Bula do Tecnomax

Tecnomax é indicado na terapêutica antineoplásica para o tratamento de carcinoma mamário, câncer de ovário, linfoma não Hodgkin, Doença de Hodgkin, câncer pulmonar de pequenas células, sarcomas de partes moles, câncer de esôfago, de estômago, de pâncreas, câncer hepatocelular e câncer epidermóide em otorrinolaringologia.

Tecnomax é contra-indicado a pacientes que apresentam hipersensibilidade à epirrubicina ou a qualquer outro componente da fórmula, outras antraciclinas ou antracenedionas, como cloridrato de doxorrubicina, cloridrato de daunorrubicina, mitoxantrona ou mitomicina C.

Tecnomax também é contra-indicado nas seguintes situações:

Mielossupressão persistente ou estomatite grave induzida por tratamentos citotóxicos anteriores; presença de infecções generalizadas; insuficiência hepática grave; insuficiência renal grave; histórico atual ou anterior de arritmias graves ou insuficiência miocárdica; infarto do miocárdio anterior; tratamento prévio com doses cumulativas máximas de epirrubicina e/ou outras antraciclinas e antracenedionas; gravidez e lactação.

A epirrubicina é um fármaco citotóxico normalmente administrado por via intravenosa. Não é ativa quando administrada por via oral e não deve ser injetada por via intramuscular ou intratecal.

Administração

Considerando que o extravasamento perivenoso do medicamento é seguido por efeitos tóxicos locais sérios, a injeção deve ser lenta no equipo de infusão IV de cloreto de sódio a 0,9% ou solução de glicose ou dextrose a 5%, com duração da infusão variando de 3-5 minutos (período curto) até 30 minutos.

Deixar correr a solução de infusão na veia após a administração do medicamento. A dose total de cada ciclo pode ser dividida em dois dias.

Reconstituição e estabilidade

Para a reconstituição do conteúdo do frasco-ampola deve-se utilizar 5 mL (Tecnomax 10 mg) ou 25 mL (Tecnomax 50 mg) de água para injetável ou de solução fisiológica (cloreto de sódio 0,9%).

Após adicionar o diluente ao frasco-ampola, agitar até dissolução completa.

A solução reconstituída é quimicamente estável por 24 horas quando armazenada à temperatura ambiente (15º - 30ºC) ou armazenada sob refrigeração (2º - 8°C). Manter o produto, antes e após a reconstituição, protegido da luz. Descartar devidamente qualquer solução não utilizada após a reconstituição.

Obs.: Este produto não deve ser reconstituído com água bacteriostática para injetável.

Medidas de proteção

As seguintes recomendações de proteção devem ser seguidas devido à natureza tóxica desta substância:

• O pessoal deve ser treinado quanto às boas técnicas para reconstituição e manipulação;
• As profissionais grávidas não devem trabalhar com este medicamento;
• O pessoal que manipula Tecnomax deve utilizar vestuário de proteção: óculos, avental, luvas e máscaras descartáveis;
• Uma área designada deve ser definida para reconstituição (preferivelmente sob sistema de fluxo laminar). A superfície de trabalho deve ser protegida por papel absorvente descartável, com base de plástico;
• Todos os itens utilizados para reconstituição, administração ou limpeza, incluindo as luvas, devem ser colocados em sacos de lixo descartáveis, de alto risco, para incineração em temperatura elevada. O vazamento deve ser tratado com solução de hipoclorito de sódio diluída (solução a 1%), de preferência por imersão, e depois com água;
• Todos os materiais de limpeza devem ser descartados conforme indicado anteriormente;
• O contato acidental com a pele deve ser tratado imediatamente com lavagem abundante com água, ou água e sabão, ou solução de bicarbonato de sódio, mas não se deve esfregar a pele com escova. Neste caso, deve-se procurar avaliação médica;
• Em caso de contato com o(s) olho(s), segure e mantenha levantada a pálpebra do(s) olho(s) afetado(s) e lave com jato de água em quantidade abundante por, pelo menos, 15 minutos. Procure então, avaliação médica;
• Sempre lave as mãos após a remoção das luvas.

Posologia

A epirrubicina é um fármaco citotóxico normalmente administrado por via intravenosa. Não é ativa quando administrada por via oral e não deve ser injetada por via intramuscular ou intratecal.

Administração intravenosa (IV)

Normalmente, a dose é calculada com base na área de superfície corpórea (mg/m²). A dose total de Tecnomax por ciclo a ser administrada pode variar de acordo com o uso, dentro de um esquema de tratamento específico (por exemplo, administrada como agente único ou em combinação com outros fármacos citotóxicos) e de acordo com a indicação terapêutica (por exemplo, no tratamento de câncer de pulmão, a epirrubicina também é utilizada em doses mais altas que as convencionais).

Embora nenhuma recomendação específica de dosagem possa ser feita baseada nos dados limitados disponíveis de pacientes com insuficiência renal, doses iniciais mais baixas devem ser consideradas em pacientes com insuficiência renal grave (creatinina sérica > 5 mg/dL).

Como a principal via de eliminação da epirrubicina é o sistema hepatobiliar, a dose deve ser reduzida em pacientes com função hepática comprometida para evitar aumento da toxicidade global.

Normalmente, as diretrizes utilizadas para redução da dose na função hepática comprometida, são baseadas nos níveis de bilirrubina e TGO conforme segue:

	Redução da dose
Bilirrubina entre 1,2-3,0 mg/dL ou TGO 2 - 4 vezes o limite superior da normalidade:	50%
Bilirrubina > 3 mg/dL ou TGO > 4 vezes o limite superior da normalidade:	75%

O extravasamento de Tecnomax durante a injeção pode originar lesões teciduais graves, até mesmo necrose. A injeção em vasos pequenos ou injeções repetidas na mesma veia podem causar esclerose venosa.

Considerando que o extravasamento perivenoso do medicamento é seguido por efeitos tóxicos locais sérios, recomenda-se injetar o medicamento preferencialmente em equipo de fluxo livre de infusão IV de cloreto de sódio a 0,9% ou solução de glicose ou dextrose a 5%, com a duração da infusão variando de 3-5 minutos (período curto) até 30 minutos. Deixar correr a solução de infusão na veia após a administração do medicamento.

Agente isolado

A dose mais comumente utilizada tem sido 75-90 mg/m².

A dose deve ser repetida com intervalo de 21 dias; a dose total de cada ciclo pode ser dividida em dois dias sucessivos. O esquema de dosagem deve, de qualquer maneira, levar em conta o quadro hematológico do paciente. Em particular, é recomendada uma dose mais baixa para pacientes cuja função medular tenha sido diminuída por quimioterapia ou radioterapia anteriores e na idade avançada. 

Associação quimioterápica

Quando o Tecnomax é utilizado associado a outros agentes antitumorais, a dose deve ser reduzida.

Um estudo comparativo no carcinoma avançado da mama realizado com terapia combinada,mostrou que a associação FEC (5-FU, epirrubicina, ciclofosfamida) é tão eficaz quanto FAC (5-FU, doxorrubicina, ciclofosfamida), quando os componentes epirrubicina e doxorrubicina são administrados na dose de 50 mg/m².

Câncer de mama

Doses de 135 mg/m² como agente único e de 120 mg/m² em combinação, a intervalos de 3-4 semanas, no tratamento de câncer de mama em fase inicial com linfonodos positivos.

Atenção: este medicamento é um similar que passou por testes e estudos que comprovam a sua eficácia, qualidade e segurança, conforme legislação vigente.

Tecnomax deve ser administrado apenas sob supervisão de médicos especialistas com experiência em terapia citotóxica.

Em particular, o tratamento com altas doses do fármaco necessita de atenção especial para possíveis complicações clínicas devido à mielossupressão profunda. No entanto, altas doses de epirrubicina foram administradas a um grande número de pacientes não-tratados (tanto para doença avançada ou para tratamento adjuvante) e causaram eventos adversos iguais aos observados nas doses convencionais, exceto para o grau (gravidade) de neutropenia reversível (< 500 neutrófilos/μL) que ocorreu na maioria dos pacientes. Apenas alguns destes pacientes necessitaram de hospitalização por complicações infecciosas graves.

Antes de iniciar o tratamento com a epirrubicina os pacientes devem recuperar-se de toxicidades agudas (como estomatite, neutropenia, trombocitopenia e infecções generalizadas) de um tratamento citotóxico anterior. O tratamento inicial com a epirrubicina também deve ser precedido por uma monitorização cuidadosa no período basal de vários parâmetros laboratoriais, tais como hemograma, níveis plasmáticos de bilirrubina sérica, enzimas hepáticas, e creatinina, bem como da função cardíaca através da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE).

Durante cada ciclo do tratamento, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorizados para possíveis complicações clínicas devido a mielossupressão. Pode ser necessária medicação de suporte para o tratamento de neutropenia severa e complicações infecciosas severas. A monitorização da cardiotoxicidade potencial é também importante, especialmente com exposição cumulativa maior de epirrubicina.

Função Cardíaca

Devido ao risco conhecido de desenvolvimento de cardiomiopatia induzida por antraciclina, que é dosedependente, a dose cumulativa de 900-1000 mg/m² só deve ser excedida com extrema cautela, tanto com doses convencionais como com doses altas por ciclo. Acima deste nível de dose, o risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) aumenta muito. Portanto, a função cardíaca deve ser avaliada antes do tratamento e deve ser cuidadosamente monitorizada durante a terapia para minimizar o risco de ocorrência de ICC. Recomenda-se que seja realizado um ECG antes e após cada ciclo de tratamento.

Alterações no traçado do ECG, como achatamento ou inversão da onda P, depressão do segmento ST ou início de arritmias, são geralmente indicações de toxicidade aguda, porém transitórias (reversíveis) e não precisam, necessariamente, ser consideradas indicações para a interrupção do tratamento. No entanto, a redução persistente da voltagem QRS e o prolongamento, além dos limites normais do intervalo sistólico, são freqüentemente associados com cardiomiopatia induzida por antraciclinas.

A toxicidade cardíaca tardia resulta de uma característica da cardiomiopatia que é manifestada por redução na FEVE e/ou sinais e sintomas de ICC como taquicardia, dispnéia, edema pulmonar, hepatomegalia, ascite, efusão pleural e ritmo de galope. O risco de comprometimento cardíaco sério pode ser diminuído através de monitorização regular da FEVE durante o curso de tratamento com pronta descontinuação da epirrubicina ao primeiro sinal de função comprometida.

O método de escolha para as avaliações periódicas da função cardíaca é a avaliação da FEVE medida através de angiografia com radionucleotídeo (MUGA) ou ecocardiograma (ECO). Quando uma avaliação pré-tratamento (fase basal) da FEVE estiver disponível, este parâmetro pode ser utilizado como indicador da função cardíaca durante o tratamento com epirrubicina. Como regra geral, em pacientes com valor de FEVE basal normal (50%), redução absoluta de 10% ou declínio abaixo do nível limite de 50%, são indicativos de comprometimento da função cardíaca e a continuação do tratamento com a epirrubicina em tais circunstâncias, deve ser cuidadosamente avaliada.

O risco potencial de cardiotoxicidade pode ser aumentado em pacientes que receberam radioterapia anterior ou concomitante à área pericárdica mediastinal, em pacientes tratados anteriormente com outras antraciclinas e/ou antracenedionas ou pacientes com histórico de doença cardíaca. No estabelecimento das doses cumulativas máximas de epirrubicina deve ser considerada toda a terapia concomitante com agentes potencialmente cardiotóxicos.

