Bula do Sabine

• Tratamento adjuvante de mulheres na pós-menopausa com câncer de mama inicial receptor hormonal positivo.
• Tratamento adjuvante estendido de câncer de mama inicial em mulheres na pós-menopausa que tenham recebido terapia adjuvante padrão prévia com tamoxifeno por 5 anos.
• Tratamento de primeira linha no câncer de mama avançado hormônio dependente em mulheres na pós-menopausa.
• Tratamento de câncer de mama avançado em mulheres na pós-menopausa (natural ou artificialmente induzida), que tenham sido tratadas previamente com antiestrogênicos.
• Terapia pré-operatória em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama localmente avançado receptor hormonal positivo, com a intenção de permitir cirurgia conservadora da mama para aquelas mulheres que não eram originalmente consideradas candidatas a este tipo de cirurgia. O tratamento pós-cirúrgico subsequente deve seguir o tratamento padrão.

Sabine contém uma substância ativa chamada letrozol. Este pertence a um grupo de medicamentos chamado de inibidores de aromatase. Ele é tratamento hormonal (ou “endócrino”) para o câncer de mama.

O crescimento do câncer de mama é frequentemente estimulado pelos estrogênios, que são hormônios sexuais femininos. Sabine reduz a quantidade de estrogênio, bloqueando uma enzima (“aromatase”) envolvida na produção de estrogênios e, portanto, pode bloquear o crescimento de cânceres de mama que necessitam de estrogênio para crescer.

Como consequência, as células tumorais vão reduzir ou parar sua progressão e/ou espalhamento para outras partes do corpo.

• Se você é alérgico (hipersensível) ao letrozol ou a qualquer um dos componentes de Sabine listados no item "Qual a composição do Sabine?". Se você acha que pode ser alérgico, pergunte ao seu médico.
• Se você ainda tem “períodos” (menstrua), ou seja, se você ainda não entrou na menopausa.
• Se você está grávida.
• Se você está amamentando.

Se alguma destas condições se aplicar a você, informe ao seu médico antes de tomar Sabine.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Sempre tome Sabine exatamente como o seu médico lhe disse. Você deve verificar com o seu médico ou farmacêutico se não tiver certeza.

O comprimido deve ser engolido inteiro com um copo de água ou outro líquido.

Quanto tomar de Sabine

A dose habitual é de um comprimido de Sabine para ser tomado uma vez por dia.

Quando tomar Sabine

Tomar Sabine na mesma hora todos os dias vai ajudar você lembrar quando tomar o seu comprimido.

Por quanto tempo tomar Sabine

Continue a tomar Sabine todos os dias durante o tempo que o seu médico informou. Você pode precisar tomar por meses ou anos. Se você tem alguma dúvida de quanto tempo vai continuar a tomar Sabine fale com o seu médico.

Se parar de tomar Sabine

Não pare de tomar Sabine a menos que o seu médico lhe oriente.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

• Se for quase a hora da sua próxima dose (por exemplo, dentro de 2 ou 3 horas), pule a dose esquecida e tome sua próxima dose no horário habitual.
• Caso contrário, tome a dose assim que se lembrar, e depois tome o próximo comprimido como faria normalmente.
• Não tome uma dose dupla para compensar a que você perdeu.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Siga todas as instruções do seu médico cuidadosamente. Elas podem diferir da informação geral contida nesta bula.

Tome especial cuidado com Sabine:

• Se você tem uma doença renal grave.
• Se você tiver uma doença grave do fígado.
• Se você tem histórico de osteoporose ou fraturas dos ossos.

Seu nível de hormônios pode ser verificado pelo seu médico antes de você tomar Sabine para garantir que você está na menopausa (cessação dos períodos).

Se alguma destas condições se aplicar a você, informe ao seu médico. O seu médico levará em conta durante o tratamento com Sabine.

Monitoramento durante seu tratamento com Sabine

Sabine só deve ser tomado sob estrita supervisão médica.

O seu médico irá monitorar regularmente a sua condição para verificar se o tratamento está tendo o efeito desejado.

Seu médico também pode decidir monitorar a sua saúde óssea, uma vez que este medicamento pode causar o afinamento ou perda óssea (osteoporose).

Se você tem alguma dúvida sobre como Sabine funciona ou porque este medicamento foi prescrito para você, pergunte ao seu médico.

Pessoas idosas (65 anos ou mais)

Pessoas com 65 anos ou mais podem usar Sabine com a mesma dose de outros adultos.

Crianças e adolescentes (abaixo de 18 anos)

Sabine não deve ser utilizado em crianças ou adolescentes.

Gravidez

Você não deve tomar Sabine se estiver grávida, pois pode fazer mal ao feto. Seu médico discutirá com você os potenciais riscos de utilizar Sabine durante a gestação. Há relatos de anormalidades em bebês nascidos de mães que utilizaram letrozol durante a gravidez.

Uma vez que Sabine é apenas recomendado para mulheres na pós-menopausa, as restrições de gravidez provavelmente não se aplicam a você.

No entanto, se você recentemente entrou na pós-menopausa ou se você está na perimenopausa, você deve discutir com seu médico sobre a necessidade de contracepção uma vez que você pode ter potencial para engravidar.

Amamentação

Não amamente durante o tratamento com Sabine. Informe ao seu médico se está amamentando.

Mulheres em idade fértil e pacientes do sexo masculino

Se você ainda recentemente apresentou períodos menstruais, você deve discutir com seu médico sobre a necessidade de uma contracepção eficaz, pois você pode ter potencial para engravidar. Utilize um método contraceptivo eficaz durante o tratamento e, por pelo menos, 20 dias após interromper o uso de Sabine. Pergunte ao seu médico sobre opções de métodos contraceptivos eficazes.

Sabine pode reduzir a fertilidade em pacientes do sexo masculino.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas

Se você sentir tonturas ou sonolência, ou se você apresentar distúrbios visuais, não dirija ou opere quaisquer ferramentas ou máquinas até se sentir normal de novo.

Informações sobre alguns dos ingredientes de Sabine

Sabine contém lactose (açúcar do leite). Se você tiver sido informado pelo seu médico que você tem intolerância à lactose, contate o seu médico antes de tomar este medicamento.

