Acalabrutinibe (1)

Acalabrutinibe é indicado para o tratamento de pacientes adultos com linfoma de células do manto (LCM) que receberam pelo menos uma terapia anterior. Esta indicação foi aprovada com base na Taxa de Resposta Global. O benefício clínico deverá ser validado por estudo clínico confirmatório de Fase 3, o qual já está em andamento.

Não há contraindicações estabelecidas para utilização de Acalabrutinibe.

Acalabrutinibe deve ser engolido inteiro com água aproximadamente na mesma hora todos os dias.

Acalabrutinibe pode ser tomado com ou sem alimento. A cápsula não deve ser mastigada, dissolvida ou aberta.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Posologia do Acalabrutinibe

A dose recomendada de Acalabrutinibe é de 100 mg duas vezes ao dia (equivalente à dose diária total de 200 mg).

As doses devem ser separadas por aproximadamente 12 horas.

O tratamento com Acalabrutinibe deve ser iniciado e supervisionado por um médico experiente no uso de terapias oncológicas.

O tratamento com Acalabrutinibe deve continuar até progressão da doença ou toxicidade inaceitável.

Esquecimento de dose

Se um paciente esquecer de tomar uma dose de Acalabrutinibe por mais de 3 horas, instrua-o a tomar a próximadose em seu horário habitual. Não se deve tomar cápsulas adicionais de Acalabrutinibe para compensar a dose perdida.

Ajustes da dose

Reações Adversas

As modificações da dose recomendada de Acalabrutinibe para reações adversas de grau ≥ 3 são fornecidas na Tabela 2.

Interromper temporariamente Acalabrutinibe para tratar uma reação adversa não hematológica de grau ≥ 3 relacionada com o tratamento, trombocitopenia de grau 3 com hemorragia significativa, trombocitopenia de grau 4 ou neutropenia de grau 4 com duração superior a 7 dias. Após a resolução da reação adversa para grau 1 ou para o valor da linha basal (recuperação), reinicie Acalabrutinibe conforme recomendado na Tabela 2.

Tabela 2. Ajustes da Dose Recomendada para Reações Adversas*

* Reações adversas classificadas pelos Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos (CTCAE) do National Cancer Institute (NCI), versão 4.03.

Tabela 3. Uso com inibidores ou indutores da CYP3A e agentes redutores do ácido gástrico

Populações especiais

População pediátrica

A segurança e a eficácia de Acalabrutinibe em crianças e adolescentes de até 18 anos de idade ainda não foram estabelecidas.

Pacientes idosos (≥ 65 anos)

Não é necessário qualquer ajuste de dose com base na idade.

Insuficiência Renal

Não é recomendado ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal de leve a moderada (TFGe maior ouigual a 30 ml/min/1,73m² como estimado pelo MDRD (modificação da dieta na equação da doença renal)). A farmacocinética e a segurança da Acalabrutinibe em pacientes com insuficiência renal grave (TFGe inferior a 29 ml/min/1,73m²) ou doença renal em fase terminal não foram estudadas.

Insuficiência Hepática

Não é recomendado ajuste da dose em pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada (Child-Pugh A, Child-Pugh B ou bilirrubina total entre 1,5-3 vezes o limite superior do normal [LSN] e qualquer AST). A farmacocinética e a segurança da Acalabrutinibe em pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh C ou bilirrubina total 3-10 vezes o LSN e qualquer AST) não foram estudadas.

Substâncias ativas que podem aumentar as concentrações plasmáticas de Acalabrutinibe

Inibidores da CYP3A

A administração concomitante com um potente inibidor da CYP3A (200 mg itraconazol uma vez por dia durante 5 dias), aumentou a C_máx e a ASC de Acalabrutinibe em 3,7 vezes e 5,1 vezes em indivíduos saudáveis (n = 17), respectivamente. Ao considerar tanto o Acalabrutinibe quanto o seu metabolito ativo, simulações farmacocinéticas baseadas em fisiologias (PBPK) com inibidores potentes, moderados e fracos da CYP3A, não apresentaram alterações significativas na ASC total de componentes ativos.

Evitar a administração concomitante de inibidores potentes do CYP3A com Acalabrutinibe, e caso não seja possível e o mesmo for usado no curto prazo, interromper Acalabrutinibe. Quando Acalabrutinibe for administrado com inibidores moderados do CYP3A, reduzir a dose de Acalabrutinibe para 100 mg uma vez ao dia. Os pacientes em tratamento com inibidores potentes da CYP3A (por exemplo, cetoconazol, conivaptan, claritromicina, indinavir, itraconazol, ritonavir, telaprevir, posaconazol, voriconazol) com Acalabrutinibe devem ser monitorados mais de perto quanto a reações adversas.

