Carduran XL

Não utilize Carduran^® XL se você tem histórico de hipersensibilidade (alergia) às quinazolinas (classe química a qual pertence a doxazosina, princípio ativo do Carduran^® XL) ou a qualquer componente da fórmula.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Você pode ingerir Carduran^® XL com ou sem alimentos. Você deve ingerir os comprimidos inteiros, com uma quantidade de líquido suficiente. Você não deve mastigá-los, parti-los ou triturá-los.

Os comprimidos de Carduran^® XL foram feitos sob a forma de uma cápsula não-absorvível, feita especialmente para permitir a liberação lenta do princípio ativo (doxazosina) para absorção.

Quando a absorção do medicamento se completa, o invólucro/comprimido vazio é eliminado pelo organismo. Dessa forma, não se preocupe se por acaso notar nas fezes algo parecido com um invólucro⁄comprimido.

Hiperplasia Prostática Benigna (Aumento Benigno da Próstata)

O efeito ideal de Carduran^® XL pode levar até 4 semanas e 4 mg em dose única diária é suficiente, na maioria dos casos, para controlar a doença. Porém, após esse período, dependendo de sua resposta ao medicamento, seu médico pode aumentar a dose para 8 mg em dose única diária. 8 mg é a dose máxima recomendada 1 vez ao dia.

Hipertensão (Pressão Alta)

Os pacientes estabilizados com 1 a 4 mg diários de mesilato de doxazosina sob a forma de comprimidos simples podem ser controlados com sucesso com 4 mg diários de Carduran^® XL. Os pacientes estabilizados com 8 mg diários de mesilato de doxazosina sob a forma de comprimidos simples podem ser controlados com 8 mg diários de Carduran^® XL.

Uso em Idosos

A mesma dose de Carduran^® XL recomendada para adultos jovens pode ser utilizada em idosos.

Uso em Pacientes com Insuficiência Renal

As doses usuais de Carduran^® XL podem ser administradas em pacientes com insuficiência renal (mau funcionamento dos rins).

Uso em Pacientes com Insuficiência Hepática

Carduran^® XL deve ser administrado com cuidado em pacientes com insuficiência hepática (mau funcionamento do fígado).

Uso em Crianças

Não use Carduran^® XL em crianças.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Caso você esqueça de tomar Carduran^® XL no horário estabelecido pelo seu médico, tome-o assim que lembrar. Entretanto, se já estiver perto do horário de tomar a próxima dose, pule a dose esquecida e tome a próxima, continuando normalmente o esquema de doses recomendado pelo seu médico. Neste caso, não tome o medicamento em dobro para compensar doses esquecidas.

O esquecimento de dose pode comprometer a eficácia do tratamento.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Carduran^® XL pode ser utilizado nas doses usuais mesmo que você tenha insuficiência renal (mau funcionamento dos rins).

Antes de iniciar o tratamento com Carduran^® XL, avise seu médico caso tenha insuficiência hepática (mau funcionamento do fígado) e/ou estreitamento gastrintestinal grave (obstrução do estômago ou do intestino). O uso de Carduran^® XL nessas condições deve ser realizado com cautela.

Pacientes que utilizam Carduran^® XL e vão realizar cirurgias oftálmicas (dos olhos), devem avisar seu médico que fazem uso de Carduran^® XL.

Ereções prolongadas e priapismo (ereção persistente e dolorosa do pênis) foram relatados com Carduran^® XL. No caso de uma ereção persistente por mais de 4 horas, procure assistência médica imediata. O priapismo quando não tratado imediatamente pode resultar em danos ao tecido do pênis e na perda permanente de potência. Carduran^® XL não é indicado para uso em crianças.

Carduran^® XL não é indicado durante a gravidez e amamentação sem orientação médica. Avise ao seu médico ou cirurgião-dentista se você estiver amamentando ou vai iniciar amamentação durante o uso deste medicamento.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Não opere máquinas ou dirija veículos, especialmente no início do tratamento com Carduran^® XL. Sua habilidade para essas tarefas pode estar prejudicada.