O diagnóstico clínico precoce da insuficiência cardíaca provocada pelo medicamento, parece ser essencial para um tratamento bem sucedido com digitálicos, diuréticos, vasodilatadores periféricos, dieta com baixo teor de sal e repouso.

Toxicidade Hematológica

A exemplo do que ocorre com outros agentes citotóxicos, a epirrubicina pode produzir mielossupressão.

O perfil hematológico deve ser avaliado antes e durante cada ciclo do tratamento, incluindo contagem diferencial dos glóbulos brancos. Leucopenia reversível, dose-dependente e/ou granulocitopenia (neutropenia) são as manifestações predominantes da toxicidade hematológica da epirrubicina, constituindo a toxicidade aguda limitante da dose mais comum desse fármaco.

A leucopenia e a neutropenia são, geralmente, mais graves com esquemas de altas doses, atingindo os valores mais baixos (nadir), na maioria dos casos, entre o 10º e o 14º dia após a administração do fármaco. Estes efeitos são, usualmente, transitórios, com a normalização da contagem de glóbulos brancos/neutrófilos, na maioria dos casos, até o 21º dia. Trombocitopenia e anemia podem, também, ocorrer. A leucopenia deve ser cuidadosamente monitorizada, pois pode ocorrer mielossupressão profunda ocasionando febre, infecção, sepse, choque séptico, hemorragia, hipóxia tecidual ou morte. Nesses casos, medidas de suporte devem ser tomadas como: antibióticos intravenosos, fatores estimulantes de colônia, transfusões, etc.

Leucemia secundária:

A ocorrência de leucemia mielóide aguda secundária, com ou sem fase préleucêmica, foi relatada em pacientes tratados com antraciclinas. A leucemia secundária é mais comum quando tais fármacos são administrados em combinação com agentes antineoplásicos lesivos ao DNA, quando os pacientes são pré-tratados intensivamente com fármacos citotóxicos ou quando as
doses de antraciclinas são aumentadas. O período de latência costuma ser de 1 a 3 anos.

Carcinogênese, Mutagênese e Distúrbio da Fertilidade

A epirrubicina é mutagênica, clastogênica e carcinogênica em animais e, poderia induzir dano cromossômico em espermatozóides humanos.

Homens submetidos a tratamento com epirrubicina devem utilizar medidas contraceptivas efetivas, pois a epirrubicina pode induzir alterações na espermatogênese. A administração de
epirrubicina pode causar amenorréia ou menopausa prematura em mulheres.

Gastrintestinal

A epirrubicina é emetogênica. A mucosite/estomatite geralmente aparece no início do tratamento com o fármaco e, se grave, pode progredir em poucos dias para úlceras de mucosa. A maioria dos pacientes se recupera desse evento adverso até a terceira semana de terapia.

Função Hepática

A epirrubicina é extensivamente metabolizada pelo fígado e sua principal via de eliminação é o sistema hepatobiliar. Os níveis de bilirrubina, TGO, TGP e fosfatase alcalina devem ser avaliados antes e durante o tratamento com epirrubicina. Pacientes com bilirrubina ou enzimas hepáticas elevadas podem apresentar clearance mais lento do fármaco, ocasionando um aumento de toxicidade geral.

Doses reduzidas são recomendadas em pacientes com função hepática comprometida, conforme recomendamos na tabela abaixo:

	Redução da dose
Bilirrubina entre 1,2-3,0 mg/dL ou TGO 2 - 4 vezes o limite superior da normalidade:	50%
Bilirrubina > 3 mg/dL ou TGO > 4 vezes o limite superior da normalidade:	75%

Pacientes com insuficiência hepática grave não devem receber epirrubicina.

Função Renal

A creatinina sérica deve ser avaliada antes e durante a terapia. O ajuste da dose é necessário em pacientes com creatinina sérica > 5 mg/dL.

Efeitos no Local de Infusão

Fleboesclerose pode resultar da infusão do fármaco em vaso de pequeno calibre ou de infusões repetidas na mesma veia. Seguir os procedimentos de administração recomendados pode minimizar o risco de flebite/tromboflebite no local de infusão.

Extravasamento

O extravasamento de epirrubicina durante a administração IV pode dar origem a lesões teciduais graves (vesiculação, celulite grave) e necrose. Pode ocorrer esclerose venosa por administração em vaso pequeno ou por aplicações repetidas na mesma veia. Para minimizar o risco de extravasamento do medicamento e ter certeza que a veia seja adequadamente lavada após a administração do fármaco, é aconselhável administrar o fármaco através de equipo com infusão de cloreto de sódio a 0,9% em fluxo livre após verificar se a agulha esteja adequadamente inserida na veia. Caso ocorram sinais ou sintomas de extravasamento durante a administração intravenosa de epirrubicina, interromper imediatamente a infusão do fármaco e reiniciar em outra veia. 

Outros

Assim como ocorre com outros agentes citotóxicos, tromboflebite e fenômenos tromboembólicos, incluindo embolia pulmonar (fatal em alguns casos), foram coincidentemente relatados com o uso de epirrubicina.

A epirrubicina pode induzir à hiperuricemia devido ao extenso catabolismo das purinas que acompanha a rápida lise de células neoplásicas induzida pelo fármaco (síndrome de lise tumoral).

Níveis séricos de ácido úrico, potássio, cálcio, fosfato e creatinina devem ser avaliados após o tratamento inicial de forma que este fenômeno possa ser reconhecido e controlado adequadamente. Hidratação, alcalinização urinária e profilaxia com alopurinol para prevenir a hiperuricemia podem minimizar as complicações potenciais da síndrome de lise tumoral.

A epirrubicina pode potencializar a toxicidade de outras terapias antineoplásicas. Isto deve ser levado em conta particularmente ao se utilizar o fármaco em altas doses.

A disponibilidade de cuidados e instalações de suporte deve ser considerada antes de iniciar esquemas intensivos com altas doses.

A epirrubicina pode conferir uma coloração avermelhada à urina por um ou dois dias após a administração. Os pacientes devem ser alertados de que isto pode ocorrer durante o tratamento.

Informações ao paciente

Uso restrito a hospitais.

Este produto é de uso restrito a hospitais ou ambulatórios especializados, com emprego específico em várias neoplasias, e deve ser manipulado apenas por pessoal treinado. As informações ao paciente serão fornecidas pelo médico assistente, conforme necessário.

O contato acidental com a pele deve ser tratado imediatamente com lavagem abundante com água, água e sabão ou solução de bicarbonato de sódio. Em caso de contato com o(s) olho(s), segure e mantenha levantada a pálpebra do(s) olho(s) afetado(s) e lave com jato de água em quantidade abundante por pelo menos 15 minutos. Procure então, avaliação médica.

Efeitos Hematológicos

As manifestações predominantes da toxicidade de epirrubicina são a leucopenia reversível e, muito menos freqüentemente, a trombocitopenia reversível, representando a toxicidade aguda dose-limitante do fármaco. Os neutrófilos são os leucócitos afetados pelo tratamento com epirrubicina de modo mais significativo.

Como a leucopenia é dose-dependente, normalmente é mais grave após a administração de regimes de altas doses e, nestas condições, podem ser necessárias medidas de suporte apropriadas. A ocorrência de neutropenia febril durante um ciclo de terapia deve ser considerada como um evento adverso sério que pode ser possivelmente seguido por septicemia e óbito. Na ocorrência de neutropenia febril, devem ser administrados antibióticos por via intravenosa.

A ocorrência de leucemia mielóide aguda secundária, com ou sem uma fase pré-leucêmica, tem sido relatada raramente em pacientes tratados com epirrubicina em combinação com agentes antineoplásicos com ação no DNA, ou pré-tratados intensamente com estes medicamentos. Essas leucemias podem apresentar um curto período de latência.

Efeitos Cardíacos

Dois tipos de cardiotoxicidade podem ocorrer em pacientes que estejam recebendo epirrubicina: um tipo agudo e na maioria das vezes transitório, que é principalmente observado na forma de arritmias e/ou anormalidades no ECG, e um tipo crônico, dose-cumulativo dependente, representado por uma cardiomiopatia que pode resultar em ICC. Vários estudos avaliaram que o risco de desenvolvimento de ICC, na ausência de outros fatores de risco cardíaco, aumenta acentuadamente após ter atingido uma dose cumulativa de epirrubicina de 900-1000 mg/m².

O dano cardíaco grave pode ser prevenido pelo acompanhamento freqüente da função cardíaca (principalmente por monitorização da FEVE) durante o curso da terapia com epirrubicina. No entanto, a miocardiopatia induzida por epirrubicina pode aparecer até mesmo várias semanas ou meses após a descontinuação do tratamento. Também foi descrita efusão pericárdica.

Efeitos Gastrintestinais

A mucosite pode aparecer de horas a dias após o início do tratamento. Normalmente, a mucosite apresentase na forma de estomatite com áreas de erosões dolorosas que ocorrem principalmente ao longo da língua e na mucosa sublingual. Erosões bucais, quando graves, podem evoluir em poucos dias para uma ulceração intensa. No entanto, a maioria dos pacientes se recupera deste evento adverso pela terceira semana de administração do medicamento.

A hiperpigmentação da mucosa oral também pode ocorrer. Outros distúrbios gastrintestinais como náusea e vômitos e, com menor freqüência, diarréia e dor abdominal, também podem ocorrer como conseqüência do tratamento com epirrubicina.

Efeitos Dermatológicos

A alopecia aparece em 60-90% dos casos tratados com epirrubicina e é normalmente reversível, com o crescimento de todo o cabelo geralmente ocorrendo dois a três meses após o término da terapia.

Outros eventos adversos dermatológicos incluem rubor, urticária (generalizada ou ao longo da veia utilizada para administração do medicamento) e hiperpigmentação da pele (no leito ungueal, ao longo da veia de infusão ou generalizada). A fotossensibilidade ou a hipersensibilidade à irradiação (radiation recall reaction) também pode ocorrer.

Efeitos no Local de Infusão

No caso de extravasamento perivenoso do medicamento, dor local, celulite grave e necrose tecidual poderão ocorrer. Flebite local, tromboflebite e/ou fleboesclerose também podem ocorrer. O risco de flebite/tromboflebite pode ser minimizado seguindo o procedimento de administração recomendado.

Outros Eventos Adversos

Febre e calafrios foram relatados raramente. Pode ocorrer anafilaxia. O tratamento com epirrubicina pode ser acompanhado de amenorréia/azoospermia. A epirrubicina também pode induzir hiperuricemia como resultado da lise rápida de células neoplásicas.

Uso durante a Gravidez

Não há informações conclusivas se a epirrubicina possa ocasionar infertilidade em humanos ou teratogênese. No entanto, dados experimentais em animais sugerem que a epirrubicina pode causar dano fetal quando administrada a mulheres grávidas. Se a epirrubicina for utilizada durante a gravidez ou se a paciente engravidar enquanto estiver utilizando esse fármaco, ela deve ser comunicada quanto aos danos potenciais para o feto. Não há estudos em mulheres grávidas, portanto a epirrubicina deve ser utilizada durante a gravidez apenas se os benefícios justificarem os riscos potenciais para o feto.