Substâncias ativas que podem diminuir as concentrações plasmáticas de Acalabrutinibe

Indutores da CYP3A

A administração concomitante de um potente indutor da CYP3A (600 mg rifampicina uma vez por dia durante 9 dias) diminuiu a C_máx e a ASC de Acalabrutinibe em 68% e 77% em indivíduos saudáveis (n = 24), respectivamente.

Ao considerar tanto o Acalabrutinibe quanto o seu metabolito ativo, simulações de PBPK com indutores potentes da CYP3A (carbamazepina e rifampicina) mostraram uma diminuição de 21-51% na ASC total dos componentes ativos. As simulações com um indutor moderado da CYP3A (efavirenz) mostraram uma redução de 25% na ASC total dos componentes ativos.

Evite a administração concomitante de indutores fortes do CYP3A (como fenitoína, rifampicina, carbamazepina) com Acalabrutinibe, e caso não seja possível, aumentar a dose de Acalabrutinibe para 200 mg duas vezes ao dia. Evite a erva de São João, que pode diminuir imprevisivelmente as concentrações plasmáticas do Acalabrutinibe.

Medicamentos Redutores de Ácido Gástrico

A solubilidade do Acalabrutinibe diminui com o aumento do pH. A administração concomitante do Acalabrutinibe com um antiácido (1 g de carbonato de cálcio) diminuiu a ASC do Acalabrutinibe em 53% em indivíduos saudáveis. A administração concomitante com um inibidor da bomba de prótons (40 mg de omeprazol durante 5 dias), diminuiu a ASC de Acalabrutinibe em 43%.

Se o tratamento com um agente redutor de ácido gástrico for necessário, considere o uso de um antagonista do receptor H2 (por exemplo, ranitidina ou famotidina) ou um antiácido (por exemplo, carbonato de cálcio). Para uso com antiácidos, espace a dosagem em pelo menos 2 horas. Para os antagonistas do receptor H2, tome Acalabrutinibe 2 horas antes de tomar o antagonista do receptor H2.

Evite a administração concomitante com inibidores da bomba de prótons. Devido ao efeito duradouro dos inibidores da bomba de prótons, a separação de doses com inibidores da bomba de prótons pode não eliminar a interação com Acalabrutinibe.

Substâncias ativas cujas concentrações plasmáticas podem ser alteradas por Acalabrutinibe

Substratos de CYP3A

Com base em dados in vitro e no modelo de PBPK, não é esperada interação clinicamente significativa com substratos de CYP em concentrações clinicamente relevantes.

Efeitos de Acalabrutinibe em Sistemas Transportadores de Medicamentos

O Acalabrutinibe pode aumentar a exposição a substratos de BCRP administrados concomitantemente (por exemplo, metotrexato) pela inibição do BCRP intestinal.

Efeito de alimentos sobre Acalabrutinibe

Em indivíduos saudáveis, a administração de uma única dose de 75 mg de Acalabrutinibe (0,75 vezes a dose única recomendada) com uma refeição rica em gordura e em calorias (aproximadamente 918 calorias, 59 gramas de carboidrato, 59 gramas de gordura e 39 gramas de proteína) não afetou a ASC média em comparação com a mesma dosagem em condições de jejum. A C_máx resultante diminuiu 73% e T_máx foi adiado por 1-2 horas.

Resultados de Eficácia

Eficácia clínica

A segurança e a eficácia da Acalabrutinibe no LCM foram avaliadas em um estudo de Fase 2, aberto,multicêntrico e de braço único (ACE-LY-004) com 124 pacientes previamente tratados. Todos os pacientes receberam Acalabrutinibe 100 mg por via oral duas vezes ao dia até a progressão da doença ou toxicidade inaceitável. O estudo não incluiu pacientes que receberam tratamento anterior com inibidores da BTK (tirosina quinase de Bruton). O desfecho primário foi a taxa de resposta global (TRG) avaliada pelo investigador pela classificação de Lugano para linfoma não Hodgkin (LNH). A duração da resposta (DR) foi uma medida adicional de resultado. Os resultados de eficácia são apresentados na Tabela 1.