Evite levantar-se rapidamente e dirigir veículos e/ou operar máquinas, principalmente no início do tratamento.

Não tome bebidas alcoólicas durante o tratamento com Carduran^® XL.

A eficácia deste medicamento depende da capacidade funcional (como seu organismo está funcionando) do paciente.

Se você estiver sendo medicado com Carduran^® XL, os problemas mais comuns relatados estão descritos abaixo. É importante ressaltar que esses problemas relatados durante o tratamento não apresentam, necessariamente, uma associação direta com o medicamento.

No tratamento para Hipertensão (pressão alta)

• Cardíaco: palpitação, taquicardia (aceleração do ritmo cardíaco).
• Ouvido e Labirinto: vertigem (tontura).
• Gastrintestinal: dor abdominal, boca seca, náusea (enjoo).
• Geral: astenia (fraqueza), dor no peito, edema periférico (inchaço dos pés e/ou das mãos).
• Musculoesquelético e Tecido Conjuntivo: dor nas costas, mialgia (dor muscular).
• Vascular: hipotensão postural (queda da pressão sanguínea e tontura com a mudança de posição do corpo).
• Sistema Nervoso: tontura, dor de cabeça.
• Respiratório, Torácico e Mediastinal: bronquite (inflamação dos brônquios, caracterizada por falta de ar, tosse e chiado no peito), tosse.
• Pele e Tecido Subcutâneo: prurido (coceira).
• Renal e Urinário: cistite (inflamação da bexiga), incontinência urinária (perda de urina).

No tratamento para Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) (aumento benigno da próstata)

• Ouvido e Labirinto: vertigem (tontura).
• Geral: astenia (fraqueza), edema periférico (inchaço dos pés e/ou das mãos).
• Gastrintestinal: dor abdominal, dispepsia (má digestão), náusea (enjoo).
• Infecções e Infestações: sintomas da gripe, infecção do trato respiratório (infecções no nariz, garganta, pulmões).
• Infecção do Trato Urinário (infecção nos rins, bexiga e uretra).
• Musculoesquelético e Tecido Conjuntivo: dor nas costas e mialgia (dor muscular).
• Sistema Nervoso: tontura, dor de cabeça, sonolência.
• Respiratório, Torácico e Mediastinal: bronquite, dispneia (dificuldade em respirar), rinite (inflamação ou irritação da mucosa, camada que recobre internamente o nariz).
• Vascular: hipotensão (queda da pressão sanguínea), hipotensão postural (queda da pressão sanguínea com a mudança de posição do corpo).

Nos estudos clínicos em pacientes com HPB, a incidência de eventos adversos durante o tratamento com Carduran^® XL (41%) foi semelhante àquela observada com o placebo (medicamento sem efeito terapêutico) (39%) e menor quando comparada com mesilato de doxazosina sob a forma de comprimido simples (54%).

O perfil de eventos adversos observado em pacientes idosos (> 65 anos) com HPB não demonstra nenhuma diferença quando comparado ao perfil observado na população mais jovem.

Na experiência pós-comercialização, os seguintes eventos adversos adicionais foram relatados:

• Sangue e Linfático: leucopenia (redução de leucócitos no sangue, que são células que participam no processo de defesa do organismo), trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas no sangue; as plaquetas participam do processo de coagulação do sangue).
• Ouvido e Labirinto: tinido (zumbido).
• Olho: visão turva, síndrome intraoperatória da íris frouxa (síndrome que pode aumentar a incidência de complicações durante a cirurgia de catarata).
• Gastrintestinal: obstrução gastrintestinal, constipação (prisão de ventre), diarreia, dispepsia (má digestão), flatulência (quantidade excessiva de gases nos intestinos), boca seca, vômito.
• Geral: cansaço, mal-estar, dor.
• Hepatobiliar: colestase (parada ou dificuldade da excreção da bile), hepatite (inflamação do fígado), icterícia (deposição de pigmentos biliares na pele provocando uma cor amarela na pele).
• Sistema Imunológico: reação alérgica.
• Alterações em Exames: testes da função hepática (do fígado) anormais, aumento de peso.
• Metabolismo e Nutrição: anorexia (falta de apetite).
• Musculoesquelético e Tecido Conjuntivo: artralgia (dor articular), cãibra muscular, fraqueza muscular.
• Sistema Nervoso: tontura postural (tontura devido à mudança de posição do corpo), hipoestesia (diminuição de várias formas de sensibilidade), parestesia (sensação anormal como ardor, formigamento e coceira percebidos na pele e sem motivo aparente), síncope (desmaio), tremor.
• Psiquiátrico: agitação, ansiedade, depressão, insônia, nervosismo.
• Renal e Urinário: disúria (dificuldade para urinar), hematúria (sangue na urina), disfunção urinária, aumento na frequência urinária, noctúria (necessidade de urinar frequentemente à noite), poliúria (secreção e excreção excessiva de urina), incontinência urinária (perda de urina).
• Sistema Reprodutivo e Mama: ginecomastia (aumento das mamas no homem), impotência e priapismo (ereção persistente e dolorosa do pênis) e ejaculação retrógrada (durante a relação sexual, o esperma em vez de sair pela uretra, toma a direção da bexiga).
• Respiratório, Torácico e Mediastinal: agravamento de broncospasmo (contração dos brônquios, levando a tosse, falta de ar e chiado no peito), tosse, dispneia, epistaxe (sangramento nasal).
• Pele e Anexos: alopecia (perda de cabelo), prurido (coceira), púrpura (extravasamento de sangue para fora dos pequenos vasos da pele ou mucosa formando manchas roxas), rash cutâneo (erupção na pele), urticária (alergia de pele).
• Vascular: rubor (vermelhidão), hipotensão.

Outras reações adversas têm sido observadas, porém não são diferentes das que ocorrem com pacientes hipertensos que não são tratados com Carduran^® XL:

• Bradicardia (diminuição do ritmo cardíaco), taquicardia (aceleração do ritmo cardíaco), palpitações, dores no peito, angina de peito (dor violenta e opressiva do peito, relacionada à doença das artérias coronárias), infarto do miocárdio (infarto do coração), acidente vascular cerebral (derrame cerebral) e arritmias cardíacas (alterações do ritmo dos batimentos cardíacos).

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

Carduran^® XL 4 mg

Embalagens contendo 30 comprimidos de liberação prolongada.

Via de administração: Uso oral.

Uso adulto.

Cada comprimido de liberação prolongada de Carduran^® XL 4 mg contém:

Mesilato de doxazosina equivalente a 4 mg de doxazosina base.

Excipientes: óxido de polietileno, hipromelose, óxido férrico vermelho, estearato de magnésio, cloreto de sódio, acetato de celulose, macrogol, Opadry^® branco (hipromelose, macrogol e dióxido de titânio) e tinta preta.

Se você tomar uma dose excessiva de Carduran^® XL pode ocorrer hipotensão e, nesse caso, você deve ficar na posição supina, ou seja, deitado com a barriga para cima e procurar o médico imediatamente.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento para que ele possa avaliar se o seu medicamento pode interagir com Carduran^® XL.

Com o uso de Carduran^® XL, assim como outros medicamentos semelhantes a ele, alguns pacientes apresentaram hipotensão postural (queda da pressão quando da mudança de posição do corpo), que pode ser percebida pelo aparecimento de tontura, fraqueza e raramente desmaio, principalmente no início do uso do medicamento. Você deve perguntar ao seu médico como evitar esses sintomas e quais as medidas você deve tomar no caso deles aparecerem.

O uso de Carduran^® XL junto com inibidores da PDE-5 (medicamentos para o tratamento de dificuldade de ereção) deve ser feito com cautela já que, em alguns pacientes, pode ocorrer hipotensão sintomática (queda da pressão arterial com sintomas).