Este medicamento pode causar doping.

Assim como todos os medicamentos, pacientes tomando Sabine podem apresentar reações adversas, embora nem todos as apresentem.

A maioria das reações adversas são de leves a moderadas e geralmente desaparecem após alguns dias ou algumas semanas de tratamento.

Algumas delas, como ondas de calor, perda de cabelo ou sangramento vaginal podem ser devido à falta de estrogênio em seu corpo.

Não fique alarmado com essa lista de possíveis reações adversas. Você pode não apresentar nenhuma delas.

Reações adversas podem ocorrer com certas frequências, que são definidas como segue:

• Muito comum (ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento).
• Comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento).
• Incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento).
• Rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento).
• Muito rara (ocorre em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento).
• Desconhecida frequência não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis.

Reações adversas que podem ser graves

• Fraqueza ou dormência nos membros ou na face, dificuldade de falar (sinais de derrame);
• Aperto com dor no peito ou dor súbita nos braços ou pernas (pés) (sinais de distúrbio no coração como ataque cardíaco);
• Inchaço e vermelhidão das veias as quais são extremamente delicadas e possivelmente dolorosas ao toque (sinal de tromboflebite);
• Dificuldade de respirar, dor no peito, desmaios, frequência cardíaca rápida, pele azulada (sinal de formação de um coágulo sanguíneo, por exemplo, embolismo pulmonar);
• Inchaço dos braços, mãos, pés, tornozelo ou outras partes do corpo (sinal de edema);
• Inchaço, principalmente da face e da garganta (sinais de reação alérgica);
• Febre grave, calafrios ou úlceras na boca devido a infecções (sinal de baixo nível de leucócitos);
• Visão borrada (sinal de catarata);
• Pele e olhos amarelados, náusea, perda de apetite, urina com coloração escura (sinal de hepatite);
• Erupção cutânea (rash), pele avermelhada, bolhas nos lábios, olhos ou boca, descamação da pele, febre (sinais de distúrbios na pele).

Se você sentir algum destes sintomas, informe imediatamente ao seu médico.

Reações adversas muito comuns

• Aumento do nível de colesterol (hipercolesterolemia);
• Ondas de calor;
• Aumento da transpiração;
• Cansaço [incluindo fraqueza e indisposição (mal-estar geral)];
• Dor nos ossos e juntas (artralgia).

Se qualquer uma destas reações adversas afetar você gravemente, avise ao seu médico.

Reações adversas comuns

• Dor de cabeça;
• Erupções cutâneas;
• Tontura, vertigem;
• Distúrbios gastrintestinais, como náusea, vômitos, indigestão, constipação, diarreia;
• Aumento ou perda de apetite;
• Dor nos músculos;
• Diminuição ou desgaste dos ossos (osteoporose), levando a fraturas ósseas em alguns casos;
• Depressão;
• Aumento de peso;
• Perda de cabelo;
• Sangramento vaginal;
• Ressecamento de pele;
• Aumento da pressão sanguínea (hipertensão);
• Dor abdominal;
• Dor nas costas;
• Queda;
• Palpitações (frequência cardíaca rápida);
• Rigidez nas juntas (artrite);
• Dor no peito.

Se alguma dessas reações afetar você gravemente, informe ao seu médico.

Reações adversas incomuns

• Distúrbios nervosos tais como ansiedade, nervosismo, irritabilidade, sonolência, problemas de memória, insônia;
• Dor ou sensação de queimação nas mãos ou punho (síndrome do túnel do carpo);
• Distúrbio da sensibilidade física (disestesia);
• Irritação dos olhos;
• Erupção cutânea com coceira (urticária);
• Distúrbios vaginais como descarga ou ressecamento;
• Dor nas mamas;
• Febre;
• Sede, distúrbios do paladar, boca seca;
• Ressecamento das membranas mucosas;
• Diminuição do peso;
• Infecção do trato urinário, aumento da frequência urinária;
• Tosse;
• Resultados anormais do teste da função do fígado (alterações no exame de sangue);
• Aumento do nível de bilirrubina (urina com coloração escura);
• Icterícia (olhos e/ou pele amarelados).

Reações adversas com frequência desconhecida

• Dedo em gatilho, uma condição na qual seu dedo ou polegar trava em posição dobrada.

Se alguma das reações adversas afetar você gravemente, informe ao seu médico.

Se você detectar qualquer reação adversa não mencionada nesta bula, informe ao seu médico ou farmacêutico.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

Comprimidos revestidos 2,5 mg

Embalagem com 30 comprimidos.

Uso oral.

Uso adulto.

Cada comprimido revestido de Sabine contém:

2,50 mg de letrozol.

Excipientes: lactose monoidratada, celulose microcristalina, amidoglicolato de sódio, amido, dióxido de silício, estearato de magnésio, hipromelose, dióxido de titânio e macrogol.

Se você tomou muito Sabine, ou se outra pessoa acidentalmente tomou os seus comprimidos, contate imediatamente o seu médico ou um hospital para orientações. Mostre a embalagem dos comprimidos.

Tratamento médico pode ser necessário.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Tomando outros medicamentos

Informe ao seu médico ou a um farmacêutico se você está tomando ou tomou recentemente qualquer outro medicamento, inclusive medicamentos obtidos sem prescrição médica.

Isto inclui em particular:

• Tamoxifeno.
• Outros antiestrogênios ou tratamento contendo estrogênios.

Estas substâncias podem diminuir a ação do Sabine.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Resultados de Eficácia

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Tratamento adjuvante

Estudo BIG 1-98 (CFEM345 0019)

O BIG 1-98 foi um estudo multicêntrico, duplo-cego que randomizou mais de 8000 mulheres na pós-menopausa com câncer de mama inicial receptor positivo hormonal, para um dos seguintes tratamentos: A. tamoxifeno por 5 anos; B.

Letrozol por 5 anos; C. tamoxifeno por 2 anos seguido de Letrozol por 3 anos; D. Letrozol por 2 anos seguido de tamoxifeno por 3 anos.