A idade média dos pacientes foi 68 anos (variando de 42 a 90 anos); 79,8% eram homens e 74,2% eram caucasianos. Na linha basal, 92,8% dos pacientes tiveram um nível de desempenho na ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group – Grupo Oncológico Cooperativo do Leste) de 0 ou 1. O tempo médio desde o diagnóstico foi de 46,3 meses e o número médio de tratamentos anteriores foi de 2 (intervalo de 1 a 5), incluindo 17,7% com transplante prévio de células tronco. Os regimes de tratamento anteriores mais comuns foram baseados em CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina e prednisona) (51,6%) e ARA-C (citarabina) (33,9%). Na linha basal, 37,1% dos pacientes apresentavam pelo menos um tumor com o diâmetro ≥ 5 cm, 72,6% apresentavam envolvimento nodal extra, incluindo 50,8% com envolvimento da medula óssea.

O índice de prognostico internacional do linfoma de células do manto (MIPI) simplificado (que inclui idade, pontuação ECOG e contagem basal de lactato desidrogenase e glóbulos brancos) foi intermediário em 43,5% e alto em 16,9% dos pacientes.

Tabela 1. Taxa de Resposta Global e Duração da Resposta em pacientes com LCM (ACE-LY-004)

IC = intervalo de confiança; NA = não atingido.
* Intervalo de confiança binomial exato de 95%.
^† Inclui indivíduos sem avaliação adequada pós-basal da doença.

Com base na avaliação do investigador, 92% dos pacientes que responderam ao tratamento obtiveram uma resposta no segundo ciclo, com uma média de tempo de resposta documentada de 1,9 meses. A DR média não foi alcançada em média de 15,2 meses de acompanhamento após o início do tratamento. Setenta e dois por cento (72%) dos pacientes apresentaram uma resposta contínua aos 12 meses pela estimativa de Kaplan-Meier.

A TRG foi consistente entre todos os subgrupos pré-especificados, incluindo idade, nível do desempenho, estágio da doença e número de terapias anteriores.

Linfocitose

Após início do tratamento com Acalabrutinibe, houve um aumento temporário da contagem de linfócitos (definido como contagem absoluta de linfócitos ≥ 50% do valor basal, e uma avaliação posterior basal ≥ 5x109) em 31,15% dos pacientes do estudo LY-004. O tempo médio para início da linfocitose foi de 1,1 semana, e a sua duração média foi de 6,7 semanas.

Referências Bibliográficas

Barf et. al - Acalabrutinib (ACP-196): A Covalent Bruton Tyrosine Kinase Inhibitor with a Differentiated Selectivity and In Vivo Potency Profile. J Pharmacol Exp Ther. 2017 Nov;363(2):240-252. doi: 10.1124/jpet.117.242909. Epub 2017 Sep 7.
Byrd et al - Acalabrutinib (ACP-196) in Relapsed Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med. 2016 Jan 28;374(4):323-32. doi: 10.1056/NEJMoa1509981. Epub 2015 Dec 7.
Wang et al - Acalabrutinib in relapsed or refractory mantle cell lymphoma (ACE-LY-004): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet. 2017 Dec 11. pii: S0140-6736(17)33108-2. doi: 10.1016/S0140-
6736(17)33108-2.

Características Farmacológicas

Mecanismo de ação

O Acalabrutinibe é um inibidor seletivo de BTK. BTK é uma molécula de sinalização do receptor de antígenos das células B (BCR) e das vias dos receptores das citocinas. A sinalização pela BTK resulta em sobrevivência e proliferação das células B, e é necessária para a adesão celular, transporte e quimiotaxia. O Acalabrutinibe e o seu metabolito ativo, ACP-5862, formam uma ligação covalente com um resíduo de cisteína no sitio ativo da BTK, levando à inativação irreversível de BTK (IC50 ≤ 5 nM), com interações mínimas fora do alvo. Em uma triagem de 380 quinases de tipo selvagem de mamíferos, as únicas interações adicionais de quinases em concentrações clinicamente relevantes de Acalabrutinibe e ACP-5862 foram com BMX e ERBB4, com potência de 3 a 4 vezes menor do que com a BTK.

Em estudos não clínicos, Acalabrutinibe inibiu a ativação mediada por BTK das proteínas CD86 e CD69 de desregulação, inibiu a proliferação e sobrevivência de células B malignas e teve atividade mínima em outras células imunes (células T e células NK).

Efeitos Farmacodinâmicos

Em pacientes com neoplasias das células B submetidos a doses de 100 mg de Acalabrutinibe duas vezes ao dia, manteve-se a ocupação média de BTK no estado de equilíbrio de ≥ 95% no sangue periférico por mais de 12 horas, resultando em inativação de BTK ao longo do intervalo de dosagem recomendado.

Eletrofisiologia Cardíaca

Em um estudo QT dedicado, com dose 4 vezes maior que a dose máxima recomendada, concluiu-se que Acalabrutinibe não prolonga o intervalo QT/QTc a nenhuma extensão clinicamente relevante (ou seja, não superior ou igual a 10 ms).

