Crotalus.

As imunoglobulinas específicas contidas no soro ligam-se especificamente ao veneno ainda não fixado nas células dos tecidos eletivos, neutralizando-o. As doses de antiveneno devem ser suficientemente elevadas, como recomendadas, para que o antiveneno seja encontrado com relativo excesso no meio sanguíneo circulante, dentro de um período de tempo relativamente curto. Nestas condições, quanto mais precoce for a administração do soro, maior será o seu potencial terapêutico.

É importante que a identificação da serpente responsável pela picada, quando possível, seja feita pela captura cuidadosa e segura do animal. Caso não seja possível ou haja risco no ato da captura, deve-se priorizar o transporte do paciente ao serviço médico o mais rapidamente. Nesse caso, deve ser realizado o diagnóstico clínico e a orientação terapêutica baseada na presença e intensidade da sintomatologia característica do tipo envenenamento.

As contraindicações praticamente não existem, porém a aplicação do Soro Antibotrópico (Pentavalente) e Anticrotálico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Crotalus sp e Bothrops sp deverá ser feita em condições de estrita observação médica pelo risco de reações alérgicas.

Notas

• O Soro Antibotrópico (Pentavalente) e Anticrotálico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Crotalus sp e Bothrops sp não é contraindicado na gravidez, mas o médico deve ser informado sobre essa condição;
• Alimentação prévia e/ou ingestão de bebidas não contraindicam o emprego do antibotrópico (pentavalente), mas é preciso cuidado maior devido ao risco de aspiração de vômitos;
• Em casos de acidentes provocados por serpentes dos gêneros Lachesis ou Micrurus, outros animais peçonhentos, o Soro Antibotrópico (Pentavalente) e Anticrotálico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Crotalus sp e Bothrops sp não é indicado.

O Soro Antibotrópico (Pentavalente) e Anticrotálico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Crotalus sp e Bothrops sp deve ser aplicado sob supervisão médica, por via intravenosa, nas doses estipuladas.

O soro inoculado por via intravenosa deve, preferencialmente, ser diluído em solução fisiológica a 0,9% ou glicosada a 5% na proporção de 1:2 a 1:5, infundindo-se na velocidade de 8 a 12 mL/min. Deve-se, observar, entretanto, a possível sobrecarga de volume em pacientes com insuficiência cardíaca. A administração do antiveneno não deve ser fracionada. A frequência de reações à soroterapia parece ser menor quando o soro é administrado diluído.

Classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada para acidente botrópico:

**Adaptado do Manual de Diagnóstico e Tratamento dos Acidentes por Animais Peçonhentos, Ministério da Saúde, 1998.

Os testes de coagulação auxiliam na confirmação diagnóstica e acompanhamento pós-soroterapia, porém não determinam a gravidade ou a indicação da quantidade de antiveneno a ser administrada.

A necessidade de doses adicionais deverá ser avaliada de acordo com a evolução do quadro clínico e dos testes de coagulação. Se o sangue permanecer incoagulável 24 horas após a soroterapia, recomenda-se dose adicional de dois frascos-ampola.

Classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada para acidente crotálico:

Adaptado do Manual de Diagnóstico e Tratamento dos Acidentes por Animais Peçonhentos, Ministério da Saúde, 1998.

Os testes de coagulação auxiliam na confirmação diagnóstica e acompanhamento pós-soroterapia, porém não determinam a gravidade ou a indicação da dose de antiveneno a ser administrada.

A necessidade de doses adicionais deverá ser avaliada de acordo com a evolução do quadro clínico.

Nenhuma medicação concomitante constituirá contraindicação para o uso do Soro Antibotrópico (Pentavalente) e Anticrotálico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Crotalus sp e Bothrops sp, porém todo medicamento que esteja sendo utilizado pelo paciente deverá ser informado ao médico.

Resultados de Eficácia

Não há ensaios clínicos controlados para a avaliação de eficácia do Soro Antibotrópico (Pentavalente) e Anticrotálico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Crotalus sp e Bothrops sp, que é de origem equina (heteróloga), porém a sua capacidade em neutralizar as atividades tóxicas da toxina é comprovada através de modelos animais de laboratório e pelo uso sistemático em pacientes.