O objetivo primário foi sobrevida livre de doença (SLD). Os objetivos secundários de eficácia foram tempo para ocorrência de metástases à distância (TMD); sobrevida livre de doença à distância (SLDD); sobrevida global (SG), sobrevida livre de doença sistêmica (SLDS); câncer de mama contralateral invasivo e o tempo para recorrência de câncer de mama.

Resultados de eficácia com seguimento mediano de 26 meses e 60 meses

Os dados da tabela 1 refletem o resultado da Análise Primária Principal (APP) baseado em dados dos braços da monoterapia (braços A e B) e em dados dos braços de cruzamento (C e D) em uma duração média de tratamento de 24 meses e uma média de seguimento de 26 meses e a uma duração média do tratamento de 32 meses e um seguimento médio de 60 meses.

As taxas de SLD de 5 anos foram 84% para Letrozol e 81,4% para o tamoxifeno.

Tabela 1 – Análise do núcleo principal: Sobrevida livre de doença e sobrevida global com seguimento mediano de 26 meses e seguimento mediano de 60 meses (população ITT)

TR = Taxa de risco.
IC = Intervalo de confiança.
¹ Teste de “log rank”, estratificado por opção de randomização e uso de quimioterapia (sim/não).
² Eventos SLD: recorrência locorregional, metástase à distância, câncer de mama invasivo contralateral, segundo tumor primário (não de mama), morte por qualquer causa sem um evento de câncer prévio.

Resultados no seguimento médio de 96 meses (somente braços de monoterapia)

A Análise de Braços de Monoterapia (ABM) a longo prazo atualizada sobre a eficácia da monoterapia com Letrozol em comparação com a monoterapia com tamoxifeno (duração média de tratamento adjuvante: 5 anos), é apresentado na Tabela 2.

Tabela 2 - Análise de braços de monoterapia: sobrevida livre de doença e sobrevida global no acompanhamento médio de 96 meses (população ITT)

	Letrozol N=2463	Tamoxifeno N=2459	Taxa de Risco1 (95% IC)	Valor P
Eventos de sobrevida livre de doença2	626	698	0,87 (0,78; 0,97)	0,01
Tempo de metástase à distância2	301	342	0,86 (0,74; 1,01)	0,06
Sobrevida global3	393	436	0,89 (0,77; 1,02)	0,08
Análise censurada de SLD4	626	649	0,83 (0,74; 0,92)
Análise censurada de SG4	393	419	0,81 (0,70; 0,93)

¹ Teste de “log rank”, estratificado por opção de randomização e uso de quimioterapia (sim/não).
² Eventos SLD: recorrência locorregional, metástase à distância, câncer de mama invasivo contralateral, segundo tumor primário (não de mama), morte por qualquer causa sem um evento de câncer prévio.
³ Número de óbitos.
⁴ Observações no braço censurado de tamoxifeno na data de mudança seletiva para o Letrozol após a abertura do mascaramento do braço de tamoxifeno

Análises dos Tratamentos Sequenciais

A Análise de Tratamentos Sequenciais aborda segunda questão primária do BIG 1-98, ou seja, se a sequenciação do tamoxifeno e Letrozol seria superior à monoterapia. Não houve diferenças significativas no SLD, SG, SLDS, ou SLDD da troca com relação à monoterapia (Tabela 3).

Tabela 3 - Análise de tratamento Sequenciais de sobrevida livre da doença com Letrozol como agente endócrino inicial (troca da população)

	N	Número de eventos1	Taxa de risco2	(97.5% intervalo de confiança)	Modelo Cox valor P
[Letrozol→] Tamoxifeno	1.460	254	1,03	(0,84; 1,26)	0,72
Letrozol	1.463	249	-	-	-

¹ Definição de protocolo, incluindo segundo tumor primário (não de mama), após troca/ além de 2 anos.
² Ajustado pelo uso de quimioterapia.

Não ocorreram diferenças significativas nos SLD, SG, SLDS ou SLDD em nenhuma das Análises de Tratamentos Sequenciais a partir de comparações de pares de randomização (Tabela 4).

Tabela 4 - Análise de Tratamentos Sequenciais a partir da randomização de sobrevida livre da doença população ITT)

-	Letrozol → tamoxifeno	Letrozol
Número de pacientes Número de pacientes com eventos SLD (definição de protocolo) Taxa de risco1 (99% IC)	1.540 330 1,04 (0,85; 1,27)	1.546 319
-	Letrozol → tamoxifeno	Tamoxifeno2
Número de pacientes Número de pacientes com eventos SLD (definição de protocolo) Taxa de risco1 (99% IC)	1.540 330 0,92 (0,75;1,12)	1.548 353

¹ Ajustado pelo uso de quimioterapia (sim/não).
² 626 (40%) dos pacientes mudaram seletivamente para Letrozol após o braço não-cego de tamoxifeno em 2005.

As tabelas 5 e 6 a seguir fornecem informações sobre diferenças significativas na monoterapia com Letrozol versus tamoxifeno e na terapia de tratamento sequencial Letrozol - tamoxifeno:

As tabelas 5 e 6 a seguir fornecem informações sobre diferenças significativas na monoterapia com Letrozol versus tamoxifeno e na terapia de tratamento sequencial Letrozol - tamoxifeno:

Tabela 5 - Monoterapia adjuvante de Letrozol versus monoterapia de tamoxifeno – reações adversas com diferenças significativas

	Letrozol  N=2448		Tamoxifeno N=2447
	Durante o tratamento (mediana 5 anos)	Qualquer momento após randomização (mediana 96 meses)	Durante o tratamento (mediana 5 anos)	Qualquer momento após randomização (mediana  6 meses)
Fratura óssea	10,2%	14,7%	7,2%	11,4%
Osteoporose	5,1%	5,1%	2,7%	2,7%
Eventos tromboembólicos	2,1%	3,2%	3,6%	4,6%
Infarto do miocárdio	1,0%	1,7%	0,5%	1,1%
Hiperplasia endomentrial / câncer endometrial	0,2%	0,4%	2,3%	2,9%

Nota: Duração mediana do tratamento de 60 meses. Período reportado inclui período de tratamento mais 30 dias após fim do tratamento.
"Qualquer momento após randomização” inclui o período de acompanhamento após a conclusão ou interrupção do tratamento em estudo.