Propriedades Farmacocinéticas

A farmacocinética de Acalabrutinibe foi estudada em indivíduos saudáveis e em pacientes com neoplasia das células B. O Acalabrutinibe exibe uma farmacocinética quase linear em um intervalo de dose de 75 a 250 mg e apresenta proporcionalidade à dose. Na dose recomendada de 100 mg duas vezes ao dia, a área sob a curva (ASC) de concentração do medicamento no plasma diária foi de 1111 ng•h/mL e a concentração plasmática máxima (Cmáx) de Acalabrutinibe foi de 323 ng/mL.

Absorção

O tempo médio para o pico das concentrações plasmáticas de Acalabrutinibe (Tmáx) foi de 0,75 horas. A biodisponibilidade absoluta de Acalabrutinibe foi de 25%.

Distribuição

A ligação reversível de Acalabrutinibe à proteína plasmática humana foi de 97,5% A proporção média in vitro de sangue-plasma foi de 0,7. O volume médio de distribuição (Vss) no estado de equilíbrio foi aproximadamente 34 L.

Biotransformação/Metabolismo

In vitro, o Acalabrutinibe é predominantemente metabolizado pela enzima CYP3A e, em menor grau, pela conjugação de glutationa e pela hidrólise de amida. O ACP-5862 foi identificado como o principal metabólito no plasma com exposição geométrica média (ASC) de aproximadamente 2 a 3 vezes maior que a exposição ao Acalabrutinibe. Em relação à inibição da BTK, o ACP-5862 é aproximadamente 50% menos potente que o Acalabrutinibe.

In vitro, o Acalabrutinibe é um inibidor fraco de CYP3A4/5, CYP2C8 e CYP2C9, mas não inibe CYP1A2, CYP2B6, CYP2C19 e CYP2D6.

O metabólito ativo (ACP-5862) é um inibidor fraco de CYP2C8, CYP2C9 e CYP2C19, mas não inibe in vitro CYP1A2, CYP2B6, CYP2D6 ou CYP3A4/5. O Acalabrutinibe é um indutor fraco de CYP1A2, CYP2B6 e CYP3A4; o metabólito ativo (ACP-5862) induz fracamente o CYP3A4.

Interações com proteínas de transporte

O Acalabrutinibe in vitro não é um substrato de transportadores de absorção renal OAT1, OAT3 e OCT2, ou transportadores hepáticos. O ATP1B1 e OATP1B3. O Acalabrutinibe não inibe OAT1, OAT3, OCT2, OATP1B1 e OATP1B3 em concentrações clinicamente relevantes.

Efeitos de Acalabrutinibe em P-gp e BCRP

In vitro, o Acalabrutinibe é um substrato da glicoproteína P (P-gp) e da proteína de resistência ao câncer de mama BCRP, mas não inibe P-gp. O Acalabrutinibe pode inibir os substratos BCRP intestinais.

Eliminação

Após uma única dose oral de 100 mg de Acalabrutinibe, a meia-vida de eliminação terminal média (t1/2) de Acalabrutinibe foi 0,9 horas (intervalo: 0,6 a 2,8 horas). A t1/2 do seu metabolito ativo, ACP-5862, foi 6,9 horas.

A média da depuração oral aparente (CL/F) de Acalabrutinibe foi de 159 L/h, com farmacocinética similar entre pacientes e indivíduos saudáveis, baseado na análise da farmacocinética populacional.

Após a administração de uma dose única de 100 mg de [14C]-Acalabrutinibe radiomarcado em indivíduos saudáveis, 84% da dose foi recuperada nas fezes e 12% da dose foi recuperada na urina, com menos de 1% da dose excretada como Acalabrutinibe inalterado.

Populações especiais

Com base na análise farmacocinética populacional, idade, sexo, etnia (caucasiana, afro-americana), e peso corporal não tiveram efeitos clinicamente significativos na farmacocinética de Acalabrutinibe.

Insuficiência renal

Acalabrutinibe sofre uma eliminação renal mínima. Não foi realizado estudo farmacocinético em pacientes com insuficiência renal. Com base na análise farmacocinética populacional, nenhuma diferença farmacocinética clinicamente relevante foi observada em 282 pacientes com insuficiência renal leve (TFGe entre 60 e 89 mL/min/1,73m² estimado por MDRD e 86 pacientes com insuficiência renal moderada (TFGe entre 30 e 59 mL/min/1,73m²) em comparação a 226 pacientes com função renal normal (TFGe maior ou igual a 90 mL/min/1,73m²). A farmacocinética do Acalabrutinibe é desconhecida em pacientes com insuficiência renal grave (TFGe inferior a 29 mL/min/1,73m²) ou insuficiência renal que requer diálise. Pacientes com níveis de creatinina superiores a 2,5 vezes o limite superior normal institucional não foram incluídos nos ensaios clínicos.