Os estudos in vitro sugerem que Carduran^® XL é um substrato da CYP 3A4 (enzima que participa do metabolismo do corpo). Deve-se ter cautela quando Carduran^® XL for administrado concomitantemente com um forte inibidor do CYP 3A4, tal como claritromicina, indinavir, itraconazol, cetoconazol, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, telitromicina ou voriconazol.

Estudos in vitro (estudos de laboratório) indicam que Carduran^® XL não apresenta efeito sobre a ligação proteica da digoxina, varfarina, fenitoína ou indometacina. O mesilato de doxazosina sob a forma de comprimido simples foi administrado sem qualquer interação medicamentosa adversa nas experiências clínicas com diuréticos tiazídicos, furosemida, betabloqueadores, anti-inflamatórios não esteroides, antibióticos, hipoglicemiantes orais, agentes uricosúricos e anticoagulantes.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Resultados de Eficácia

Hiperplasia prostática benigna

O Mesilato de Doxazosina tem mostrado ser um bloqueador efetivo do subtipo 1A dos receptores alfa-1- adreanérgicos, que correspondem a mais de 70% dos subtipos existentes na próstata. Devido a este fato, o Mesilato de Doxazosina é eficaz em pacientes com HPB. O Mesilato de Doxazosina tem demonstrado eficácia e segurança estáveis em tratamentos prolongados (acima de 48 meses) de pacientes com HPB. Foi demonstrado em um estudo duplo-cego e placebo-controlado com 900 pacientes com HPB que o Mesilato de Doxazosina é superior ao placebo na melhora dos sintomas e do fluxo urinário. Alívio significativo foi verificado já em 1 semana de tratamento com Mesilato de Doxazosina, os pacientes tratados (n = 173) apresentaram aumento significativo (p <0,01) na velocidade de fluxo de 0,8 mL/segundo, comparado a uma diminuição de 0,5 mL/segundo no grupo placebo (n = 41). Em estudos de longa duração, a melhora foi mantida por até dois anos de tratamento. Em 66-71% dos pacientes, melhora acima do nível basal foi observada nos sintomas e na velocidade do fluxo urinário. Em um estudo de dose fixa, a terapia com Mesilato de Doxazosina resultou em melhora significativa e estável na velocidade de fluxo urinário de 2,3- 3,3 mL/segundo, comparada ao placebo (0,1 mL/segundo). Neste estudo, a única avaliação na qual foram feitas verificações semanais, melhoras significativas de Mesilato de Doxazosina em relação ao placebo foram observadas em uma semana. A proporção de pacientes que responderam com melhora máxima na velocidade de fluxo ≥ 3 mL/segundo foram bem maiores com Mesilato de Doxazosina (34-42%) do que com placebo (13-17%). Melhora significativamente maior também foi verificada na velocidade média de fluxo com Mesilato de Doxazosina (1,6 mL/segundo) em relação ao placebo (0,2 mL/segundo).

Hipertensão

Ao contrário dos agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos não-seletivos, não foi observado o aparecimento de tolerância na terapia a longo prazo. Taquicardia e elevação de renina plasmática têm sido observadas esporadicamente na terapia de manutenção. O Mesilato de Doxazosina produz efeitos favoráveis nos lipídeos plasmáticos, com aumento significativo na relação HDL/colesterol total e reduções significativas nos triglicerídeos e colesterol total. Oferece assim uma vantagem sobre os diuréticos e betabloqueadores, que afetam estes parâmetros de maneira adversa. Com base na associação já estabelecida de hipertensão e lipídeos plasmáticos com doença coronariana, os efeitos favoráveis da terapia com Mesilato de Doxazosina, tanto sobre a pressão sanguínea como sobre os lipídeos, indicam uma redução no risco de aparecimento de doença cardíaca coronariana. O tratamento com Mesilato de Doxazosina tem resultado em regressão da hipertrofia ventricular esquerda, inibição de agregação plaquetária e estímulo da capacidade ativadora de plasminogênio tecidual. Além disto, o Mesilato de Doxazosina melhora a sensibilidade à insulina em pacientes com este tipo de comprometimento. O Mesilato de Doxazosina mostrou-se desprovida de efeitos metabólicos adversos e é adequada para uso em pacientes com asma, diabetes, disfunção do ventrículo esquerdo, gota e pacientes idosos. Um estudo in vitro demonstrou as propriedades antioxidantes dos metabólitos hidroxilados 6’- e 7’- do Mesilato de Doxazosina, na concentração de 5 μM. Em um estudo clínico controlado com pacientes hipertensos, o tratamento com Mesilato de Doxazosina foi associado a uma melhora na disfunção erétil.