Tabela 6 - Tratamento sequencial versus monoterapia com Letrozol – reações adversas com diferenças Significativas

	Monoterapia com Letrozol  5 anos	Letrozol->Tamoxifeno 2 anos + 3 anos	Tamoxifeno->Letrozol 2 anos + 3 anos
	N=1535	N=1527	N=1541
Fraturas ósseas	10,0%	7,7%*	9,7%
Distúrbios endometriais proliferativos	0,7%	3,4%**	1,7%**
Hipercolesterolemia	52,5%	44,2%*	40,8%*
Ondas de calor	37,6%	41,7%**	43,9%**
Sangramento Vaginal	6,3%	9,6%**	12,7%**

* Significativamente menor do que com a monoterapia com Letrozol.
**Significativamente maior do que com a monoterapia com Letrozol.
Nota: Período reportado é durante o tratamento ou dentro de 30 dias do término do tratamento.

Estudo CFEM345D2407

Estudo D2407 foi um estudo aberto, randomizado, multicêntrico, de segurança pós-autorização desenhado para comparar os efeitos do tratamento adjuvante com Letrozol e tamoxifeno sobre a densidade mineral óssea (DMO) e perfil lipídico sérico. Em total, 263 pacientes foram atribuídos ao Letrozol durante 5 anos (133 mulheres em pós menopausa) ou ao tamoxifeno por 2 anos seguidos por Letrozol, durante 3 anos (130 pacientes). Todas as avaliações de DMO e lipídios séricos foram conduzidas sob tratamento cego em laboratórios centrais especializados. A análise primária de DMO e lipídios séricos ocorreu em 2 anos.

Houve uma diferença estatisticamente significativa entre os tratamentos em 2 anos no desfecho primário. ADMO de coluna lombar (L2-L4) apresentou uma redução mediana de 4,1% no braço Letrozol em comparação com o braço tamoxifeno que apresentou um aumento mediano de 0,3%. Os resultados para a DMO total do quadril foram similares àqueles para a coluna lombar, mas menos pronunciados. Nenhuma paciente com a DMO normal no início do estudo tornou-se osteoporótica durante 5 anos de tratamento. Apenas 1 paciente com osteopenia no exame de base (T escore de 1,9) desenvolveu osteoporose durante o período de tratamento (avaliação por revisão central).

Apesar das diferenças de tratamento ao final de 5 anos terem sido atenuadas de tal modo que não houve diferença estatisticamente significativa entre os tratamentos nas alterações de DMO gerais clinicamente relevantes definidas no protocolo, permaneceram diferenças substanciais nos efeitos dos dois tratamentos na DMO e eventos no esqueleto. Em pacientes com um T-escore normal no exame de base, significativamente mais pacientes no braço de Letrozol do que no braço de tratamento sequencial tiveram reduções de pelo menos 6% na DMO da coluna lombar dentro de um ano ou reduções cumulativas de pelo menos 8% ao longo de todo o período de tratamento. Embora não tenha ocorrido diferença significativa global entre os braços de tratamento em fraturas clínicas, três quartos das fraturas no braço de tratamento sequencial ocorreram após a mudança para o Letrozol. No entanto, ambas as fraturas clínicas e fraturas iminentes tendem a ocorrer em pacientes cujo estado esquelético estava comprometido, por exemplo, pacientes com baixo T-escore no exame de base da DMO, e os pacientes com histórico de fraturas.

Os níveis de colesterol total (em jejum) diminuíram uma mediana de 16% no braço tamoxifeno aos 6 meses, e permaneceram assim durante a terapia com tamoxifeno. No braço de Letrozol, os níveis de colesterol total foram relativamente estáveis ao longo do tratamento. Os níveis de colesterol LDL diminuíram no braço de tamoxifeno, mas permaneceram estáveis no braço de Letrozol. Consequentemente, houve diferença estatisticamente significativa a favor do tamoxifeno no colesterol total, colesterol LDL e HDL: a taxa de LDL durante os primeiros 2 anos de estudo. Não houve diferença significativa entre os tratamentos em triglicerídeos.

Estudo FACE (CFEM345D2411)

CFEM345D2411, Avaliação Clínica de Letrozol vs Anastrozol (FACE), foi um estudo fase IIIb aberto, randomizado, multicêntrico de Letrozol comparado com anastrozol no tratamento adjuvante de mulheres na pós-menopausa com câncer de mama receptor de hormônio positivo e com linfonodos positivos. A randomização foi estratificada pelo estado dos linfonodos e estado de HER-2. O conjunto ITT consistiu de 4.136 pacientes no total (2.061 que receberam Letrozol e 2.075 que receberam anastrozol). O conjunto de segurança consistiu de 4.111 pacientes (2.049 que receberam Letrozol e 2.062 que receberam anastrozol.

A exposição mediana ao tratamento do estudo foi de 60 meses (5 anos como planejado). O seguimento mediano foi de aproximadamente 65 meses. A descontinuação do tratamento antes dos 5 anos ocorreu em 36,1% dos pacientes no braço Letrozol e 38,1% no braço anastrozol.

O objetivo primário foi comparar a taxa de sobrevida livre de doença (SLD); o estudo foi uma emenda de um estudobaseado em evento para um estudo baseado em tempo devido à baixa taxa de eventos SLD e, portanto, o poder estatístico para detectar pequenas diferenças no SLD entre os braços de tratamento foi baixo. Os parâmetros de eficáciasecundários foram SG, tempo para desenvolvimento de metástase a distância, tempo para desenvolvimento de câncer de mama contralateral e SLD à distância. Não foram observados diferenças significativas em qualquer parâmetro de eficácia. Houve uma estimativa de 7% de redução do risco de recorrência a favor de Letrozol (HR 0,93; 95% CI 0,80, 1,07, PI=0,31). SG não difere significativamente. No braço de Letrozol, ocorreram 11,4% de mortes, comparado com 11,7% no braço de anastrozol.