Os homens submetidos a tratamento com epirrubicina devem também ser advertidos quanto aos possíveis efeitos adversos sobre a fertilidade.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Uso durante a Lactação

Não se sabe se a epirrubicina é excretada no leite humano. Uma vez que muitos fármacos, incluindo outras antraciclinas, são excretados no leite humano e devido à possibilidade de reações adversas sérias em lactentes pela epirrubicina, as mães devem interromper o aleitamento antes de receber esse fármaco.

Cada frasco-ampola de 5 mL contém:

Cloridrato de epirrubicina	10 mg
Lactose monoidratada	50 mg

Cada frasco-ampola de 25 mL contém:

Cloridrato de epirrubicina	50 mg
Lactose monoidratada	250 mg

Superdose aguda com epirrubicina resultará em mielossupressão grave (principalmente leucopenia e trombocitopenia), efeitos tóxicos gastrintestinais (principalmente mucosite) e complicações cardíacas agudas. 

Doses únicas muito altas de epirrubicina podem causar degeneração miocárdica aguda dentro de 24 horas e mielossupressão grave dentro de 10 a 14 dias. O tratamento deve ter como objetivo a proteção do paciente durante este período e deve utilizar medidas tais como transfusões sangüíneas e isolamento reverso.

Insuficiência cardíaca tardia foi observada com antraciclinas até 6 meses após a superdose.

Os pacientes devem ser observados cuidadosamente e, caso surjam sinais de insuficiência cardíaca, devem ser tratados com os esquemas convencionais.

A epirrubicina é utilizada, principalmente, em combinação com outros fármacos citotóxicos. Toxicidade aditiva pode ocorrer especialmente em relação a efeitos medulares/hematológicos e gastrintestinais. O uso de epirrubicina em combinação quimioterápica com outros fármacos potencialmente cardiotóxicos, assim como o uso concomitante de outros compostos cardioativos (por ex., bloqueadores do canal de cálcio), requer a monitoração da função cardíaca durante o tratamento.

A epirrubicina é amplamente metabolizada pelo fígado. Qualquer medicamento concomitante que possa afetar a função hepática também pode afetar o metabolismo ou a farmacocinética da epirrubicina e, como resultado, a eficácia e/ou a toxicidade.

A cimetidina aumentou a área sob a curva (AUC) da epirrubicina em 50% e seu uso deve ser interrompido durante o tratamento com epirrubicina.

Quando administrado antes da epirrubicina, o paclitaxel pode causar aumento das concentrações plasmáticas da epirrubicina inalterada e de seus metabólitos, sendo que seus metabólitos não são tóxicos nem ativos.

A administração concomitante do paclitaxel ou do docetaxel não alterou a farmacocinética da epirrubicina quando esta foi administrada antes do taxano.

Resultados de Eficácia

Câncer de Bexiga

Estudos de Fase II de agente único por via intravenosa incluíram o de Fossa et al que observou 5 (15%) respostas em 33 pacientes avaliáveis tratados com 90 mg/m² e o de Gad-El-Mawla et al que tratou 31 pacientes com 120 mg/m² como terapia neoadjuvante em tumores ressecáveis posteriormente tratados com cirurgia.

Estudos de quimioterapia em combinação por via intravenosa foram relatados por Robert et al que observaram 9 (64%) respostas em 14 pacientes tratados com 50 mg/m² de epirrubicina, 70 mg/m² de cisplatina, 40 mg/m²/dia (Dias 8 e 15) de metotrexato com ácido folínico também administrado em doses de 15 mg a cada 6 h x 4 doses a partir de 24 horas após o metotrexato.

Um estudo relatado por Rassweiler et al demonstrou uma taxa de resposta de 72% em 58 pacientes avaliáveis. As respostas incluíram 52% de CR e a duração média das respostas ultrapassou 18 meses.

Um estudo multicêntrico de Fase II de epirrubicina foi realizado por Jones et al em pacientes com câncer de células transicionais da bexiga recorrente ou metastático, mensurável ou avaliável. Foi observada uma taxa de resposta objetiva de 28% (uma remissão completa e nove parciais) em um grupo avaliável de 36 pacientes (intervalo de confiança de 15%- 45%). Dessa forma, a epirrubicina demonstrou ser um agente ativo no carcinoma de células transicionais da bexiga, com um papel como agente único para tratamento paliativo. Também pode ser útil em regimes de combinação para tratamento mais agressivo.

Um estudo de Fase II foi realizado por Tsavaris et al com a aplicação de um regime que incorpora metotrexato, paclitaxel, epirrubicina e carboplatina (M-TEC) no câncer de bexiga avançado, essencialmente como um regime semelhante a M-VAC, pela substituição de cisplatina por carboplatina, doxorrubicina por epirrubicina e vimblastina por paclitaxel como tratamento de primeira linha para carcinoma de células transicionais (TCC) e apresentou os resultados sobre eficácia e toxicidade do regime.

Todos os pacientes foram avaliáveis quanto à resposta, com 24/40 respondedores [taxa de resposta (RR) de 60%]; 10/40 (25%) com resposta completa (CR), 14/40 (35%) com resposta parcial (PR). Melhora sintomática foi observada em 50% dos pacientes. A duração mediana da resposta foi de 22 (14-32) semanas, o tempo até a progressão (TTP) mediana foi de 33 (12-44) semanas, e a sobrevida mediana foi de 56 (20-84) semanas. A combinação M-TEC teve uma taxa de resposta satisfatória com toxicidade aceitável no câncer urotelial avançado.

A instilação em dose única ou em regime de múltiplas doses de epirrubicina na bexiga após a ressecção de tumores superficiais resultou em taxas de recorrência semelhantes e tempo semelhante à recorrência. Todos os pacientes haviam se submetido a uma ressecção completa de tumor da bexiga e foram randomizados para 3 grupos diferentes: Grupo A (n = 55) recebeu uma dose única de epirrubicina 50mg diluído em 50ml de solução salina instilada imediatamente após a ressecção; Grupo B (n = 59) recebeu a mesma dose de epirrubicina a partir de 1 a 2 semanas após a ressecção e recebeu instilação semanal durante 8 semanas, seguida de 10 doses mensais. Grupo C não recebeu nenhum tratamento (n = 54).

As taxas de recorrência foram 24%, 25%, e 52%, nos grupos A, B e C respectivamente. As taxas de progressão foram de 5,5%, 3,4% e 9,3%, nos grupos A, B e C respectivamente. Com o acompanhamento de 16 a 49 meses, esse estudo mostrou eficácia semelhante para o tratamento com a instilação em dose única versus a instilação de múltiplas doses de epirrubicina.

A administração intravesical de epirrubicina 50mg por semana durante 8 semanas ou de 50 a 80 mg por dia durante 3 dias consecutivos foi eficaz para o tratamento do câncer superficial de bexiga, produzindo taxas de resposta de 55% a 60%. No entanto, a toxicidade, especialmente cistite química e bacteriana, foi frequente e a duração da resposta foi curta (5 a 6 meses).

A administração profilática de epirrubicina intravesical (50mg uma vez por semana durante um mês, e em seguida, uma vez por mês) foi eficaz na redução da recorrência de tumores superficiais de bexiga.

Câncer de Mama

Foi investigada se a adição de capecitabina a um regime adjuvante que contém um taxano, uma antraciclina e ciclofosfamida melhora a evolução no câncer de mama inicial.

Mulheres com câncer de mama linfonodo axilar-positivo ou linfonodo-negativo de alto risco foram randomizadas para receber três ciclos de docetaxel e capecitabina (TX) seguido por três ciclos de ciclofosfamida, epirrubicina e capecitabina (CEX; n = 753), ou três ciclos de docetaxel (T) seguido por três ciclos de ciclofosfamida, epirrubicina e fluorouracil (CEF; n = 747).

O objetivo primário era sobrevida livre de recorrência (RFS). Durante um período de acompanhamento mediano de 59 meses, ocorreram 214 eventos de RFS (recorrências locais ou à distância ou mortes; TX/CEX, n = 96; T/CEF, n = 118). A RFS não foi significativamente diferente entre os grupos (razão de risco [HR], 0,79; CI de 95%, 0,60 a 1,04; P = 0,087; RFS em 5 anos, 86,6% para TX/CEX vs. 84,1% para T/CEF).

A adição de capecitabina a um regime que contém docetaxel, epirrubicina e ciclofosfamida não melhorou de forma significativa a RFS em comparação com um regime semelhante sem capecitabina.

Foi constatado que a terapia primária com trastuzumabe concomitante mais paclitaxel-fluorouracil, epirrubicina e ciclofosfamida (FEC) para câncer de mama HER2-positivo na prática cotidiana é altamente eficaz e segura, com resposta patológica completa (pCR) de 61,4%.

A eficácia de radio (RT) e quimioterapia (CT) concomitantes no contexto pré-operatório foi avaliada em um estudo de Fase II para câncer de mama (BC) não metastático e operável, não elegível para cirurgia conservadora da mama (BCS) inicial. De 2001 a 2003 foram incluídas 59 mulheres. A CT consistiu em quatro ciclos de 5-FU, 500 mg/m²/d, infusão contínua (d1– d5), e vinorelbina, 25 mg/m² (d1 e d6).

O tratamento adjuvante consistiu em uma dose de reforço de 16 Gy no leito tumoral após BCS, FEC (quatro ciclos de fluorouracil 500 mg/m², ciclofosfamida 500 mg/m² e epirrubicina 100 mg/m², d1; d21) para pN1-3 e hormonioterapia para BC receptor hormonal positivo.

A taxa de resposta patológica completa na mama foi de 27%. BCS foi realizada em 41 (69%) pacientes. A sobrevida global e a sobrevida livre de doença à distância em 5 anos foram de 88% [CI de 95%, 80– 98] e 83% [CI de 95%, 74–93], respectivamente, enquanto o controle locorregional e o controle local foram de 90% [CI de 95%, 82–97] e 97% [CI de 95%, 92–100].

A eficácia da quimioterapia neoadjuvante com docetaxel (75 mg/m² 1x/3sem) seguido por 5-fluorouracil 500 mg/m², epirrubicina 100 mg/m² e ciclofosfamida 500 mg/m² 1x/3sem foi avaliada em um estudo de Fase II multicêntrico, aberto e de braço único em pacientes com câncer de mama em estágio inicial.

Das 132 pacientes avaliáveis quanto à resposta patológica, 23% (intervalo de confiança de 95%, 16–31%) apresentaram resposta patológica completa e 6% (intervalo de confiança de 95%, 3–12%) tiveram resposta patológica perto de completa (algumas células tumorais remanescentes), resultando em uma taxa de resposta patológica quase completa de 29% (intervalo de confiança de 95%, 21– 37%). A taxa de resposta clínica após o regime inicial com docetaxel foi de 64%. A taxa de resposta clínica global após conclusão da terapia com 5-fluorouracil, epirrubicina e ciclofosfamida foi de 79%.

Foi constatado que oito ciclos de quimioterapia neoadjuvante com docetaxel seguido por 5-fluorouracil, epirrubicina e ciclofosfamida são toleráveis e resultaram em altas taxas de resposta patológica completa e cirurgia conservadora da mama. Um estudo randomizado de Fase III foi realizado para comparar as taxas de resposta patológica completa (pCR) do câncer de mama inicial (EBC) após tratamento neoadjuvante com epirrubicina - docetaxel (ED) ± capecitabina (C), e avaliou a adição de trastuzumabe em tumores HER2-positivo.