Além disso, os pacientes que receberam Mesilato de Doxazosina apresentaram um menor número de novos casos de disfunção erétil do que os pacientes tratados com outros agentes anti-hipertensivos.

Em análises compiladas de estudos placebo-controlados de hipertensão com cerca de 300 pacientes hipertensos por grupo de tratamento, o Mesilato de Doxazosina, em doses de 1-16 mg uma vez ao dia diminuiu a pressão sanguínea em 24 horas para cerca de 10/8 mmHg, comparada ao placebo, na posição ortostática; e para 9/5 mmHg na posição supina. Efeitos de pico na pressão do sangue (1-6 horas) foram aumentados em torno de 50-75% (p. ex., valores do vale foram cerca de 55 - 70% do efeito de pico), com as maiores diferenças pico-vale observadas nas pressões sistólicas. Não houve diferença aparente na resposta pressórica sanguínea de caucasianos e negros ou de pacientes com mais ou menos de 65 anos de idade. Os pacientes predominantemente normocolesterolêmicos tiveram reduções menores no colesterol total do soro (2-3%), LDL colesterol (4%) e um aumento menor semelhante na proporção HDL/colesterol total (4%). Os significados clínicos destas observações não estão claros. Na mesma população de pacientes, os que receberam Mesilato de Doxazosina aumentaram em média 0,6 kg, comparado a uma perda média de 0,1 kg dos pacientes que receberam placebo.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

Hiperplasia prostática benigna

A Hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma causa comum de obstrução do fluxo urinário em homens de certa idade. HPB grave pode levar à retenção urinária e danos renais. Um componente estático e um dinâmico contribuem para os sintomas e a redução do fluxo urinário associados à HPB. O componente estático está associado ao aumento do tamanho da próstata causado, em parte, pela proliferação de células musculares lisas do estroma prostático. Entretanto, a gravidade dos sintomas da HPB e o grau de obstrução uretral não estão correlacionados diretamente ao tamanho da próstata.

O componente dinâmico da HPB está associado a um aumento no tônus muscular liso na próstata e no colo da bexiga. O tônus nesta área é mediado pelo adrenoreceptor alfa-1, que está presente em grande quantidade no estroma prostático, cápsula prostática e colo da bexiga.

O bloqueio do adrenoreceptor alfa-1 diminui a resistência uretral e pode aliviar a obstrução e os sintomas da HPB.

A administração de Mesilato de Doxazosina em pacientes com HPB sintomática resulta em melhora significativa na urodinâmica e nos sintomas associados. Acredita-se que o efeito na HPB seja resultado do bloqueio seletivo dos receptores alfa-adrenérgicos localizados no colo da bexiga, estroma e cápsula da próstata.

Hipertensão

A administração de Mesilato de Doxazosina a pacientes hipertensos produz uma redução clinicamente significativa da pressão sanguínea como resultado da redução da resistência vascular sistêmica. Acredita-se que este efeito seja resultado do bloqueio seletivo de adrenoreceptores alfa-1, localizados nos vasos sangüíneos. Com dose única diária, reduções clinicamente significativas da pressão sanguínea são obtidas durante todo o dia até 24 horas após a administração. Ocorre redução gradual da pressão sanguínea, com picos máximos observados geralmente em 2-6 horas após a administração. Nos pacientes com hipertensão, a pressão sanguínea durante o tratamento com Mesilato de Doxazosina é similar tanto na posição supina quanto em pé.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

Após a administração oral de doses terapêuticas, o Mesilato de Doxazosina é bem absorvida com picos sanguíneos em torno de 2 horas.