Tratamento adjuvante estendido

Estudo (MA-17) (CFEM345MA17)

Em um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, placebo controlado (MA-17), mais de 5100 mulheres na pós-menopausa com câncer de mama receptor positivo ou primário desconhecido que tinham completado o tratamento adjuvante com tamoxifeno (4,5 a 6 anos), foram randomizadas para Letrozol ou placebo por 5 anos.

O desfecho primário foi sobrevida livre de doença, definido como o intervalo entre a randomização e a primeira ocorrência de loco-regional recorrente, metástases à distância, ou câncer de mama contralateral.

A primeira análise interina planejada com um acompanhamento médio de cerca de 28 meses (com 25% das pacientes sendo acompanhadas por até 38 meses) demonstrou que Letrozol reduziu significativamente o risco de recorrência do câncer de mama em 42% comparado com placebo (taxa de risco 0,58; 95% IC 0,45; 0,76; P = 0,00003). O benefício em favor do Letrozol foi observado independentemente do estado nodal.

Não houve diferença significativa na sobrevida global: (Letrozol 51 óbitos; placebo 62; TR 0,82; 95% IC 0,56; 1,19). Consequentemente, após primeira análise interina o estudo foi desocultado e continuou em uma forma de modo aberto; os pacientes do braço placebo foram autorizados a mudar para o Letrozol para até 5 anos. Os pacientes que optaram por não mudar, foram seguidos apenas por observação. Mais de 60% dos pacientes elegíveis (livre de doença na desocultação) optou por mudar para Letrozol. A análise final incluiu 1.551 mulheres que mudaram de placebo para Letrozol em uma mediana de 31 meses (faixa de 12 a 106 meses) após a conclusão da terapia adjuvante de tamoxifeno.

Duração mediana de Letrozol após a troca foi de 40 meses.

A análise final realizada em um acompanhamento médio de 62 meses confirmou uma significativa redução do risco de recorrência do câncer de mama com o Letrozol.

Tabela 7 - Sobrevida livre da doença e sobrevida global (População ITT modificada)

TR= taxa de risco.
IC = intervalo de confiança.
¹ Quando o estudo foi não-cego em 2003, 1551 pacientes no braço randomizado de placebo (60% dos elegíveis para alternar – por exemplo, quem era livre da doença) mudaram para Letrozol em média 31 meses após a randomização. A análise apresentada aqui ignora o cruzamento seletivo.
² Estratificado pelo estado receptor, estado nodal e quimioterapia prévia adjuvante.
³ Definição de protocolo de eventos de sobrevidas livre da doença: recorrência loco-regional, metástase à distância ou câncer de mama contralateral.
⁴ Análise exploratória, acompanhamento censurando o período na data de mudança (se ocorrida) no braço do placebo.
⁵ Acompanhamento médio de 62 meses.
⁶ Acompanhamento médio até a mudança (se ocorrida) de 37 meses.

No subestudo ósseo MA-17 no qual foram administrados cálcio e vitamina D concomitantemente, os maiores decréscimos na DMO em comparação à linha de base ocorreram com Letrozol comparado com o placebo. A única diferença estatisticamente significante ocorreu em 2 anos e estava na DMO total do quadril (redução média de Letrozol de 3,8% vs redução média do placebo de 2,0%).

No subestudo lipídio MA-17 não ocorreram diferenças significativas entre Letrozol e placebo no colesterol total ou em qualquer fração lipídica.

Na atualização do subestudo da qualidade de vida não houve diferenças significativas entre os tratamentos no escore resumido do componente físico ou no escore resumido do componente mental, ou em qualquer escore do domínio na escala SF-36. Na escala MENQOL, significativamente mais mulheres ficaram mais incomodadas (geralmente no primeiro ano de tratamento) no braçoLetrozol do que no braço placebo por esses sintomas decorrentes da privação de estrogênio - ondas de calor e secura vaginal. O sintoma que incomodou mais pacientes em ambos os braços de tratamento foram dores musculares, com uma diferença estatisticamente significante em favor do placebo.

Estudo MA-17R (CFEM345MA17E1)

CFEM345MA17E1 (MA-17R) foi um estudo duplo cego, randomizado, conduzido e patrocinado pelo Grupo de Ensaios Clínicos (CTG) do Instituto Nacional de Câncer do Canadá (NCIC) nos Estados Unidos e Canadá, comparando Letrozol com placebo em mulheres com câncer de mama precoce, completando 5 anos de terapia adjuvante com inibidor aromatase (IA) como terapia inicial ou após tamoxifeno (incluindo mulheres que tenha participado do estudo MA-17).

A randomização foi estratificada de acordo com o estado dos linfonodos, antes de receber a quimioterapia adjuvante, ointervalo entre a última dose de terapia IA e randomização e a duração da terapia anterior com tamoxifeno. No total, 1.918 mulheres em pós-menopausa foram incluídas (959 mulheres em cada braço de tratamento). A idade mediana das pacientes no momento da inclusão foi de 65 anos. O primeiro diagnóstico de câncer ocorreu em uma mediana de 10,6 anos antes da inclusão. Tamoxifeno foi recebido por uma mediana de 5 anos antes da inclusão no estudo e a terapia anterior com IA foi recebida por uma duração mediana de 5 anos. A duração mediana do tratamento do estudo foi 5 anos e a mediana de seguimento foi de 6,3 anos.

O objetivo primário de eficácia foi a sobrevida livre de doença (SLD), ou seja, câncer de mama recorrente ou câncer de mama contralateral, mas não incluindo óbitos.

Sobre uma mediana de seguimento de 6,3 anos, 67 eventos SLD ocorreram no braço de Letrozol, 98 no braço placebo(HR 0,66; 95% CI 0,48, 0,91, P=0,01). O risco de câncer de mama contralateral foi reduzido significativamente com Letrozol comparado com placebo (HR 0,42; 95% CI 0,22, 0,81; P=0,007). A sobrevida global não foi significativamente diferente (HR 0,97; 95% CI 0,73. 1,28; P=0,83).