Pacientes com câncer de mama invasivo (exceto T4d) foram randomizadas para receber seis ciclos de 3 semanas de ED (ambos 75 mg/m²) ± C (1000 mg/m², duas vezes ao dia, dias 1–14). Pacientes com doença HER2-positivo foram posteriormente randomizadas para receber trastuzumabe (8 mg/kg, em seguida 6 mg/kg a cada 3 semanas) ou não.

Quinhentas e trinta e seis pacientes (18-70 anos) foram randomizadas para ED (n = 266) ou EDC (n = 270); 93 pacientes foram posteriormente randomizadas para trastuzumabe (n = 44) ou não (n = 49). A taxa de pCR aumentou significativamente com EDC (23,0% versus 15,4% para ED, P = 0,027) e aumentou de forma não significativa com trastuzumabe (38,6% para EDC versus 26,5% para ED, P = 0,212). As taxas de envolvimento de linfonodo axilar na cirurgia e de conservação da mama melhoraram com EDC versus ED, mas não de forma significativa; a adição de trastuzumabe não teve maior impacto. Esses achados mostraram que a adição de C a um regime neoadjuvante à base de taxano/antraciclina foi uma opção de tratamento viável, segura e eficaz, com a incorporação de trastuzumabe na doença HER2-positivo.

Os autores investigaram a eficácia de trastuzumabe (T) ou lapatinibe (L) com quimioterapia neoadjuvante (epirrubicina mais ciclofosfamida) e biomarcadores específicos de eficácia. Pacientes (N=102) com câncer de mama HER2-positivo em estágios I–III foram randomizadas para receber epirrubicina (E) mais ciclofosfamida.

(C) x 4 ciclos seguido por docetaxel (D) mais T (EC-DT) ou L (EC-DL). O objetivo primário era pCR. A idade mediana era de 48 anos, 56% estavam na pré-menopausa e 58% tinham tumores receptor de estrogênio (ER)- positivo. A resposta patológica completa na mama foi de 52,1% (CI de 95%: 38,0-66,2%) para EC-DT e 25,5% (CI de 95%: 13,5–37,5%) para EC-DL (p=0,0065). A resposta patológica completa na mama e na axila foi de 47,9% para EC-DT e 23,5% para EC-DL (p=0,011). EC-DT exibiu maior eficácia e menor toxicidade do que EC-DL.

Câncer de Mama Avançado/Metastático

Um estudo de Fase III foi realizado em pacientes com câncer de mama metastático (MBC) para avaliar o efeito de dobrar a intensidade da dose de epirrubicina sobre a taxa de resposta e a sobrevida.

Quatrocentas e cinquenta e seis pacientes foram randomizadas para receber epirrubicina 100 mg/m² ou 50 mg/m² em combinação com 5-FU (500 mg/m²) e ciclofosfamida (500 mg/m²) (FEC 100 vs. FEC 50) IV, a cada 21 dias, por no máximo seis ciclos (oito em caso de CR). Das 456 pacientes, 390 foram avaliáveis quanto à eficácia. Resposta objetiva (CR + PR) foi observada em 57% (FEC 100) vs. 41% (FEC 50) das pacientes avaliáveis (p = 0.003).

A taxa de CR foi mais alta no braço de FEC 100 (12% vs. 7%, p = 0,07). FEC 100 proporcionou taxas de resposta significativamente mais altas em pacientes com localização visceral (50% vs. 34%, P = 0,011) e em pacientes com mais de dois locais de órgãos metastáticos (64% vs. 37%, p = 0,001).

O tempo até a progressão mediano (7,6 vs. 7 meses) e a sobrevida global mediana (18 meses vs. 17 meses) foram semelhantes. Esse estudo demonstrou que FEC com epirrubicina a 100 mg/m² podem ser administradas por ciclos repetidos sem suporte de medula óssea com toxicidade aumentada, embora aceitável, e com aumento significativo do efeito antitumoral.

O tratamento sob medida com epirrubicina e paclitaxel (ET) e epirrubicina, paclitaxel e capecitabina (TEX) ajustado quanto à toxicidade demonstrou eficácia semelhante em termos de sobrevida livre de progressão (PFS), sobrevida global (OS) e resposta global (OR).

No entanto, a adição de capecitabina a epirrubicina e paclitaxel como tratamento de primeira linha no câncer de mama metastático não se traduziu na melhora clinicamente relevante da evolução.

Terapia adjuvante de pacientes com câncer de mama inicial

Dois estudos randomizados, multicêntricos e abertos avaliaram o uso do Cloridrato de Epirrubicina na dose de 100 a 120 mg/m² em combinação com a ciclofosfamida e o fluoruracila no tratamento adjuvante de pacientes com câncer de mama com nódulos axilares positivos e nenhuma evidência de doença metastática (Estágio II ou III).

O estudo MA-5 avaliou a dose de 120 mg/m² de Cloridrato de Epirrubicina por ciclo em combinação com a ciclofosfamida e com a fluoruracila (esquema denominado CEF-120). Esse estudo randomizou mulheres pré-menopáusicas e peri-menopáusicas com um ou mais linfonodos positivos para o esquema de CEF-120 contendo Cloridrato de Epirrubicina ou para o esquema CMF.

O estudo GFEA-05 avaliou o uso de 100 mg/m² de Cloridrato de Epirrubicina por ciclo em combinação com a fluoruracila e com a ciclofosfamida (FEC-100). Esse estudo randomizou mulheres pré e pós-menopáusicas para receberem o esquema FEC-100 ou um esquema de doses mais baixas denominado FEC-50.

No estudo GFEA-05, as pacientes elegíveis deveriam apresentar ≥ 4 nódulos envolvidos com o tumor ou, se apenas 1 a 3 nódulos fossem positivos, deveriam apresentar receptores negativos para estrógenos e para progesterona e um tumor histológico de grau 2 ou 3. Um total de 1281 mulheres participou desses estudos. As pacientes com tumores T4 não foram elegíveis para nenhum dos estudos.

A Tabela 1 mostra os esquemas de tratamento que as pacientes receberam. O desfecho primário dos estudos foi sobrevida livre de recidiva, ou seja, o tempo para ocorrência de uma recidiva local, regional, ou distante, ou óbito relacionado à doença.

As pacientes com câncer de mama contralateral, com segunda malignidade primária ou óbito por outras causas que não fossem o câncer de mama foram ocultadas no momento da última visita antes destes eventos.

* Em mulheres submetidas a lumpectomia, a radioterapia na mama deveria ser administrada após o término da quimioterapia do estudo.
** As pacientes também receberam antibioticoterapia profilática com sulfametoxazol-trimetoprima-ou fluorquinolona durante o período da quimioterapia.
*** Todas as mulheres deveriam receber radioterapia na mama após o término da quimioterapia.

No estudo MA-5, a idade média da população do estudo era 45 anos. Aproximadamente 60% das pacientes apresentavam 1 a 3 nódulos envolvidos e aproximadamente 40% apresentavam ≥ 4 nódulos envolvidos pelo tumor. No estudo GFEA-05, a idade média era 51 anos e aproximadamente metade das pacientes eram pós-menopáusicas. Cerca de 17% da população do estudo apresentavam 1 a 3 nódulos positivos e 80% das pacientes apresentavam ≥ 4 linfonodos envolvidos. As características demográficas e do tumor foram bem balanceadas entre os braços de tratamento de cada estudo.

Os desfechos de eficácia de Sobrevida Livre de Recidiva (SLR) e de Sobrevida Global (SG) foram analisados utilizando-se os métodos de Kaplan-Meier nas populações de pacientes com intenção de tratamento (ITT) de cada estudo. Os resultados para os desfechos foram inicialmente analisados após até 5 anos de acompanhamento e estes resultados são apresentados no texto a seguir e na Tabela 2. Os resultados após até 10 anos de acompanhamento são apresentados na Tabela 2.

No Estudo MA-5, a terapia de combinação contendo Cloridrato de Epirrubicina (CEF-120) apresentou SLR significativamente mais longa do que a terapia com CMF (as estimativas de 5 anos foram de 62% vs. 53%, logrank estratificado para SLR Global p = 0,013). A redução estimada do risco de recidiva foi de 24% em 5 anos. A SG também foi maior para o Cloridrato de Epirrubicina no esquema CEF-120 do que para o esquema com CMF (estimativa de 5 anos de 77% vs. 70%; logrank estratificado para sobrevida global p = 0,043; logrank não estratificado p = 0,13). A redução estimada do risco de morte foi de 29% em 5 anos.

No Estudo GFEA-05, as pacientes tratadas com um regime com doses maiores de Cloridrato de Epirrubicina (FEC-100) tiveram uma SLR em 5 anos (65% vs. 52%, logrank para a SLR global p = 0,007) e uma SG (76% vs. 65%, logrank para a SG p = 0,007) significativamente mais longa que as pacientes que utilizaram o esquema com doses mais baixas (FEC-50). A redução estimada no risco de recidiva foi de 32% em 5 anos. A redução estimada no risco de morte foi de 31% em 5 anos. Resultados de acompanhamento de até 10 anos (acompanhamento médio = 8,8 anos e 8,3 anos, respectivamente para o estudo MA-5 e GFEA-05) são apresentados na Tabela 2.

Embora os estudos não tenham poder estatístico para análise de subgrupos, no Estudo MA-5 foram observados resultados positivos a favor do CEF-120 vs. CMF na SLR e na SG tanto em pacientes com 1-3 nódulos como nas mulheres com > 4 linfonodos acometidos. No Estudo GFEA-05, uma melhora na SLR e na SG foi observada tanto em mulheres pré-menopáusicas como nas pós-menopáusicas tratadas com FEC-100 comparado com FEC- 50.

Tabela 2. Resultados de Eficácia dos Estudos de Fase 3 de Pacientes com Câncer de Mama Precoce*

	Estudo MA-5		Estudo GFEA-05
	CEF-120 n = 356	CMF n = 360	FEC-100 n = 276	FEC-50 n = 289
SLR em 5 anos (%)	62	53	65	52
Razão de Risco†	0,76		0,68
IC 95% bi-caudal	(0,60, 0,96)		(0,52, 0,89)
SG em 5 anos (%)	77	70	76	65
Razão de Risco†	0,71		0,69
Teste logrank estratificado**	(p = 0,043) (p não estratificado = 0,13)		(p = 0,007)
SLR em 10 anos (%)	51	44	49	43
Razão de Risco†	0,78		0,78
IC 95% bi-caudal	(0,63. 0,95)		(0,62 0,99)
Teste logrank estratificado**	(p = 0,017) (p não estratificado = 0,023)		(p = 0,040) (p não estratificado = 0,09)
SG em 10 anos (%)	61	57	53	50
Razão de Risco†	0,82		0,75
IC 95% bi-caudal	(0,65, 1,04)		(0,58, 0,96)
Teste logrank estratificado**	(p = 0,100) (p não estratificado = 0,18)		(p = 0,023) (p não estratificado = 0,039)

* Com base nas estimativas de Kaplan-Meier.
** As pacientes do estudo MA-5 foram estratificadas por status dos nódulos (1-3, 4-10, e > 10 nódulos positivos), tipo de cirurgia inicial (lumpectomia vs. mastectomia), e por status do receptor hormonal (ER ou PR positivo (≥ 10 fmol), ambos negativos (< 10 fmol), ou status desconhecido). As pacientes do estudo GFEA-05 foram estratificadas por status nodal (1-3, 4-10, e > 10 nódulos positivos).
^† Razão de Risco: CMF: CEF-120 no MA-5, FEC-50: FEC-100 no GEA-05.

