Rufinamida

Rufinamida é indicado como terapêutica adjuvante no tratamento de convulsões associadas ao síndrome de Lennox-Gastaut, em doentes com 4 anos de idade ou mais.

Hipersensibilidade à substância ativa, derivados triazólicos ou a qualquer um dos excipientes mencionados.

A Rufinamida destina-se a ser utilizada pela via oral. Deve ser tomada duas vezes por dia com água, de manhã e depois à noite, em duas doses igualmente divididas. Dado ter-se observado um efeito com os alimentos, Rufinamida deve ser administrado com alimentos.

O tratamento com Rufinamida deve ser iniciado por um médico com a especialidade de Pediatria ou Neurologia com experiência no tratamento de epilepsia.

Rufinamida suspensão oral e Rufinamida comprimidos revestidos por película podem ser permutados em doses iguais. Os doentes devem ser monitorizados durante o período de mudança.

Comprimido

Se o doente tiver dificuldade em engolir, os comprimidos podem ser esmagados e administrados com meio copo de água.

Suspensão oral

A suspensão oral deve ser agitada vigorosamente antes de cada administração.

Posologia do Rufinamida

Compromisso renal

Um estudo em doentes com compromisso renal grave indicou não serem necessários ajustes na dose nestes doentes.

Compromisso hepático

A utilização em doentes com compromisso hepático não foi estudada.

Recomenda-se precaução e um ajuste cuidadoso da dose no tratamento de doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado. A utilização em doentes com compromisso hepático grave não é recomendada.

Interrupção do tratamento

Quando o tratamento com Rufinamida é interrompido, esta deve ser retirada gradualmente. Em ensaios clínicos, a interrupção de Rufinamida foi alcançada reduzindo a dose, aproximadamente, 25% a cada dois dias.

No caso de uma ou mais doses omitidas, é necessário uma avaliação clínica individualizada.

Estudos abertos, não controlados, sugerem uma eficácia sustentada a longo prazo, apesar de não ter sido realizado qualquer estudo controlado durante mais de três meses.

População pediátrica

A eficácia de Rufinamida em crianças com 4 anos e menos de idade não foi ainda estabelecida.

Comprimido

Utilização em crianças com 4 anos de idade ou mais e com menos de 30 kg

Doentes <30 kg que não estejam a tomar valproato:

O tratamento deve ser iniciado com uma dose diária de 200 mg. De acordo com a resposta clínica e a tolerabilidade, a dose pode ser aumentada em incrementos de 200 mg/dia, com uma frequência até cada dois dias, até uma dose máxima recomendada de 1000 mg/dia.

Foram estudadas doses até 3600 mg/dia num número limitado de doentes.

Doentes <30 kg que também estejam a tomar valproato:

Uma vez que o valproato diminui significativamente a depuração de Rufinamida, recomenda-se uma dose máxima mais baixa de Rufinamida em doentes <30 kg coadministrados com valproato. O tratamento deve ser iniciado com uma dose diária de 200 mg. De acordo com a resposta clínica e a tolerância, após um mínimo de 2 dias, a dose pode ser aumentada em 200 mg/dia até uma dose máxima recomendada de 600 mg/dia.

Utilização em adultos, adolescentes e crianças com 4 anos de idade ou mais, com 30 kg ou mais

O tratamento deve ser iniciado com uma dose diária de 400 mg. De acordo com a resposta clínica e a tolerabilidade, a dose pode ser aumentada em incrementos de 400 mg/dia, com uma frequência até cada dois dia, até uma dose máxima recomendada, tal como indicado na tabela abaixo.

Foram estudadas doses até 4.000 mg/dia (no intervalo de 30-50 kg) ou 4.800 mg/dia (naqueles com mais de 50 kg) num número limitado de doentes.

Idosos

A informação sobre a utilização de Rufinamida em pessoas idosas é limitada. Uma vez que a farmacocinética da Rufinamida não é alterada nas pessoas idosas (ver secção 5.2), não é necessário um ajuste posológico em doentes com mais de 65 anos de idade.

Suspensão oral

Utilização em crianças com quatro anos de idade ou mais e com menos de 30 kg

Doentes com < de 30 kg que não estejam a tomar valproato:

O tratamento deve ser iniciado com uma dose diária de 200 mg (a dose de 5 ml de suspensão é administrada em duas doses de 2,5 ml, uma de manhã e uma à noite). De acordo com a resposta clínica e a tolerabilidade, a dose pode ser aumentada em incrementos de 200 mg/dia, com uma frequência não superior a intervalos de dois dias, até uma dose máxima recomendada de 1.000 mg/dia (25 ml/dia).