Biotransformação e eliminação

A eliminação plasmática é bifásica, com meia-vida de eliminação terminal de 22 horas, o que proporciona a base para a administração em dose única diária. O Mesilato de Doxazosina é extensamente metabolizada e menos de 5% é excretada como fármaco inalterado.

Estudos farmacocinéticos em pacientes com disfunção renal não têm demonstrado diferenças farmacocinéticas importantes quando comparados a indivíduos com função renal normal. Há apenas dados limitados de pacientes com insuficiência hepática, sobre os efeitos dos fármacos de influência conhecida sobre o metabolismo hepático (p. ex., cimetidina). Em um estudo clínico realizado com 12 pacientes com disfunção hepática moderada, a administração de dose única de Mesilato de Doxazosina resultou em um aumento de 43% na área sob a curva (AUC) e em uma redução de 40% no clearance oral aparente. Assim como qualquer outro fármaco completamente metabolizado pelo fígado, o uso de Mesilato de Doxazosina em pacientes com disfunção hepática deve ser feito cuidadosamente.

Aproximadamente 98% do Mesilato de Doxazosina estão ligados às proteínas plasmáticas.

O Mesilato de Doxazosina é extensamente metabolizada no fígado. Estudos in vitro sugerem que a principal via de eliminação é por meio de CYP 3A4; no entanto, as vias metabólicas do CYP 2D6 e CYP 2C9 também estão envolvidas para a eliminação, mas em menor extensão.

Dados de segurança pré-clínicos

Carcinogênese

Administração crônica de Mesilato de Doxazosina na dieta (até 24 meses) na dose máxima tolerada de 40 mg/kg/dia para ratos e 120 mg/kg/dia para camundongos não revelou evidências de potencial carcinogênico. As doses mais altas avaliadas em estudos com ratos e camundongos são associadas com AUCs (medida de exposição sistêmica) que são 8 vezes e 4 vezes, respectivamente, a AUC humana na dose de 16 mg/dia.

Mutagênese

Estudos de mutagenicidade não revelaram efeitos relacionados ao fármaco ou seus metabólitos em nível cromossômico ou subcromossômico.

Alterações na fertilidade

Estudos em ratos mostraram redução na fertilidade de machos tratados com Mesilato de Doxazosina em doses orais de 20 mg/kg/dia (mas não com 5 ou 10 mg/kg/dia), cerca de 4 vezes a AUC obtida com dose humana de 12 mg/dia. Este efeito foi reversível dentro de 2 semanas da retirada do fármaco. Não há relatos de qualquer efeito de Mesilato de Doxazosina na fertilidade humana.

Carduran^® XL deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C), protegido da luz e umidade.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características do produto

Comprimidos revestidos brancos, redondos, com aproximadamente 9,0 mm de diâmetro com um orifício em um dos lados impresso com “cxl 4”.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

MS – 1.1535.0006

Farmacêutica Responsável:
Laura Trindade Amorim
CRF-SP nº 83.163

Registrado e Importado por:
Upjohn Brasil Importadora e Distribuidora de Medicamentos Ltda.
Av. Nações Unidas nº 12901, Edifício CENU, Torre Norte, 10° andar – Brooklin Paulista
CEP 04578-910 – São Paulo - SP
CNPJ: 36.674.526/0001-02

Fabricado por:
Pfizer Pharmaceuticals LLC
Barceloneta – Porto Rico

Embalado por:
Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH.
Betriebsstätte Freiburg
Freiburg – Alemanha

Upjohn, uma empresa do grupo Viatris.

Venda sob prescrição médica.