As curvas de Kaplan-Meier para Sobrevida Livre de Recidiva e Sobrevida Global do Estudo MA-5 são mostradas nas Figuras 1 e 2 e as do Estudo GFEA-05 são apresentadas nas Figuras 3 e 4.

Figura 1. Sobrevida Livre de Recidiva no Estudo MA-5

Epirrubicina - CTN 068103-999 - 10 anos FU.

Sobrevida Livre de Recidiva - Curvas de Kaplan-Meier por Tratamento (População ITT).

Figura 2. Sobrevida Global no Estudo MA-5

Epirrubicina - CTN 068103-999 - 10 anos FU.

Sobrevida Global - Curvas de Kaplan-Meier por Tratamento (População ITT).

Figura 3. Sobrevida Livre de Recidiva no Estudo GFEA-05

Epirrubicina - GFEA-05 - 10 anos FU.

Sobrevida Livre de Recidiva - Curvas de Kaplan-Meier por Tratamento (População ITT).

Figura 4

Sobrevida Sobrevida Global - Curvas de Kaplan-Meier por Tratamento (População ITT).

Vide Tabela 2 para estatísticas das análises de 5 e 10 anos.

Câncer Gastroesofágico

A eficácia da epirrubicina administrada como agente único foi demonstrada nos estudos de Fase II abaixo no tratamento de carcinoma gástrico. Scarffe et al observaram 4 (17%) respostas em 24 pacientes tratados com 75 mg/m² de epirrubicina. Cazap et al observaram 5 (22%) respostas em 23 pacientes que utilizaram a mesma dose. Sakata et al observaram 2 (13%) respostas em 16 pacientes tratados com 20-30 mg/m²/dia x 3 dias, e 3 (20%) respostas em 15 pacientes tratados com 40 a 60 mg/m² 1x/3sem de epirrubicina. Kimura et al também relataram um taxa de resposta de 13% em 16 pacientes tratados com 20-30 mg/m²/dia x 2 ou 3 dias de epirrubicina a cada 2 a 3 semanas. Kolaric et al trataram 33 pacientes avaliáveis com carcinoma esofágico com uma combinação de radioterapia e epirrubicina.

A epirrubicina foi administrada como doses de 50 mg/m² em bolus nos Dias 1, 2, 22 e 23 durante a radioterapia. A taxa de resposta combinada foi de 70% e a duração mediana da resposta ultrapassou nove meses.

A segurança e a eficácia da quimioterapia adjuvante tripla à base de epirrubicina e radioterapia foi avaliada de forma prospectiva no tratamento de adenocarcinoma de estômago ou junção gastroesofágica localmente avançado e submetido à ressecção. Noventa e sete pacientes foram incluídos.

O plano de tratamento recomendado era ressecção radical seguida por 1–2 ciclos de quimioterapia adjuvante (ACT), quimiorradioterapia (CRT) pós-operatória e, finalmente, 4–5 ciclos de ACT. Os pacientes foram classificados em dois grupos, dependendo do número de ciclos de ACT: o grupo 1 recebeu 4–6 ciclos (n = 59) e o grupo 2 recebeu 0–3 ciclos (n = 38). Após um acompanhamento mediano de 44 meses, a sobrevida livre de doença (DFS) e a sobrevida global (OS) em 3 anos foram de 66,5% e 69,5% para o grupo 1 e 45,5% e 50% para o grupo 2, respectivamente. Foi constatado que quimiorradioterapia concomitante com quimioterapia adjuvante tripla à base de epirrubicina é viável e tolerável para pacientes com carcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica. Os pacientes podem se beneficiar de mais ciclos de ACT.

Quimioterapia perioperatória com epirrubicina (E), cisplatina (C) e 5-fluorouracil (F) ECF/ECX (capecitabina) demonstrou ser um regime eficaz para todos os pacientes com adenocarcinoma gastroesofágico, com sobrevida mediana de 31,7 meses em uma análise da intenção de tratar.

Câncer de Cabeça e Pescoço

A eficácia da epirrubicina como agente único foi demonstrada em estudos de Fase II. Magee et al observaram 5 remissões parciais (PR) em 28 pacientes avaliáveis para uma taxa de resposta de 18% em pacientes tratados com 85 mg/m² de epirrubicina a cada 3 semanas. Shiu et al observou 6 PR em 16 pacientes avaliáveis (taxa de resposta de 38%) tratados com 90 mg/m² de epirrubicina a cada 3 semanas.

Paccagnella et al relataram os resultados de um estudo randomizado de Fase III em câncer de cabeça e pescoço que testou a combinação de epirrubicina, metotrexato e bleomicina em relação à combinação de cisplatina, metotrexato e bleomicina. Em 32 pacientes avaliáveis tratados com a combinação de epirrubicina, a taxa de resposta foi de 47% (4 CR + 11 PR), e em 19 pacientes avaliáveis tratados com a combinação de cisplatina, a taxa de resposta foi de 31% (6 PR).

Toxicidade hematológica Grau ≥ 2 foi de 51% para epirrubicina e 20% para cisplatina. Toxicidade gastrointestinal foi de 12% para epirrubicina e 65% para cisplatina. De modo geral, as taxas de resposta foram semelhantes, a aderência a cada tratamento foi boa e a toxicidade de cada tratamento foi aceitável. Os autores concluíram que a combinação de epirrubicina, metotrexato e bleomicina foi tão eficaz quanto a de cisplatina, metotrexato e bleomicina.

A eficácia e os resultados da quimioterapia neoadjuvante com cisplatina e epirrubicina seguida por quimioterapia com cisplatina concomitante com radioterapia foram avaliados em pacientes com carcinoma nasofaríngeo localmente avançado. Remissão completa e remissão parcial foram obtidas em 87 pacientes (79%) e 23 pacientes (21%), respectivamente. Foi constatado que quimioterapia neoadjuvante seguida por quimiorradioterapia concomitante é um método de tratamento seguro e eficaz para carcinoma nasofaríngeo localmente avançado.

Quimioterapia de indução (IC) que consiste em epirrubicina 75 mg/m² seguida por paclitaxel 175 mg/m² na forma de infusão de 3 h no dia 1 e cisplatina 75 mg/m² no dia 2 a cada 3 semanas, seguido por quimioterapia (CCRT) com paclitaxel 60 mg/m² semanal foi viável e proporcionou respostas completas duradouras de 15% (que aumentaram para 66% após a conclusão da CCRT) na maioria dos pacientes com câncer nasofaríngeo (NPC).

O efeito da combinação de mitomicina, epirrubicina e cisplatina mais fluorouracil e leucovorina (MEPFL) sobre a evolução do carcinoma nasofaríngeo (NPC) locorregional avançado foi avaliado em 111 pacientes. O período de acompanhamento mediano foi de 43 meses. A taxa de sobrevida global em 5 anos foi de 70% (intervalo de confiança [IC] de 95%: 60% a 80%; n=111). Para os pacientes que concluíram radioterapia (n = 100), a taxa de controle locorregional em 5 anos foi de 70% (IC de 95%, 55% a 84%) e a taxa de sobrevida livre de metástases à distância foi de 81% (IC de 95%, 73% a 89%). A sobrevida em 5 anos de doença com metástases extensas em linfonodos cervicais (N3) corroborou a eficácia da MEPFL de indução no tratamento primário de NPC avançado.

Vinte pacientes com carcinoma adenoide cístico de cabeça e pescoço avançado ou recorrente foram tratados com epirrubicina em um regime semanal com dose baixa (30 mg/m²/semana) durante oito semanas e, em casos de falta de resposta, um regime a cada 3 semanas com dose alta (> 90 mg/m²). Treze pacientes apresentavam doença locorregional (12 recorrências), sete deles também tinham metástases à distância, e sete apresentavam apenas metástases à distância.

Todos tinham doença progressiva documentada, e 17 eram sintomáticos. Duas respostas objetivas de 7,5 e 20 meses foram observadas em pacientes com doença localmente recorrente, e dez pacientes exibiram estabilização da doença. O tempo até a progressão mediano foi de 16 semanas (variação de 2- 250 semanas) e a sobrevida mediana foi de 67 semanas (variação de 13- 272+ semanas), com três pacientes ainda vivos mais de cinco anos após o início da quimioterapia.

Câncer Hepatocelular Primário

Doses de 60 a 90 mg/m² IV a cada 3 semanas de epirrubicina em bolus foram utilizadas nos estudos realizados por Shiu et al, Speyer et al, Domingo et al e Burkes et al. Ao todo, 63 pacientes foram tratados e houve 8 (12%) respostas. Nagasue et al relataram 8 (15%) respostas em 53 pacientes avaliáveis tratados com 60 a 90 mg/m² de epirrubicina administrada por via intra-arterial em 3 ou mais intervalos mensais. Burkes et al usaram uma dose de 30 mg/m²/dia x 3 dias por infusão intraarterial e observaram 3 (19%) respostas em 16 pacientes.

A segurança, a evolução clínica e o dano à artéria hepática após quimioembolização arterial transcateter (TACE) com microesferas de polímeros superabsorventes carregadas com epirrubicina (ELM-TACE) foram avaliados em pacientes com carcinoma hepatocelular (HCC) em um único centro do Japão. As taxas de sobrevida global em 1 e 2 anos foram de 73,7 e 59,0%, respectivamente. ELM-TACE demonstrou ser um tratamento seguro e eficaz para HCC irressecável e foi associado a uma baixa frequência de síndrome pós-embolização e dano mínimo à artéria hepática.

A eficácia da quimioembolização arterial transcateter (TACE) com diversos medicamentos anticâncer (epirrubicina, cisplatina, mitomicina C, e 5-furuorouracil: grupo Multi) foi comparada à TACE com epirrubicina (grupo EP) para carcinoma hepatocelular (HCC). Nenhuma diferença significativa no perfil de pacientes com HCC foi constatada entre os grupos. Resposta radiográfica, PFS e sobrevida global em 1 e 2 anos dos grupos Multi vs. EP foram 54% vs. 48%, 6,1 meses vs. 8,7 meses, e 95% e 65% vs. 85% e 76%, respectivamente, sem nenhuma diferença significativa.

TACE com diversos medicamentos anticâncer foi tolerável, mas pareceu não contribuir para um aumento da resposta tumoral global ou da PFS, e induziu anormalidade na artéria hepática estatisticamente significativa em comparação à TACE com epirrubicina. A infusão arterial transcateter ultrasseletiva (UTI) de epirrubicina utilizando uma emulsão W/O/W para pacientes com carcinoma hepatocelular (HCC) resultou em uma taxa de resposta completa de 100%, com exceção de um paciente que foi submetido a uma hepatectomia após UTI .

As taxas de controle local entre miriplatina e epirrubicina foram comparadas na quimioembolização transarterial (TACE) à base de lipiodol para carcinoma hepatocelular (HCC). Pacientes que foram submetidos à TACE direcionada com miriplatina (47 pacientes, 66 lesões) ou epirrubicina (64 pacientes, 79 lesões) como única terapia foram incluídos. No grupo de epirrubicina, a taxa de controle local foi significativamente mais alta do que no grupo de miriplatina (P = 0,001). As taxas de controle local em 6 meses e 1 ano foram de 70,7% e 44,8% para o grupo de miriplatina e 83,4% e 69,2% para o grupo de epirrubicina, respectivamente. A TACE direcionada à base de lipiodol com miriplatina apresentou taxas de controle local inferiores em comparação com epirrubicina em pacientes com HCC.