Foram estudadas doses até 3.600 mg/dia (90 ml/dia) num número limitado de doentes.

Doentes com < de 30 kg que também estejam a tomar valproato:

Uma vez que o valproato diminui significativamente a depuração da Rufinamida, recomenda-se uma dose máxima mais baixa de Inovelon em doentes com menos de 30 kg, coadministrados com valproato. O tratamento deve ser iniciado com uma dose diária de 200 mg. De acordo com a resposta clínica e a tolerabilidade, a dose pode ser aumentada em 200 mg/dia até uma dose máxima recomendada de 600 mg/dia (15 ml/dia), após um mínimo de 2 dias.

Utilização em adultos, adolescentes e crianças com quatro anos de idade ou mais e com 30 kg ou mais

O tratamento deve ser iniciado com uma dose diária de 400 mg (a dose de 10 ml de suspensão é administrada em duas doses de 5 ml). De acordo com a resposta clínica e a tolerabilidade, a dose pode ser aumentada em incrementos de 400 mg/dia, com uma frequência não superior a intervalos de dois dias, até uma dose máxima recomendada como indicado na tabela seguinte.

Foram estudadas doses até 4.000 mg/dia (100 ml/dia) no intervalo de 30-50 kg ou até 4.800 mg/dia (120 ml/dia) no grupo com mais de 50 kg num número limitado de doentes.

Idosos

Existe informação limitada sobre a utilização de Rufinamida em pessoas idosas.

Uma vez que a farmacocinética da Rufinamida não é alterada nas pessoas idosas (ver secção 5.2), não é necessário um ajuste posológico em doentes com mais de 65 anos de idade.

Potencial para a Rufinamida ser afetada por outros medicamentos

Outros medicamentos antiepiléticos

As concentrações de Rufinamida não são sujeitas a alterações clinicamente relevantes quando coadministrada com medicamentos antiepiléticos que se sabe serem indutores de enzimas.

O início da administração de valproato a doentes em terapêutica com Rufinamida pode levar a um aumento significativo nas concentrações plasmáticas de Rufinamida. Os aumentos mais pronunciados foram observados em doentes com baixo peso corporal (<30 kg).

Desta forma, deve ser considerada uma redução na dose de Rufinamida em doentes com menos de 30 kg que iniciem a terapêutica com valproato.

A adição ou descontinuação destes medicamentos ou o ajuste da sua dose durante a terapêutica com Rufinamida pode requerer um ajuste na posologia de Rufinamida.

Não foram observadas alterações significativas na concentração de Rufinamida após coadministração com lamotrigina, topiramato ou benzodiazepinas.

Potencial para a Rufinamida afetar outros medicamentos

Outros medicamentos antiepiléticos

As interações farmacocinéticas entre a Rufinamida e outros medicamentos antiepiléticos foram avaliadas em doentes com epilepsia utilizando modelação farmacocinética populacional. A Rufinamida não aparenta ter qualquer efeito clinicamente relevante nas concentrações de estado estacionário da carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital, topiramato, fenitoina ou valproato.

Contracetivos orais

A coadministração de Rufinamida 800 mg b.i.d. e um contracetivo oral combinado (etinilestradiol 35 μg e noretindrona 1 mg) durante 14 dias resultou numa diminuição média da AUC0-24 do etinilestradiol em 22% e da AUC0-24 da noretindrona em 14%. Não foram realizados estudos com outros contracetivos orais ou implantes. As mulheres em idade fértil a utilizar contracetivos hormonais são aconselhadas a utilizar um método contracetivo adicional que seja seguro e eficaz.

Enzimas do citocromo P450

A Rufinamida é metabolizada por hidrólise, não sendo metabolizada em grau apreciável pelas enzimas do citocromo P450. Adicionalmente, a Rufinamida não inibe a atividade das enzimas do citocromo P450. Desta forma, não é provável que ocorram interações clinicamente significativas da Rufinamida mediadas pela inibição do sistema do citocromo P450. Demonstrou se que a Rufinamida induz a enzima CYP3A4 do citocromo P450 podendo, desta forma, reduzir as concentrações plasmáticas de substâncias metabolizadas por esta enzima. O efeito é modesto a moderado.