Tratamento Neoadjuvante

Estudo CFEM345E P024

Um estudo duplo-cego (P024) foi realizado em 337 pacientes com câncer de mama na pós-menopausa aleatoriamente alocadas para Letrozol 2,5 mg por 4 meses ou tamoxifeno por 4 meses. No início do estudo (baseline) todas as pacientes tinham tumores estágio T2-T4c, N0-2, M0, ER e/ou PgR positivo e nenhuma das pacientes foram elegíveis para a cirurgia conservadora da mama. Com base na avaliação clínica houve 55% respostas objetivas no braço Letrozol versus 36% para o braço tamoxifeno (P <0,001).

Este achado foi consistentemente confirmado por ultrassom (Letrozol 35% vs tamoxifeno 25%, P = 0,04) e mamografia (Letrozol 34% vs tamoxifeno 16%, P <0,001). No total, 45% das pacientes no grupo Letrozol versus 35% das pacientes no grupo tamoxifeno (P = 0,02) foram submetidas a terapia conservadora da mama. Durante o período de tratamento pré-operatório de 4 meses, 12% das pacientes tratadas com Letrozol e 17% das pacientes tratadas com tamoxifeno tiveram a progressão da doença em avaliação clínica.

Tratamento de primeira linha

Estudo CFEM345C P025

Um estudo duplo-cego controlado foi realizado comparando Letrozol 2,5 mg ao tamoxifeno 20 mg como tratamento de primeira linha em mulheres pós-menopausa com câncer de mama avançado. Em 907 mulheres, o Letrozol foi superior ao tamoxifeno no tempo para progressão (desfecho primário), e em resposta objetiva global, tempo para falha do tratamento e benefício clínico.

Os resultados estão resumidos na Tabela 8:

O tempo de progressão foi significativamente maior, e a taxa de resposta significativamente mais elevada para o Letrozol independentemente se a terapia antiestrogênio adjuvante foi dada ou não. O tempo de progressão foi significativamente maior para o Letrozol independentemente do local dominante da doença.

O tempo médio de progressão foi de 12,1 meses para Letrozol e 6,4 meses para o tamoxifeno em pacientes com doença somente do tecido mole e média 8,3 meses para Letrozol e 4,6 meses para tamoxifeno em pacientes com metástases viscerais. O desenho do estudo permitiu às pacientes passarem após progressão para a outra terapia ou descontinuar a partir do estudo.

Aproximadamente 50% das pacientes passaram para o braço de tratamento oposto e o cruzamento do estudo estava praticamente concluído em 36 meses. O tempo médio de cruzamento do estudo foi de 17 meses (Letrozol para tamoxifeno) e 13 meses (tamoxifeno para Letrozol).

O tratamento com Letrozol no tratamento de primeira linha de câncer de mama avançado resultou em uma média de sobrevida global de 34 meses, em comparação com 30 meses para o tamoxifeno (teste logrank P = 0,53, não significativo). A ausência de uma vantagem para Letrozol na sobrevida global poderia ser explicada pelo desenho cruzado do estudo.

Tratamento de segunda linha

Dois ensaios clínicos bem controlados foram realizados comparando duas doses Letrozol (0,5 mg e 2,5 mg) para acetato de megestrol e para aminoglutetimida, respectivamente, em mulheres na pós-menopausa com câncer da mama avançado, previamente tratadas com antiestrogênios.

Estudo AR/BC2

Diferenças estatisticamente significativas foram observadas em favor do Letrozol 2,5 mg, em comparação ao acetato de megestrol na taxa de resposta tumoral objetiva global (24% vs 16%, P = 0,04), e em tempo para falha do tratamento (P= 0,04). Sobrevida global e o tempo de progressão não foram significativamente diferentes entre os dois braços (P = 0,2 e P= 0,07, respectivamente).

Estudo AR/BC3

O Letrozol 2,5 mg foi estatisticamente superior à aminoglutetimida 250mg, duas vezes ao dia, para o tempo de progressão (P = 0,008), tempo para falha do tratamento (P = 0,003) e sobrevida global (P = 0,002). Neste estudo, a taxa de resposta não teve diferença significativa entre Letrozol 2,5mg e aminoglutetimida (P=0,06).

Estudo FEM-INT-01

O estudo FEM-INT-01 foi um grande estudo fase IIIb/IV, randomizado, mulcêntrico, aberto de Letrozol 2,5mg uma vezao dia versus anastrozol 1mg por dia. A mediana TPP (tempo para progressão), o desfecho primário do estudo, não foi significativamente diferente nos dois grupos de tratamento (aproximadamente 6 meses). Letrozol foi significativamente mais eficaz do que anastrozol na taxa de resposta objetiva (19% vs 12%, P=0,013).

Câncer de mama masculino

Utilização de Letrozol em homens com câncer da mama não foi estudado.

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17. 2.5 Clinical Overview - Rationale for changes to Core Data Sheet (CDS) / Clinical studies. 06 Dez 16. [87] (dados em arquivo).

Características Farmacológicas

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Grupo farmacoterapêutico: Inibidor não-esteroidal da aromatase (inibidor da biossíntese de estrógenos); agente antineoplásico (código ATC: L02B G04).

Mecanismo de Ação

A eliminação do efeito estimulante mediado pelo estrógeno é um pré-requisito para uma resposta do tumor, nos casos em que o crescimento do tecido tumoral depende da presença de estrógenos. Em mulheres na pós-menopausa, os estrógenos são derivados principalmente da ação da enzima aromatase que converte andrógenos adrenais, sobretudo a androstenediona e a testosterona, à estrona (E1) e estradiol (E2). A supressão da biossíntese de estrógenos nos tecidos periféricos e no próprio tecido neoplásico pode, portanto, ser conseguida pela inibição específica da enzima aromatase. O Letrozol é um inibidor não-esteroidal da aromatase. Ele inibe a enzima aromatase por se ligar competitivamente à porção heme da subunidade do citocromo P450 da enzima, resultando em uma redução da biossíntese de estrógenos em todos os tecidos.

Farmacodinâmica

Em mulheres sadias na pós-menopausa, doses únicas de 0,1 mg, 0,5 mg e 2,5 mg de Letrozol suprimem a estrona e o estradiol sérico em 75 a 78% e em 78%, respectivamente, em relação aos valores basais. A supressão máxima é atingida em 48 a 78 horas.