Câncer de Pulmão de Não Pequenas Células

Rossel relatou em 1987 que 23 pacientes avaliáveis foram tratados com 60 mg/m² de cisplatina, 50 mg/m² de epirrubicina e 150 mg/m² de VP-16, e 21 pacientes avaliáveis foram tratados com o mesmo regime, exceto pelo fato de que 40 mg/m² de doxorrubicina foram administrados no lugar de epirrubicina. A taxa de resposta foi de 18% para o grupo com epirrubicina e 5% para o grupo com doxorrubicina. A sobrevida global mediana foi de 20 semanas para epirrubicina e 24 semanas para doxorrubicina.

A eficácia e a segurança da combinação de paclitaxel e epirrubicina foram avaliadas em pacientes com NSCLC metastático. Trinta e dois pacientes receberam epirrubicina 90 mg/m², seguido por paclitaxel 175 mg/m² por infusão de 3 horas no Dia 1. O tratamento foi repetido a cada 3 semanas. No total foram administrados 116 ciclos de tratamento. Houve 16 respostas parciais e nenhuma resposta completa, dando origem a uma taxa de reposta global de 50%. A combinação de paclitaxel e epirrubicina demonstrou ser eficaz e bem tolerada em pacientes com NSCLC metastático virgens de tratamento com quimioterapia.

A resposta e a toxicidade da quimioterapia com tamoxifeno, ifosfamida, epirrubicina e cisplatina (TIEP) foram avaliadas em um estudo de Fase II em pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (NSCLC) que não responderam à quimioterapia anterior. Doze dos 25 pacientes (48%) tinham sido tratados anteriormente com quimioterapia de combinação à base de cisplatina. O tempo mediano até a progressão da doença foi de 4,9 meses e a sobrevida mediana foi de 7,7 meses. TIEP pareceu ser um regime de combinação ativo com perfil de toxicidade aceitável em pacientes com NSCLC que não responderam à quimioterapia anterior.

A combinação de epirrubicina (EPI) em dose alta com gencitabina (G) demonstrou ser eficaz no tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células (NSCLC) avançado e pode ser facilmente administrada como regime ambulatorial. Cisplatina (CP)/epirrubicina em dose alta (HDEPI) durante 3 ciclos seguido por vinorelbina (VNR) semanal foi considerada uma estratégia eficaz, com taxa de resposta global de 40% em pacientes com NSCLC localmente avançado ou metastático. Foi constatado que cisplatina e epirrubicina em dose alta acelerada com suporte de G-CSF é um regime viável e promissor,com resposta parcial de 33% em pacientes com NSCLC recidivante.

A eficácia da combinação de paclitaxel com a dose convencional de epirrubicina foi avaliada em um estudo de Fase II em pacientes com NSCLC inoperável. A resposta tumoral foi avaliada a cada dois ciclos. Trinta e oito pacientes receberam 185 ciclos no total (mediana de 6 ciclos). Dezessete pacientes responderam ao tratamento (taxa de resposta de 44,7%). Vinte e seis (68%) pacientes receberam quimioterapia de segunda linha. Todos os pacientes foram acompanhados até a morte. A sobrevida mediana foi de 11,9 meses. Foi determinado que a dose convencional de epirrubicina mais paclitaxel é eficaz como tratamento de primeira linha para pacientes com NSCLCinoperável.

Câncer de Pulmão de Pequenas Células

Banham et al observaram uma taxa de resposta de 46% (7 de 15 pacientes) quando uma dose de 120 mg/m² de epirrubicina foi utilizada. Lelli et al relataram uma taxa de resposta de 63% (8 de 15 pacientes) utilizando 60 mg/m² de epirrubicina, 50 mg/m² de cisplatina, 800 mg/m² de ciclofosfamida e 120 mg/m²/dia de etoposido nos Dias 21 ~ 23 em pacientes não tratados anteriormente.

Dois estudos foram realizados para avaliar a atividade da epirrubicina como agente único no tratamento de pacientes com câncer de pulmão de pequenas células (SCLC) não tratados. Um desses estudos usou epirrubicina a uma dose de 110 mg/m² (idosos) e o outro utilizou epirrubicina em dose alta (ciclo 1, 100 mg/m², ciclos 2-6, 140 mg/m²). Foi constatado que a taxa de resposta era de 57% e 45%, respectivamente. Nos dois estudos, a epirrubicina demonstrou ser ativa no tratamento de SCLC.

Outro estudo comprovou a atividade da epirrubicina em dose alta (120 mg/m² IV em intervalos de 21 dias por no máximo seis ciclos), com taxa de resposta global de 57% no câncer de pulmão de pequenas células não tratado e com pior prognóstico.

Um estudo randomizado foi realizado para comparar o regime de tratamento de quimioterapia alternada com cisplatina + etoposideo seguido por ciclofosfamida + epirrubicina com quimioterapia convencional com ciclofosfamida + epirrubicina + vincristina, em um total de 113 pacientes. Os pacientes que receberam o regime alternado de medicamentos demonstraram certo aumento nas taxas de remissão objetiva e, sobretudo, aumento no tempo médio de sobrevida (297 dias versus 232).

A atividade da quimioterapia com carboplatina (300 mg/m² no dia 1), epirrubicina (50 mg/m² no dia 1) e VP- 16 (100 mg/m² IV nos dias 1-3 a cada 4 semanas) (CEV) foi avaliada no tratamento de SCLC. Dos 72 pacientes, 23 apresentavam doença limitada e 49 apresentavam doença extensa. Na doença limitada e na extensa foram obtidos 96,5% e 83,6% de respostas objetivas, respectivamente. O regime quimioterápico com CEV demonstrou alta atividade.

A combinação de epirrubicina e ifosfamida foi avaliada em pacientes com câncer de pulmão de pequenas células recidivante ou refratário. Setenta pacientes com SCLC recidivante ou refratário tinham recebido uma combinação de ifosfamidaepirrubicina como regime de segunda ou terceira linha. Foi constatado que a taxa de resposta global era de 21,4%, incluindo uma resposta completa, e a sobrevida global mediana era de 3,9 meses. A combinação de EI demonstrou ser um regime ativo no SCLC recidivante ou refratário.

Leucemia Aguda

Epirrubicina em combinação com citosina arabinosídeo como terapia de indução foi avaliada no tratamento de leucemia não linfocítica aguda de novo na infância. O tratamento consistiu em epirrubicina 20 mg/m²/dia por 3 dias e citosina arabinosídeo 100 mg/m²/dia por 7 dias. O tratamento podia ser repetido a cada 3 semanas. Foi constatado que a taxa de indução de remissão era de 80%. A epirrubicina demonstrou ser aceitável e eficaz na terapia de indução para leucemia não linfocítica aguda de novo na infância.

A quimioterapia com epirrubicina e vincristina em infusão continua demonstrou ser eficaz, com uma taxa de remissão de 52% em pacientes com leucemia aguda recidivante e refratária. A eficácia da epirrubicina foi avaliada em 41 pacientes com leucemia aguda em um estudo de Fase II. A epirrubicina foi administrada a 25 pacientes que foram tratados anteriormente com quimioterapia de combinação intensiva, dos quais 22 já tinham recebido antraciclinas. O regime de dose mais alta foi de 24-60 mg/m² durante 3 a 5 dias consecutivos e o regime de dose mais baixa consistiu em 11 a 20 mg/m² durante 5 a 7 dias. Remissão foi obtida em 7 pacientes, dos quais 2 apresentaram remissão completa e 5 remissão parcial.

Foi constatado que a epirrubicina é eficaz no tratamento de leucemia aguda. Foi comprovado em um estudo randomizado que a epirrubicina foi tão eficaz quanto a doxorrubicina no tratamento de leucemia linfoblástica aguda. A sobrevida global em cinco anos (30% vs. 30%, P=0,98) e a sobrevida livre de doença (40% vs. 39%, P = 0,92) no acompanhamento mediano de 68 meses também foram semelhantes nos dois grupos.

Linfoma Não-Hodgkin

Al-Ismail et al relataram os resultados de dois estudos clínicos de Fase III em linfoma não-Hodgkin. No primeiro estudo, tipos histológicos de alto grau foram tratados com uma de duas combinações de medicamentos. Um grupo de 24 pacientes avaliáveis foi tratado com 750 mg/m² de ciclofosfamida IV no Dia 1, 50 mg/m² de doxorrubicina IV no Dia 1, 1,5 mg/m² de vincristina IV no Dia 1, e 60 mg/m²/dia de prednisona VO nos Dias 1- 5. O segundo grupo de 26 pacientes avaliáveis foi tratado com as mesmas doses e regime de quimioterapia, com exceção da doxorrubicina, que foi substituída por 60 mg/m² de epirrubicina IV no Dia 1.

A taxa de resposta foi de 71% para o braço com doxorrubicina e 84% para o braço com epirrubicina. As taxas de respostas completas foram de 46% no braço com doxorrubicina e 61% no braço com epirrubicina. Na segunda parte desse mesmo ensaio (Al-Ismail et al, 1987), 26 pacientes avaliáveis com várias histologias de baixo grau foram tratados com a combinação de 400 mg/m²/dia de ciclofosfamida VO nos Dias 1-5, 1,5 mg/m² de vincristina IV no Dia 1 e 60 mg/m²/dia de prednisona VO nos Dias 1-5, e 21 pacientes foram tratados com a mesma combinação exceto pela substituição de ciclofosfamida por 60 mg/m² de epirrubicina IV no Dia 1. As taxas de resposta foram de 88% para o braço com ciclofosfamida e 81% para o braço com epirrubicina. As taxas de respostas completas foram de 58% para o braço com ciclofosfamida e 52% para o braço com epirrubicina.

A conclusão deste relatório indicou que a epirrubicina foi tão eficaz quanto e menos tóxica do que o medicamento alternativo usado na terapia padrão para linfomas não-Hodgkin. DeLena et al relataram 31 pacientes avaliáveis com linfoma não-Hodgkin de grau intermediário ou alto tratados com CHOPB em comparação com 29 pacientes avaliáveis tratados com CEOP-B, quando 50-60 mg/m² de epirrubicina IV no Dia 1 foi utilizada no lugar de 50 mg/m² de doxorrubicina.

As taxas de resposta foram de 87% (20 CR + 10 PR) para CHOP-B e 97% (18 CR + 7 PR) para CEOP-B. As taxas de respostas completas foram de 62% para CHOP-B e 65% para CEOP-B. A duração mediana das respostas completas foi de 16 meses (CHOP-B) e 19 meses (CEOP-B). A sobrevida em cinco anos foi de 62% nos dois grupos. A ocorrência de leucopenia de Grau ≥ 2 foi de 26% para CHOP-B e 20% para CEOP-B. Concluiu-se que os dois tratamentos tiveram a mesma eficácia e que houve menos mielossupressão no grupo com epirrubicina (CEOP-B).

Um estudo prospectivo foi realizado para comparar epirrubicina, ciclofosfamida, vimblastina, prednisona e rituximabe (R-miniCEOP) com ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona e rituximabe (R-CHOP) para o tratamento de pacientes idosos “aptos” com linfoma difuso de grandes células B (DLBCL). Os pacientes foram randomizados para receber seis ciclos de R-miniCEOP (n = 114) ou R-CHOP (n = 110). No geral, a taxa de remissão completa foi de 70% (p = 0,466). De modo geral, R-CHOP e R-miniCEOP são igualmente eficazes para pacientes idosos “aptos” com DLBCL.