A atividade média da CYP3A4, tal como avaliada pela depuração do triazolam, aumentou 55% após 11 dias de tratamento com Rufinamida 400 mg b.i.d. A exposição do triazolam foi reduzida em 36%. Doses mais elevadas de Rufinamida podem resultar numa indução mais pronunciada. Não é de excluir que a Rufinamida possa também diminuir a exposição de substâncias metabolizadas por outras enzimas ou transportados por outras proteínas transportadoras tais como a glicoproteína P.

Recomenda-se que os doentes tratados com substâncias que são metabolizadas pelo complexo enzimático CYP3A4 sejam cuidadosamente monitorizados durante duas semanas no início ou após o fim do tratamento com Rufinamida, ou após qualquer alteração significativa da dose. Pode ser necessário considerar um ajuste na dose do medicamento concomitantemente administrado. Estas recomendações devem também ser consideradas quando a Rufinamida é utilizada concomitantemente com substâncias com um intervalo terapêutico estreito como a varfarina e a digoxina.

Um estudo específico de interação em indivíduos saudáveis não revelou qualquer influência da Rufinamida numa dose de 400 mg b.i.d. na farmacocinética da olanzapina, um substrato da CYP1A2.

Exclusivo Suspensão oral

Para-hidroxibenzoatos

Rufinamida suspensão oral contém para-hidroxibenzoatos que podem causar reações alérgicas (possivelmente retardadas).

Sorbitol

Rufinamida suspensão oral também contém sorbitol, por conseguinte, doentes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose não devem tomar este medicamento.

Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico

Antiepiléticos, derivados da carboxamida; código ATC - N03AF03.

Mecanismo de ação

A Rufinamida modula a atividade dos canais de sódio, prolongando o seu estado inativo. A Rufinamida demonstrou ser ativa numa variedade de modelos animais de epilepsia.

Experiência clínica

Rufinamida foi administrado num estudo com dupla ocultação, controlado por placebo, em doses até 45 mg/kg/dia durante 84 dias, a 139 doentes com crises inadequadamente controladas associadas a síndroma de Lennox-Gastaut (incluindo crises de ausência atípicas e crises atónicas).

Doentes do sexo masculino e feminino (com idades entre os 4 e os 30 anos) eram elegíveis se tivessem antecedentes de múltiplos tipos de crises, que teriam de incluir crises de ausência atípicas e crises atónicas (i.e., crises tónico-atónicas ou astásicas); estivessem a ser tratados com doses fixas de 1 a 3 medicamentos antiepiléticos concomitantes; um mínimo de 90 crises no mês anterior ao período de 28 dias do início do estudo; um EEG no período de 6 meses antes da entrada para o estudo que demonstrasse haver um padrão de complexos lentos de ponta-onda (2,5 Hz); um peso de pelo menos 18 kg; e um estudo por TAC ou RM que confirmasse a ausência de uma lesão progressiva. Todas as crises foram classificadas de acordo com a International League Against Epilepsy Revised Classification of Seizures (Classificação Revista de Crises da Liga Internacional contra a Epilepsia).

Dado ser difícil para os prestadores de cuidados distinguir com precisão entre crises tónicas e atónicas, o painel internacional de peritos neurologistas pediátricos concordou em agrupar estes tipos de crises e designá-las crises tónico–atónicas ou drop attacks (crise astásica). Como tal, as crises astásicas foram utilizadas como um dos parâmetros de avaliação primária. Observou-se uma melhoria significativa em todas as 3 variáveis principais - alteração percentual na frequência total de crises epiléticas por cada 28 dias durante a fase de manutenção relativamente ao valor basal (-35,8% com Rufinamida versus -1,6% com placebo, p = 0,0006), o número de crises epiléticas tónico-atónicas (-42,9% com Rufinamida versus 2,2% com placebo, p = 0,0002), e a classificação de gravidade das crises da Avaliação Global realizada pelos pais/tutores no final da fase com dupla-ocultação (grande ou muito grande melhoria em 32,2% com Rufinamida contra 14,5% no braço do placebo, p=0,0041)