Insuficiência hepática

O Acalabrutinibe é metabolizado no fígado. Em um estudo de insuficiência hepática, em comparação com indivíduos com função hepática normal (n = 6), a exposição ao Acalabrutinibe (ASC) foi aumentada em 1,9
vezes e 1,5 vezes em indivíduos com insuficiência hepática leve (n = 6) (Child-Pugh A) e moderada (n = 6)(Child-Pugh B), respectivamente. Com base em uma análise farmacocinética populacional, não foi observada qualquer diferença clinicamente relevante nas exposições de Acalabrutinibe entre indivíduos com insuficiênciahepática leve (n = 41) ou moderada (n = 3) (bilirrubina total entre 1,5 a 3 vezes o LSN e qualquer AST) quando comparados a indivíduos com função hepática normal (n = 527) (bilirrubina total e AST dentro do LSN). A farmacocinética do Acalabrutinibe não foi avaliada em pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh C ou bilirrubina total entre 3 a 10 vezes ULN e qualquer AST).

Dados de segurança pré-clínica

Carcinogenicidade

Estudos de carcinogenicidade não foram realizados com Acalabrutinibe.

Genotoxicidade / Mutagenicidade

O Acalabrutinibe não foi mutagênico no ensaio de mutação reversa bacteriana, no ensaio in vitro de aberração cromossômica, ou em um ensaio in vivo de micronúcleo de medula óssea de rato.

Toxicidade de dose repetida

A administração oral diária de Acalabrutinibe por até 6 meses em ratos, e por até 9 meses em cães, foi tolerada em níveis de exposição que excedem as exposições terapêuticas humanas na dose recomendada (4 vezes em ratos, 14 vezes em cães, com base na ASC).

Em ratos, observaram-se efeitos renais incluindo degeneração tubular em exposições 7 vezes superiores ou mais à dose humana recomendada. Os efeitos renais foram reversíveis com recuperação completa em ratos expostos a níveis 7 vezes a dose humana recomendada, e com recuperação parcial em ratos com exposições maiores (12 vezes ou mais).

Em ratos, foram observados achados hepáticos reversíveis em resposta à dose, incluindo necrose hepatocitária individual, após exposição de 7 vezes superior ou mais à dose humana recomendada. Em ratos, foram observadas toxicidades cardíacas (hemorragia miocárdica, inflamação, necrose) em exposições equivalentes a 12 vezes ou mais a dose humana recomendada, e foram associadas à morte prematura. A reversão dos problemas cardíacos não pôde ser avaliada, já que esses problemas apenas foram observados em doses acima da dose máxima tolerada. Em exposições que representam 7 vezes a dose humana recomendada, não foram observadas toxicidades cardíacas.

Toxicologia Reprodutiva

Não foram observados efeitos sobre a fertilidade em ratos machos ou fêmeas nas exposições 18 ou 16 vezes maiores que a exposição da ASC humana na dose recomendada, respectivamente.

Em um estudo combinado sobre fertilidade e desenvolvimento embriofetal em ratas fêmeas, Acalabrutinibe foi administrado oralmente em doses de até 200 mg/kg/dia, com início 14 dias antes do acasalamento até o dia 17 de gestação. Não foram observados efeitos no desenvolvimento embriofetal e na sobrevivência do feto. A ASC das ratas prenhas que administraram a dose de 200 mg/kg/dia foi aproximadamente 16 vezes maior que a ASC em pacientes que administraram a dose recomendada de 100 mg duas vezes por dia. Foi confirmada a presença do Acalabrutinibe e seu metabólito ativo no plasma fetal de ratos.

Em um estudo embriofetal em coelhas prenhas, Acalabrutinibe foi administrado por via oral em doses de até 200 mg/kg/dia durante o período da organogênese (dias gestacionais 6 a 8). Acalabrutinibe não produziu toxicidade materna nem evidência de teratogenicidade ou comprometimento no desenvolvimento, crescimento ou sobrevivência fetal em doses de 50 mg/kg/dia (aproximadamente equivalente à exposição da ASC humana na dose recomendada). Foram observadas diminuição do peso corporal fetal e atraso na ossificação em níveis de exposição que produziram toxicidade materna (doses ≥ 100 mg/kg/dia), que foram aproximadamente 4 vezes superiores aos níveis de exposição humana na dose recomendada.

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento Calquence.