A eficácia do regime de ciclofosfamida, doxorrubicina/epirrubicina, vincristina e prednisona (CHOP) ou rituximabe mais CHOP (R-CHOP) no acompanhamento de 10 anos foi avaliada em pacientes chineses como tratamento inicial para linfoma difuso de grandes células B (DLBCL). Ao todo foram analisados 437 pacientes. Em todos os pacientes, houve diferenças significativas entre RCHOP e CHOP no que se refere à sobrevida global (OS) (acompanhamento mediano de 86 meses, 84,1% vs. 70,2%, p=0,018) e à sobrevida livre de progressão (PFS) (81,5% vs. 66,7%, p=0,015), enquanto os pacientes mais velhos (> 60 anos de idade) tiveram OS maior (acompanhamento mediano de 66 meses, 80,7% vs. 53,0%, p=0,011). Porém, nos pacientes mais novos (≤ 60 anos de idade), os tratamentos com rituximabe não demonstraram um efeito significativo sobre a OS. Os resultados indicaram que R-CHOP proporcionou maior benefício de sobrevida no tratamento inicial de DLBCL.

Linfoma de Hodgkin

Garay et al observaram uma taxa de resposta de 90% (19 de 21 pacientes com linfoma de Hodgkin), inclusive resposta completa (CR de 67%) em 14 de 21, com o programa de tratamento de 60 mg/m² de epirrubicina, 100 mg/m² de VM-26, 50 mg/m² de metotrexato IV, e 100 mg/m² de CCNU VO. A CR em cada paciente continuou por períodos acima de 12 meses nos pacientes que não responderam à quimioterapia anterior.

A eficácia da quimioterapia de combinação com EBVD seguida por radioterapia (RT) de campo envolvido (IF) de baixa dose (LD) foi avaliada em pacientes com doença de Hodgkin (HD) em estágio clínico (CS) I-IIA. Ao todo foram tratados 148 pacientes. EBVD consistiu em epirrubicina 40 mg/m², bleomicina 10 mg/m², vimblastina 6 mg/m² e dacarbazina 300 mg. Todos os medicamentos foram administrados por via IV nos dias 1 e 15, a cada 4 semanas, em um total de 4-6 ciclos. Em 10 anos, a sobrevida global foi de 95%.

Foi constatado que EBVD seguido por RT IFLD é um regime altamente eficaz para pacientes com HD CS I-IIA. Cento e sete pacientes (61 com linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B e 46 com doença de Hodgkin) em recidiva ou após terapia primária receberam ifosfamida 3 g/m² IV ao dia por 3 dias em combinação com epirrubicina 50 mg/m² IV no dia 1 e etoposido 200 mg/m² IV nos dias 1-3. Dos 46 pacientes com doença de Hodgkin, 85% apresentaram resposta ao tratamento, dos quais 17 obtiveram remissão completa e 11 boa remissão parcial. A sobrevida global mediana de todos os pacientes neste grupo foi de 36 meses. Nos pacientes com linfoma não-Hodgkin, 15 obtiveram apenas remissões parciais (PR) e 26 desenvolveram recidiva após o tratamento primário. A taxa de resposta global foi de 43%.

Rinaldi et al relataram 28 pacientes avaliáveis tratadas com CEP (ciclofosfamida, epirrubicina e cisplatina) e 32 pacientes avaliáveis tratadas com CAP (ciclofosfamida, doxorrubicina e cisplatina). As taxas de resposta na série de Rinaldi foram de 78% para CEP e 75% para CAP. Não ocorreu cardiotoxicidade no grupo de CEP e houve 14% de toxicidade cardíaca no grupo de CAP. Um estudo realizado por Hernadi et al comparou três terapias de combinação de medicamentos no carcinoma de ovário (CP, CAP e CEP).

As taxas de resposta foram de 63% (5 CR + 5 PR em 16 pacientes) para o grupo de CP, 88% (9 CR + 5 PR em 16 pacientes) para o grupo de CAP, e 88% (8 CR + 6 PR em 16 pacientes) para o grupo de CEP. Os tempos até a progressão foram de 3,5 meses (CP), 12,5 meses (CAP) e 11 meses (CEP). As sobrevidas medianas foram de 12,5 meses (CP), 26,5 meses (CAP) e 14 meses (CEP). Houve dois casos de toxicidade cardíaca no braço de CAP, e nenhuma paciente desenvolveu insuficiência cardíaca congestiva. A toxicidade foi menor no braço de CEP. O ensaio concluiu que não houve nenhuma diferença entre CAP e CEP.

Um estudo investigou a eficácia e a segurança de um regime de oxaliplatina + epirrubicina + ifosfamida para o tratamento de câncer epitelial de ovário recorrente e resistente a medicamentos. Das 73 pacientes com câncer de ovário recorrente e resistente a medicamentos, 38 casos receberam regimes de oxaliplatina (130 mg/m²) + epirrubicina (50-60 mg/m²) + ifosfamida (3-4 g/m²) (grupo de IAP) e 35 pacientes receberam regimes quimioterápicos sem oxaliplatina (grupo de controle).

Os efeitos terapêuticos e os efeitos colaterais do regime de oxaliplatina + epirrubicina + ifosfamida foram analisados e resumidos. Das 38 pacientes no grupo de IAP, 14 (36,84%) obtiveram remissão completa, 12 (31,58%) obtiveram remissão parcial, 2 (5,26%) apresentaram doença estável e 10 (26,32%) desenvolveram doença progressiva. A taxa de eficácia global (remissão completa ou parcial) do regime de IAP foi de 68,42%. Ao passo que, das 35 pacientes no grupo de controle, 12 (34,29%) obtiveram remissão completa, 3 (8,57%) obtiveram remissão parcial, 5 (14,29%) apresentaram doença estável e 15 (42,86%) desenvolveram doença progressiva.

A taxa de eficácia global foi de 42,86%, mais baixa do que a do grupo de IAP (P = 0,035, χ(2) = 4,836). A sobrevida livre de progressão foi de 9,5 meses (0- 64 meses) no grupo de IAP vs. 3 meses (0-74 meses) no grupo sem oxaliplatina (P = 0,014 pelas curvas de sobrevida de Kaplan-Meier; HR = 2,260; CI de 95%: 1,117-4,573; P = 0,023 pela regressão de riscos proporcionais de Cox). A sobrevida global mediana foi de 46 meses (9-124 meses) no grupo de IAP vs. 35 meses (9-108 meses) no grupo sem oxaliplatina (P = 0,018 pelas curvas de sobrevida de Kaplan-Meier; HR = 2,272; CI de 95%: 1,123-4,598; P = 0,022 pela regressão de riscos proporcionais de Cox). Concluindo, o regime de IAP à base de oxaliplatina demonstrou ser potencialmente eficaz como quimioterapia de resgate em pacientes com câncer de ovário recorrente e resistente a medicamentos, com melhor efeito terapêutico e efeitos colaterais toleráveis.

Câncer Pancreático

Dois estudos de Fase II com agente único de 75 mg/m² IV a cada 3 semanas resultaram em 5 (11%) respostas em 45 pacientes com carcinoma pancreático (120,121). Wils et al relataram 8 (27%) respostas em 30 pacientes avaliáveis tratados com 90- 120 mg/m² de epirrubicina e com duração da resposta mediana de 7 meses.

Foram avaliadas a tolerabilidade, a atividade e o padrão de falha de uma estratégia que inclui quimioterapia de indução com um regime de quatro medicamentos seguido por quimiorradioterapia em pacientes com adenocarcinoma pancreático em estágio III. Pacientes com adenocarcinoma pancreático irressecável em estágio III virgens de tratamento foram tratados com um regime de PEFG/PEXG (cisplatina, epirrubicina, 5-Fluorouracil (F)/capecitabina (X), gencitabina (G)) ou PDXG (docetaxel substituindo epirrubicina) durante 6 meses, seguido por radioterapia (50–60 Gy) com F ou X ou G concomitante.

Noventa e um pacientes foram incluídos. Quarenta e três pacientes (47%) apresentaram remissão parcial e 38 (42%) apresentaram doença estável. Treze pacientes (14%) foram submetidos à ressecção radical que resultou em uma remissão patológica completa. A sobrevida (OS) mediana foi de 16,2 meses. A sobrevida livre de progressão mediana foi de 9,9 meses. A quimioterapia de combinação com regime de quatro medicamentos seguido por quimiorradioterapia foi uma estratégia viável que apresentou resultados relevantes no adenocarcinoma pancreático em estágio III.

Câncer de Reto

Labianca et al relataram os resultados de um estudo randomizado em carcinoma colorretal que comparou 400 mg/m²/dia de 5-FU IV x 5 dias, 50 mg/m² de epirrubicina IV e 100 mg/m² de CCNU VO no Dia 5 com a mesma combinação e regime, exceto pela exclusão da epirrubicina.

As taxas de resposta foram de 28% para a combinação de três medicamentos contendo epirrubicina e 25% para a combinação de dois medicamentos sem epirrubicina. Kolaric et al relataram os resultados do tratamento de carcinoma colorretal com as comparações da terapia padrão de 12 mg/kg/dia de 5-FU IV x 5 dias com o braço de quimioterapia de combinação com 10 mg/kg/dia de 5-FU IV x 5 dias mais 40 mg/m²/dia de epirrubicina IV x 2 dias. A taxa de resposta em 26 pacientes avaliáveis tratados com 5-FU foi de 19% (2 CR + 3 PR), enquanto a taxa de resposta em 27 pacientes avaliáveis tratados com 5-FU mais epirrubicina foi de 22% (2 CR + 4 PR).

Sarcoma de Tecidos Moles

A epirrubicina e doxorrubicina, cada uma em dose de 75 mg/m² a cada 3 semanas, produziram taxas de resposta comparáveis (18% e 25%, respectivamente) em pacientes com sarcoma de tecidos moles localmente avançado e/ou metastático. Nenhum paciente nesse estudo tinha recebido quimioterapia anterior. As durações da resposta foram de 77 semanas e 45 semanas, respectivamente, uma diferença não significativa. A sobrevida mediana foi de 41 semanas para doxorrubicina e 48 semanas para epirrubicina. Os autores concluíram que, embora não houvesse diferença terapêutica entre os dois tratamentos, a epirrubicina foi mais bem tolerada.

A terapia de combinação com epirrubicina 90 mg/m² por via intravenosa e dacarbazina por via intravenosa (250 mg/m² durante 5 dias consecutivos), cada uma administrada a cada 3 semanas, foi associada a uma taxa de resposta de 48% em 52 pacientes avaliáveis (17% de resposta completa) com sarcoma de tecidos moles avançado. A terapia de combinação com epirrubicina e cisplatina produziu um número significativamente maior de respostas completas (CR) e parciais (PR) (p < 0,025) e maior duração da resposta (p=0,0006) em comparação com a epirrubicina isolada. Este estudo foi realizado em pacientes com sarcoma de tecidos moles avançado virgens de tratamento com quimioterapia. Os pacientes foram randomizados para receber injeções em bolus de epirrubicina 60 mg/m²/dia nos dias 1, 2 e 3 ou o mesmo regime de epirrubicina mais cisplatina 30 mg/m²/dia nos dias 2, 3, 4 e 5. Os pacientes receberam até 8 ciclos repetidos em intervalos de 4 a 5 semanas.