Adicionalmente, o Rufinamida (Rufinamida suspensão oral) foi administrado num estudo multicêntrico, aberto, que comparou a adição de Rufinamida à adição de qualquer outro FAE à escolha do investigador com o regime existente de 1 a 3 FAEs em doentes pediátricos, com 1 ano a menos de 4 anos de idade, com SLG não adequadamente controlada. Neste estudo, 25 doentes foram expostos à Rufinamida como terapêutica adjuvante durante 24 semanas, com uma dose de até 45 mg/kg/dia, em 2 doses divididas. Um total de 12 doentes receberam qualquer outro FAE ao critério do investigador no braço de controlo. O estudo foi concebido principalmente em termos de segurança e não lhe foi conferido o poder adequado para demonstrar uma diferença em relação às variáveis de eficácia das crises. O perfil de acontecimentos adversos foi semelhante ao perfil que foi observado em crianças com 4 anos de idade, adolescentes e adultos.

Para além disso, o estudo investigou que o desenvolvimento cognitivo, comportamento e desenvolvimento linguístico dos indivíduos tratados com Rufinamida era comparável ao dos indivíduos a receberem qualquer outro FAE. A alteração da média dos mínimos quadrados na pontuação dos Child Behaviour Checklist (CBCL.) Total Problems (problemas totais da lista de verificação do comportamento da criança) após 2 anos de tratamento foi de 53,75 para o grupo de outro FAE qualquer e de 56,35 para o grupo da Rufinamida (a diferença média dos mínimos quadrados [IC 95%] +2,60 [-10,5;15,7]; P=0,6928), e a diferença entre tratamentos foi de -2,776 (IC 95%: -13,3; 7,8, P=0,5939). Contudo, devido às limitações dos dados disponíveis, o estudo foi inconclusivo no que diz respeito à eficácia.

A modelação farmacocinética/farmacodinâmica populacional demonstrou que a redução na frequência total de crises e de tipo tónico-atónicas, a melhoria da avaliação global da gravidade das crises e o aumento na probabilidade de redução da frequência das crises eram dependentes das concentrações de Rufinamida.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

Os níveis plasmáticos máximos são alcançados, aproximadamente, 6 horas após a administração. As concentrações de pico (Cmax) e a AUC plasmática da Rufinamida aumentam abaixo da proporcionalidade com as doses em indivíduos saudáveis e em doentes, tanto em jejum como em estado pós-prandial, provavelmente devido a um comportamento de absorção limitado pela dose. Após doses únicas, a alimentação aumenta a biodisponibilidade (AUC) da Rufinamida em aproximadamente 34% e a concentração plasmática de pico em 56%.

Demonstrou-se que Rufinamida suspensão oral e Rufinamida comprimidos revestidos por película são bioequivalentes.

Distribuição

Em estudos in vitro, apenas uma pequena fração da Rufinamida (34%) encontrava-se ligada a proteínas séricas humanas com a albumina a representar, aproximadamente, 80% desta ligação. Isto indica que há um risco mínimo de interações medicamentosas por deslocamento de locais de ligação durante a administração concomitante de outros medicamentos. A Rufinamida encontrava-se uniformemente distribuída entre os eritrócitos e o plasma.

Biotransformação

A Rufinamida é quase exclusivamente eliminada através de metabolismo. A principal via de metabolismo é a hidrólise do grupo carboxilamida para o derivado ácido, farmacologicamente inativo, CGP 47292. O metabolismo mediado pelo citocromo P450 é muito secundário. A formação de pequenas quantidades de conjugados de glutationa não pode ser completamente excluída.

A Rufinamida demonstrou ter pouca ou nenhuma capacidade significativa in vitro para agir como um inibidor por competição ou com base noutro mecanismo das seguintes enzimas humanas do P450:

CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4/5 ou CYP4A9/11-2.

Eliminação

A semivida de eliminação plasmática é de, aproximadamente, 6-10 horas em indivíduos saudáveis e em doentes com epilepsia. Quando administrada duas vezes por dia, em intervalos de 12 horas, a Rufinamida acumula-se na extensão prevista pela sua semivida terminal, indicando que a farmacocinética da Rufinamida é independente do tempo (i.e., não há qualquer autoindução do metabolismo).

Num estudo com radiomarcador em três voluntários saudáveis, o composto original (Rufinamida) era o componente radioativo principal no plasma, representando cerca de 80% da radioatividade total, constituindo o metabolito CGP 47292 apenas cerca de 15%. A excreção renal foi a via predominante de eliminação de material relacionado com a substância ativa, respondendo por 84,7% da dose.