Em pacientes na pós-menopausa com câncer de mama avançado, doses diárias de 0,1 a 5 mg suprimiram a concentração plasmática de estradiol, estrona e sulfato de estrona em 75 a 95% em relação aos valores basais, em todas as pacientes tratadas. Com doses de 0,5 mg e superiores, muitos valores de estrona e sulfato de estrona estão abaixo do limite de detecção nas análises, indicando que uma supressão maior do estrógeno é alcançada com essas doses. A supressão do estrógeno foi mantida durante o tratamento em todas essas pacientes.

O Letrozol é um inibidor altamente específico da atividade da aromatase. Não tem sido observada disfunção da esteroidogênese adrenal. Em pacientes na pós-menopausa tratadas com doses diárias de Letrozol de 0,1 a 5 mg, não foi observada qualquer alteração clinicamente significativa nas concentrações plasmáticas de cortisol, aldosterona, 11-desoxicortisol, 17-hidroxiprogesterona e ACTH ou na atividade da renina plasmática.

O teste de estimulação de ACTH realizado após 6 e 12 semanas de tratamento com doses diárias de 0,1 mg, 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2,5 mg e 5 mg não indicou qualquer atenuação na produção de aldosterona ou de cortisol. Portanto, a suplementação de glicocorticoides e mineralocorticoides não é necessária.

Não foi observada qualquer alteração nas concentrações plasmáticas de androgênios (androstenediona e testosterona) em mulheres sadias na pós-menopausa após a administração de doses únicas de 0,1 mg, 0,5 mg e 2,5 mg de Letrozol ou nas concentrações plasmáticas de androstenediona entre pacientes na pós-menopausa tratadas com doses diárias de 0,1mg a 5 mg, indicando que o bloqueio da biossíntese de estrógenos não leva ao acúmulo de precursores androgênicos.

Os níveis plasmáticos de LH e FSH das pacientes não são afetados pelo Letrozol nem a função tireoidiana, como avaliado pela captação de TSH, T4 e T3.

Farmacocinética

Absorção

O Letrozol é rápido e completamente absorvido no trato gastrintestinal (biodisponibilidade absoluta média: 99,9%). A alimentação diminui levemente a taxa de absorção (mediana t_máx: 1 hora em jejum versus 2 horas após alimentação; e média C_máx: 129 ± 20,3 nmol/L em jejum versus 98,7 ± 18,6 nmol/L após a alimentação), mas a extensão de absorção (ASC) não é alterada. O efeito de pouca importância sobre a taxa de absorção não é considerado clinicamente relevante e, portanto, o Letrozol pode ser administrado sem se considerar o horário das refeições.

Distribuição

A taxa de ligação do Letrozol às proteínas plasmáticas é de aproximadamente 60%, principalmente à albumina (55%). A concentração de Letrozol nos eritrócitos é algo em torno de 80% da concentração plasmática. Após a administração de 2,5 mg de Letrozol marcado com ¹⁴C, aproximadamente 82% da radioatividade no plasma corresponderam ao composto inalterado. Portanto, a exposição sistêmica aos metabólitos é baixa. O Letrozol é rápido e extensivamente distribuído aos tecidos. Seu volume aparente de distribuição no estado de equilíbrio é em torno de 1,87 ± 0,47 L/kg.

Biotransformação/metabolismo

O clearance (depuração) metabólico para um metabólito farmacologicamente inativo, o carbinol, é a principal via de eliminação do Letrozol (CLm = 2,1 L/h), mas é relativamente lento quando comparado ao fluxo sanguíneo hepático (em torno de 90 L/h). Descobriu-se que as isoenzimas 3A4 e 2A6 do citocromo P450 são capazes de converter o Letrozol a este metabólito.

A formação de metabólitos de pouca importância não identificados e a excreção renal e fecal direta desempenham um papel de pouca importância na eliminação total do Letrozol. Em um período de 2 semanas, após a administração de 2,5 mg de Letrozol marcado com ¹⁴C em voluntárias sadias na pós-menopausa, 88,2 ± 7,6% da radioatividade foi recuperada na urina e 3,8 ± 0,9% nas fezes. No mínimo, 75% da radioatividade recuperada na urina em até 216 horas (84,7 ± 7,8% da dose) foi atribuída ao glucuronídeo do metabólito carbinol, em torno de 9% a 2 metabólitos não identificados e 6% ao Letrozol inalterado.

Eliminação

A meia-vida de eliminação terminal aparente no plasma é em torno de 2 a 4 dias. Após a administração diária de 2,5mg, os níveis de steady-state (estado de equilíbrio) são atingidos em 2 a 6 semanas. As concentrações plasmáticas no steady-state (estado de equilíbrio) são aproximadamente 7 vezes maiores que as concentrações medidas após aadministração de dose única de 2,5 mg, e são 1,5 a 2 vezes maiores que os valores de steady-state (estado de equilíbrio) previstos, a partir das concentrações medidas após dose única, indicando uma leve não linearidade na farmacocinética do Letrozol em administrações diárias de 2,5 mg. Uma vez que os níveis de steady-state (estado de equilíbrio) são mantidos ao longo do tempo, pode-se concluir que não ocorre acúmulo contínuo de Letrozol.

Linearidade/não-linearidade

A farmacocinética do Letrozol foi proporcional a dose após doses orais únicas de até 10 mg (variação de dose: 0,01 a 30 mg) e após doses diárias de até 1,0 mg (variação de dose: 0,1 a 5 mg). Após uma dose oral única de 30 mg ocorreu um ligeiro aumento mais proporcional no valor ASC. Com doses diárias de 2,5 e 5 mg os valores da ASC aumentaram cerca de 3,8 e 12 vezes ao invés de 2,5 e 5 vezes, respectivamente, quando comparado com a dose de 1,0 mg/dia. A dose recomendada de 2,5 mg/dia pode, assim, ser uma dose limite, onde um início de um excesso de proporcionalidade torna-se aparente, enquanto que a 5 mg/dia, o excesso de proporcionalidade é mais pronunciado. É provável que a dose de excesso de proporcionalidade seja o resultado de uma saturação dos processos de eliminação metabólica. Níveis estáveis foram alcançados após 1 a 2 meses, em todos os regimes de dosagem testados (0,1-5,0 mg por dia).