Cruzamento de epirrubicina isolada para terapia de combinação ocorreu em 5 pacientes. Respostas objetivas (CR + PR) foram obtidas em 54% dos pacientes que receberam a terapia de combinação em comparação com 29% dos pacientes que receberam epirrubicina isolada. A CR em um paciente que recebeu epirrubicina teve duração de 6 meses, ao passo que 6 pacientes com CR estavam vivos e livres de doença no acompanhamento mediano de 38 meses após receberem a terapia de combinação. A terapia de combinação resultou em respostas mais prolongadas, e a toxicidade foi aceitável.

A sobrevida global (OS) mediana e a sobrevida livre de doença (DFS) mediana aumentaram significativamente em pacientes com sarcomas de células fusiformes de extremidades ou tronco de grau 3/4 que receberam epirrubicina e ifosfamida (n=53) em comparação com pacientes não tratados (n=51). Após um acompanhamento mediano de 59 meses, a OS mediana foi de 75 meses no grupo de pacientes tratados e 46 meses no grupo de pacientes não tratados (p=0,03); a DFS mediana foi de 48 meses no grupo de pacientes tratados e 16 meses no grupo de pacientes não tratados (p=0,04).

Os pacientes foram randomizados para receber terapia adjuvante ou nenhum tratamento após tratamento local de cirurgia radical, ressecção ampla seguida por radioterapia pós-operatória, ou radioterapia pré-operatória seguida por ressecção com ou sem dose de reforço pós ou intra-operatório. A quimioterapia consistiu em 5 ciclos de epirrubicina (60 mg/m²/dia nos dias 1 e 2) e ifosfamida (1,8 g/m²/dia nos dias 1 a 5) repetidos a cada 3 semanas. A mesma foi administrada a 20% da dose de ifosfamida antes e 4 e 8 horas depois da ifosfamida. Antieméticos e filgrastim foram administrados rotineiramente. Os autores concluíram que esse regime pode proporcionar um atraso significativo no desfecho fatal com curta duração do tratamento e toxicidade aceitável em pacientes de alto risco com sarcoma de tecidos moles de extremidades e tronco.

Outros Resultados

Função Cardíaca

Em um levantamento retrospectivo, incluindo 9144 pacientes, principalmente com tumores sólidos em estágios avançados, a probabilidade de desenvolvimento de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) aumentou com o aumento das doses cumulativas do Cloridrato de Epirrubicina (Figura 5).

O risco estimado das pacientes tratadas com Cloridrato de Epirrubicina desenvolverem ICC clinicamente evidente foi de 0,9% com uma dose cumulativa de 550 mg/m², 1,6% com 700 mg/m², e 3,3% com 900 mg/m².

No tratamento adjuvante do câncer de mama, a dose cumulativa máxima utilizada nos estudos clínicos foi de 720 mg/m². O risco de desenvolvimento de ICC na ausência de outros fatores de risco cardíaco aumentou gradualmente após uma dose cumulativa de 900 mg/m² de Cloridrato de Epirrubicina .

Figura 5. Risco de ICC em 9144 pacientes tratadas com Cloridrato de Epirrubicina

Em outro levantamento retrospectivo de 469 pacientes com câncer de mama metastático ou precoce tratadas com Cloridrato de Epirrubicina , o risco relatado de ICC foi comparável ao observado no estudo de maior porte com mais de 9000 pacientes.

Leucemia secundária

Uma análise de 7110 pacientes que receberam terapia adjuvante com Cloridrato de Epirrubicina  nos estudos clínicos controlados como um componente de esquemas poli-quimioterápicos para câncer de mama precoce, demonstrou um risco cumulativo de leucemia mieloide aguda secundária ou síndrome mielodisplásica (LMA/SMD) de cerca de 0,27% (IC 95% aproximado, 0,14-0,40) em 3 anos, 0,46% (IC 95% aproximado, 0,28-0,65) em 5 anos e 0,55% (IC 95% aproximado, 0,33-0,78) em 8 anos.

O risco de desenvolvimento de LMA/SMD aumentou com o aumento das doses cumulativas de epirrubicina conforme mostra a Figura 6.

As taxas de LMA/SMD aumentaram com a dose de Cloridrato de Epirrubicina por ciclo, e por acúmulo de dose. Por exemplo, no estudo MA-5, em pacientes que receberam doses intensivas de Cloridrato de Epirrubicina (120 mg/m²), a incidência de LMA/SMD foi de 1,1% em 5 anos sem casos adicionais observados durante o segundo período de 5 anos (anos 6-10) do período de acompanhamento.

A probabilidade cumulativa de desenvolvimento de LMA/SMD mostrou ser particularmente aumentada em pacientes que receberam mais do que a dose cumulativa máxima recomendada de Cloridrato de Epirrubicina (720 mg/m²) ou ciclofosfamida (6.300 mg/m²), conforme demonstrado na Tabela 3.

Tabela 3. Probabilidade cumulativa de LMA/SMD em relação às doses cumulativas de Cloridrato de Epirrubicina e ciclofosfamida

Características Farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmica

A epirrubicina é um agente citotóxico antraciclínico. Embora se saiba que as antraciclinas possam interferir em várias funções bioquímicas e biológicas das células eucarióticas, o mecanismo preciso das propriedades citotóxicas e/ou antiproliferativas da epirrubicina ainda não foi completamente elucidado.

Em nível molecular, a epirrubicina forma um complexo com o DNA por intercalação dos seus anéis planos entre os pares de bases nucleotídeas, com consequente inibição da síntese dos ácidos nucleicos (DNA e RNA) e da síntese proteica. Além disso, essa intercalação pode desencadear a quebra do DNA pela topoisomerase-II, originando distúrbios importantes na estrutura terciária do DNA e resultando em atividade citocidal. A epirrubicina também inibe a atividade da DNA helicase, prevenindo a separação enzimática da dupla fita de DNA e interferindo na replicação e transcrição.

A epirrubicina também está envolvida nas reações de oxidação/redução com a produção de radicais livres citotóxicos. A atividade antiproliferativa e citotóxica da epirrubicina pode resultar em qualquer um dos mecanismos mencionados e ainda podem existir outros.

In vitro, a epirrubicina é citotóxica para uma variedade de linhagens de células murinas e humanas estabelecidas e de culturas primárias de tumores humanos. In vivo, a epirrubicina também é ativa contra uma variedade de tumores murinos e xenoenxertos humanos em camundongos atímicos, incluindo tumores de mama.

Propriedades Farmacocinéticas

A farmacocinética do Cloridrato de Epirrubicina é linear acima de doses que variam de 60 a 150 mg/m² e o clearance plasmático não é afetado pela duração da infusão ou pelo esquema de administração.

Distribuição

Após a administração IV, a epirrubicina é rápida e amplamente distribuída nos tecidos. A taxa de ligação da epirrubicina às proteínas plasmáticas, predominantemente à albumina, é de cerca de 77% e não é afetada pela concentração do fármaco. A epirrubicina também parece se concentrar nas hemácias; as concentrações no sangue total são aproximadamente duas vezes as encontradas no plasma.

Metabolismo

A epirrubicina é ampla e rapidamente metabolizada pelo fígado além de ser metabolizada por outros órgãos e células, incluindo as hemácias. Foram identificadas quatro vias metabólicas principais:

1. Redução do grupo ceto C-13 com a formação do derivado 13(S)-diidro, epirrubicinol;
2. Conjugação tanto do fármaco inalterado como do epirrubicinol com ácido glicurônico;
3. Perda da porção açúcar amino por meio de um processo hidrolítico com a formação das agliconas doxorrubicina e doxorrubicinol; e
4. Perda da porção açúcar amino por meio de um processo redox com a formação da aglicona 7-desoxi-doxorrubicina e da aglicona 7-desoxi-doxorrubicinol.

O epirrubicinol apresenta um décimo da atividade citotóxica in vitro da epirrubicina. Como os níveis plasmáticos do epirrubicinol são menores que os do fármaco inalterado, é improvável que eles atinjam concentrações in vivo suficientes para citotoxicidade. Nenhuma atividade ou toxicidade significativa foi relatada para os outros metabólitos. 3) Excreção: a epirrubicina e seus principais metabólitos são eliminados por meio da excreção biliar e, em menor grau, pela excreção urinária.

Os dados de balanço de massa de 1 paciente encontraram cerca de 60% da dose radioativa total nas fezes (34%) e urina (27%). Estes dados são consistentes com os de 3 pacientes com obstrução extrahepática e drenagem percutânea, onde aproximadamente 35% e 20% da dose administrada foram recuperados na forma de epirrubicina ou de seus principais metabólitos na bile e na urina, respectivamente, em 4 dias após o tratamento.

Farmacocinética em populações especiais

Insuficiência Hepática

A epirrubicina é eliminada tanto por metabolismo hepático como por excreção biliar e o clearance é reduzido em pacientes com disfunção hepática. Em um estudo do efeito da disfunção hepática, os pacientes com tumores sólidos foram classificadas em 3 grupos. Pacientes do Grupo 1 (n = 22) apresentaram níveis de TGO acima do limite superior da normalidade (mediana: 93 UI/L) e níveis séricos de bilirrubina normais (mediana: 0,5 mg/dL) e receberam doses de Cloridrato de Epirrubicina de 12,5 a 90 mg/m². As pacientes do Grupo 2 apresentaram alterações nos níveis séricos tanto de TGO (mediana: 175 UI/L) como de bilirrubina (mediana: 2,7 mg/dL) e foram tratadas com uma dose de Cloridrato de Epirrubicina de 25 mg/m² (n = 8).

Suas farmacocinéticas foram comparadas com as dos pacientes com valores séricos normais de TGO e bilirrubina, que receberam doses de Cloridrato de Epirrubicina de 12,5 a 120 mg/m². A mediana do clearance plasmático do Cloridrato de Epirrubicina foi diminuída em comparação com a de pacientes com função hepática normal em cerca de 30% para pacientes do Grupo 1 e 50% para pacientes do Grupo 2. As pacientes com insuficiência hepática mais grave não foram avaliadas.

Insuficiência Renal

Não foram observadas alterações significativas na farmacocinética do Cloridrato de Epirrubicina ou de seu principal metabólito, epirrubicinol, em pacientes com creatinina sérica < 5 mg/dL. Foi relatada uma redução de 50% do clearance plasmático em quatro pacientes com creatinina sérica ≥ 5 mg/dL. Pacientes submetidos a diálise não foram estudados.

Dados de Segurança Pré-Clínicos

A epirrubicina é mutagênica, clastogênica e carcinogênica em animais.

Tecnomax deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C), protegido da luz e umidade.

A solução reconstituída é quimicamente estável por 24 horas à temperatura ambiente ou se armazenada sob refrigeração (entre 2 e 8°C). Manter o produto, antes e após a reconstituição, protegido da luz. Descartar devidamente qualquer solução não utilizada após a reconstituição.

O prazo de validade de Tecnomax está indicado na embalagem externa do produto. Não use medicamento com o prazo de validade vencido.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Reg. MS - 1.2214.0035

Resp. Téc.:
Dra. Maria Rita Maniezi
CRF-SP nº 9.960

Fabricado por:
Eurofarma Laboratórios Ltda.
Av. Vereador José Diniz, 3465 – São Paulo – SP

Distribuído por:
Zodiac Produtos Farmacêuticos S/A
Sede: Rodovia Vereador Abel Fabrício Dias, 3.400
Pindamonhangaba - SP
C.N.P.J. 55.980.684/0001-27
Indústria Brasileira
SAC: 0800-166575

Venda sob prescrição médica.

Uso restrito a hospitais. 

Cuidado: agente citotóxico.