Linearidade / não-linearidade

A biodisponibilidade da Rufinamida é dependente da dose. À medida que a dose aumenta, a biodisponibilidade diminui.

Farmacocinética em grupos especiais de doentes

Sexo

Foi utilizada modelação farmacocinética populacional para avaliar a influência do sexo na farmacocinética da Rufinamida. Estas avaliações indicam que o sexo não afeta a farmacocinética da Rufinamida numa extensão clinicamente relevante.

Compromisso renal

A farmacocinética de uma dose única de 400 mg de Rufinamida não se encontrava alterada em indivíduos com falência renal crónica e grave em comparação com voluntários saudáveis. No entanto, os níveis plasmáticos foram reduzidos em, aproximadamente, 30% quando os doentes foram submetidos a hemodiálise após a administração de Rufinamida, sugerindo que este pode ser um procedimento útil em caso de sobredosagem.

Compromisso hepático

Não foram realizados quaisquer estudos em doentes com compromisso hepático, deste modo, o Rufinamida não deve ser administrado a doentes com compromisso hepático grave.

Idosos

Um estudo farmacocinético em voluntários saudáveis idosos não apresentou qualquer diferença significativa nos parâmetros farmacocinéticos em comparação com os adultos mais jovens.

Crianças (1-12 anos)

As crianças apresentam geralmente uma depuração mais baixa da Rufinamida do que os adultos, estando esta diferença relacionada com a superfície corporal. Não foram efetuados quaisquer estudos em recém nascidos ou em bebés e crianças com menos de 1 ano de idade.

Dados de segurança pré-clínica

Os estudos convencionais de segurança farmacológica não revelaram qualquer perigo especial para doses clinicamente relevantes.

A toxicidade observada em cães com níveis semelhantes à exposição humana para a dose máxima recomendada correspondeu a: alterações hepáticas, incluindo trombos biliares, colestase e elevações das enzimas hepáticas consideradas como estando relacionadas com uma secreção biliar aumentada nesta espécie. Não foi identificada qualquer evidência de um risco associado nos estudos de toxicidade de doses repetidas no rato e no macaco.

Em estudos de toxicidade reprodutora e de desenvolvimento, observaram-se reduções no crescimento fetal e na sobrevivência e alguns nados-mortos secundários à toxicidade materna. No entanto, não foi observado qualquer efeito morfológico ou funcional, incluindo de aprendizagem ou memória, na descendência. A Rufinamida não demonstrou ser teratogénica em ratinhos, ratos ou coelhos.

O perfil de toxicidade da Rufinamida em animais juvenis foi semelhante ao que foi observado em animais adultos. Observou-se uma diminuição no ganho de peso corporal em ratos e cães, tanto juvenis como adultos. Observou-se toxicidade hepática ligeira, tanto em animais juvenis como adultos, com níveis de exposição inferiores ou semelhantes aos que foram atingidos em doentes. Foi demonstrada a reversibilidade de todos os achados após a cessação do tratamento.

A Rufinamida não demonstrou ser genotóxica e não apresentou qualquer potencial carcinogénico. Um efeito adverso não observado em estudos clínicos mas detetado em animais para níveis de exposição semelhantes aos níveis de exposição clínica e com uma possível relevância para a espécie humana foi a mielofibrose da medula óssea no estudo de carcinogenicidade em ratinho.

Neoplasias ósseas benignas (osteomas) e hiperostose observadas nos ratinhos foram consideradas como um resultado da ativação de um vírus específico da espécie ratinho pelos iões fluoreto libertados durante o metabolismo oxidativo da Rufinamida.

Relativamente ao potencial imunotóxico, foram observados casos de redução e involução tímica em cães num estudo de 13 semanas com uma resposta significativa para a dose elevada, nos machos. No estudo de 13 semanas, foram notificadas, com uma incidência fraca, alterações da medula óssea e linfoides nas fêmeas para a dose elevada Em ratos, observaram-se casos de diminuição da hematopoiese da medula óssea e atrofia tímica apenas no estudo de carcinogenicidade.

Não estão disponíveis dados relativos à interação da Rufinamida com o álcool.

Exclusivo Comprimido

Lactose

Rufinamida contém lactose, desta forma, os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou malabsorção de glicose-galactose não devem tomar este medicamento.