Populações especiais

Idosos

A idade não tem efeito na farmacocinética do Letrozol.

Insuficiência Renal

Em um estudo que envolveu 16 voluntárias na pós-menopausa com graus variados de função renal [clearance (depuração) de creatinina em 24 horas de 9 a 116 mL/min], não se detectou qualquer efeito sobre a exposição sistêmica farmacocinética do Letrozol após uma dose única de 2,5 mg. Em adição ao estudo, avaliando a influência dainsuficiência renal no Letrozol, foi realizada uma análise de covariância sobre os dados de dois estudos principais (Estudo AR/BC2 e Estudo AR/BC3). O clearance (depuração) de creatinina (CLcr) calculado [intervalo Estudo AR/BC2: 19 a 187 mL/min; intervalo Estudo AR/BC3: 10 a 180 mL/min] não mostrou associação estatisticamente significativa entre os níveis mínimos de Letrozol plasmático no estado de equilíbrio (Cmin). Além disso, os dados do Estudo AR/BC2 e Estudo AR/BC3 na segunda linha do câncer de mama metastático não mostraram nenhuma evidência de reação adversa de Letrozol no CLcr ou um prejuízo da função renal. Portanto, nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes com insuficiência renal (CLcr ≥ 10 mL/min). Há pouca informação disponível em pacientes com insuficiência grave da função renal (CLcr <10 mL / min).

Insuficiência Hepática

Em um estudo similar que envolveu indivíduos com graus variados de função hepática, a média dos valores da ASC das voluntárias com insuficiência hepática moderada (escore Child-Pugh B) foi 37% maior do que a de pacientes normais, mas ainda dentro da faixa observada em indivíduos sem a função prejudicada. Em um estudo comparando a farmacocinética do Letrozol após uma única dose oral em oito pacientes com cirrose hepática e insuficiência hepática grave (escore Child-Pugh C) com aquelas administradas em voluntárias sadias (n = 8), observou-se ASC e t1/2 aumentados para 95 e 187%, respectivamente. Portanto, espera-se que pacientes com câncer de mama e insuficiência hepática grave estejam mais expostos a níveis elevados de Letrozol que pacientes sem disfunção hepática grave.Entretanto, uma vez que para pacientes tratados com 5 ou 10 mg/dia nenhum aumento na toxicidade foi observado, uma redução da dose em pacientes com insuficiência hepática grave parece não ser justificada, contudo tais pacientes devem ser mantidos sob cuidadosa supervisão. Além disso, em dois estudos bem controlados envolvendo 359 pacientes com câncer de mama avançado, não se observou qualquer efeito de insuficiência renal [clearance (depuração) de creatinina calculado: 20 - 50 mL/min] ou disfunção hepática foi encontrada com tal concentração de Letrozol.

Dados de segurança pré-clínicos

Em uma variedade de estudos de segurança pré-clínicos conduzidos em animais de espécies-padrão, não houve evidência de toxicidade sistêmica ou no órgão-alvo.

O Letrozol demonstrou um baixo grau de toxicidade aguda em roedores expostos a até 2000 mg/kg. Em cães, o Letrozol causou sinais de toxicidade moderada com 100 mg/kg.

Em estudos de toxicidade de dose repetida em ratos e cães por até 12 meses, os principais achados podem ser atribuídos à ação farmacológica do composto. Em ambas as espécies, o nível sem reação adversa foi de 0,3 mg/kg.

A administração oral de Letrozol em ratas, resultou em reduções no acasalamento e índices de gravidez e aumento da perda pré-implantação.

Em um estudo com ratos jovens, os efeitos farmacológicos de Letrozol resultaram em achados esqueléticos, neuroendócrinos e reprodutivos. Crescimento ósseo e maturação foram diminuídos na dose mais baixa (0,003 mg/kg/dia) em machos e aumentados na dose mais baixa (0,003 mg/kg) em fêmeas. A densidade mineral óssea (DMO) também diminuiu nesta dose em fêmeas. No mesmo estudo, a fertilidade diminuída em todas as doses foi acompanhada por hipertrofia da hipófise, alterações testiculares que incluíram degeneração do epitélio tubular seminífero e atrofia do trato reprodutivo feminino. Com exceção do tamanho ósseo em fêmeas e alterações morfológicas nos testículos, todos os efeitos foram pelo menos parcialmente reversíveis.

Ambas as investigações, in vivo e in vitro, sobre o potencial mutagênico do Letrozol não revelaram qualquer indicação de genotoxicidade.

Em um estudo de carcinogenicidade em ratos de 104 semanas, não se observaram tumores relacionados ao tratamento em ratos machos. Em ratas fêmeas, observou-se uma redução na incidência de tumores mamários benignos e malignos, com todas as doses de Letrozol.

Em um estudo de carcinogenicidade em camundongos de 104 semanas, tumores não relacionados com o tratamento foram observados em camundongos machos.

Em camundongos fêmeas, em geral, um aumento relacionado com a dose na incidência de tumores ovarianos benignos de células da teca granulosa foi observado em todas as doses testadas do Letrozol. Estes tumores foram considerados estar relacionados com a inibição farmacológica da síntese de estrogênio e pode ser devido a um aumento de LH resultante da diminuição de estrogênio circulante.

A administração oral de Letrozol em ratas prenhas Sprague-Dawley resultou em um leve aumento na incidência de malformação fetal (cabeça redonda e fusão dos centros vertebrais) entre os animais tratados. Malformações semelhantes não foram observadas em coelhos brancos da Nova Zelândia. Entretanto, não foi possível mostrar se isto foi uma consequência indireta das propriedades farmacológicas (inibição da biossíntese de estrógeno), ou um efeito direto do Letrozol por si só.

Observações pré-clínicas foram restritas àquelas associadas à ação farmacológica reconhecida, que é a única referência de segurança para uso humano derivada dos estudos em animais.

Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C).

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas

Comprimido branco, redondo, biconvexo, revestido, impresso com “ZF5” em um dos lados e plano do outro.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

MS - 1.0573.0739

Farmacêutica Responsável:
Gabriela Mallmann
CRF-SP 30.138

Importado por:
Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.
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Fabricado por:
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