Características Farmacológicas

O Soro Antibotrópico (Pentavalente) e Anticrotálico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Crotalus sp e Bothrops sp é uma solução isotônica de imunoglobulinas específicas de origem equina (IgG), purificadas por digestão enzimática, não pirogênica. As imunoglobulinas derivam do plasma de cavalos sadios hiperimunizados com uma mistura de venenos integrais de cinco espécies de serpentes do gênero Bothrops, procedentes de diferentes regiões do Brasil, dos quais 50% é composta por veneno de Bothrops jararaca, 12,5% B. alternatus, 12,5% B. jararacussu, 12,5% B. moojeni e 12,5% B. neuwiedi e do plasma de cavalos sadios hiperimunizados com uma mistura de venenos integrais de serpentes Crotalus durissus ssp, dos quais 50% é composta por veneno de C. d. terrificus e 50% C.d. collilineatus. A atividade biológica neutralizante da letalidade dos venenos, exercida pelo Soro Antibotrópico (Pentavalente) e Anticrotálico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Crotalus sp e Bothrops sp, é avaliada pela proteção conferida a camundongos, após inoculação intraperitoneal de misturas de volumes diferentes de soro com quantidade fixa de veneno-referência. O poder neutralizante do Soro Antibotrópico (Pentavalente) e Anticrotálico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Crotalus sp e Bothrops sp deverá ser,no mínimo de 5,0 mg do veneno-referência de Bothrops jararaca e 1,5 mg do veneno-referência de Crotalus durissus terrificus por mL de soro.

O plasma equino digerido enzimaticamante pela ação da pepsina reduz o peso molecular da IgG de 160 kDa para 90 kDa ou 100 kDa, eliminando da molécula de IgG a fração Fc responsável pela ativação do sistema complemento por via clássica. Obtém-se desse modo, uma molécula mais pura e menos reatogênica quanto a efeitos de natureza alérgica induzidos no paciente. A atividade neutralizante dos sítios combinatórios das moléculas de anticorpos tratadas pela pepsina mantém-se inalterada e, ainda, a possibilidade de formação espontânea de agregados protéicos, responsáveis também por reações alérgicas indesejáveis, é substancialmente mais reduzida. Apesar do elevado grau de purificação do soro continua existindo em potencial baixo, a possibilidade de indução a reações alérgicas em indivíduos hipersensíveis.

Entre as reações indesejáveis o choque anafilático pode ocorrer pela degranulação de mastócitos ou ativação do sistema complemento, embora o choque anafilático letal seja muito raro.

As ações de maior importância médica dos venenos são:

Veneno botrópico

Ação proteolítica ou inflamatória aguda:

Determina lesões locais (na região da picada) como dor, edema, bolhas, e necrose pela liberação de mediadores da resposta inflamatória e substâncias vasoativas.

Ação coagulante:

Provoca ativação da cascata de coagulação, com consequente consumo de fibrinogênio, podendo ocasionar incoagulabilidade sanguínea. Alterações da função plaquetária também podem ser observadas.

Ação hemorrágica:

É devida à ação de enzimas sobre o endotélio capilar, podendo causar hemorragia local ou sistêmica. As alterações na região da picada podem evoluir com necrose, podendo requerer, dependendo da intensidade, debridamento cirúrgico e, nos casos mais graves, a amputação de parte do membro acometido.

As ações sistêmicas mais graves provocadas pelos envenenamentos botrópicos são, principalmente, sangramento maciço, choque e insuficiência renal aguda (IRA).

As manifestações do envenenamento são relativamente rápidas e a precocidade da aplicação da soroterapia determina o sucesso do tratamento, evitando, inclusive, lesões secundárias graves, entre as quais a Lesão Renal Aguda (LRA) é uma das mais preocupantes.

Veneno crotálico

Ação neurotóxica:

Produzida pela fração crotoxina que provoca bloqueio pré sináptico da liberação de acetilcolina na junção neuromuscular e consequente paralisia motora. As manifestações surgem na face e progridem no sentido crânio-caudal, independentemente do local da picada, com ptose palpebral, distúrbios da motilidade ocular, ptose mandibular, dificuldade à deglutição e paralisia de músculos respiratórios.

Ação miotóxica:

O veneno crotálico leva à rabdomiólise generalizada, ocasionando dores musculares e escurecimento da coloração da urina, consequente à mioglobinúria causada pela liberação de mioglobina das células musculares lesadas. A passagem da mioglobina pelos glóbulos renais pode favorecer a ocorrência de lesão renal aguda.Ação coagulante: a ativação do sistema de coagulação, por conversão do fibrinogênio em fibrina, pode levar ao quadro de incoagulabilidade sanguínea e sangramentos espontâneos.

O local da picada, em geral, apresenta quadro discreto, podendo haver edema de pequena intensidade, acompanhado de dor, eritema e parestesia.

As manifestações do envenenamento tanto botrópico como crotálico progridem ao longo do tempo (horas) e a precocidade da aplicação do soro determina o sucesso do tratamento, evitando, inclusive, lesões secundárias graves, entre as quais a lesão renal aguda é das mais preocupantes.