Roflumilaste (1)

Roflumilaste é indicado para o tratamento de manutenção de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave (VEF1 pós-broncodilatador < 50% do predito) associada com bronquite crônica (tosse e expectoração crônicas) que apresentem histórico de exacerbações (crises) frequentes, em complementação ao tratamento com broncodilatadores.

Este medicamento não deve ser usado por pacientes com hipersensibilidade ao Roflumilaste ou a qualquer dos componentes da formulação.

Este medicamento é contraindicado para pacientes com insuficiência hepática moderada e grave (classes ‘B’ e ‘C’ de Child-Pugh), pois não existem estudos sobre o uso do Roflumilaste nestes pacientes.

A dose recomendada de Roflumilaste é de um comprimido uma vez ao dia.

Os comprimidos de Roflumilaste devem ser administrados com água suficiente para facilitar a deglutição.

Podem ser administrados antes, durante ou após as refeições. Recomenda-se que o medicamento seja administrado sempre no mesmo horário do dia, durante todo o tratamento.

Não há necessidade de ajuste posológico para pacientes idosos, com insuficiência renal ou com insuficiência hepática leve (classe ‘A’ de Child-Pugh). Roflumilaste não deve ser administrado a pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave (classe ‘B’ou ‘C’ de Child-Pugh).

Não há uso relevante do Roflumilaste em DPOC na população pediátrica (idade inferior a 18 anos).

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

Em estudos de fase I, os seguintes sintomas foram observados com frequência aumentada após uma dose oral única de 2.500 mcg em sete indivíduos sadios e de 5.000 mcg (dez vezes as doses terapêuticas recomendadas) em um indivíduo sadio:

• Cefaleia, transtornos gastrintestinais, tontura, palpitação, lipotímia, sudorese viscosa e hipotensão arterial. Em relatos de superdose recebidos após o início da comercialização, os pacientes apresentaram eventos consistentes com aqueles observados em estudo clínicos.

Em caso de superdose recomenda-se instituir tratamento médico adequado de suporte. Uma vez que roflumilaste tem ligação proteica elevada, a hemodiálise pode não ser um método eficiente para a remoção do fármaco. Não se sabe se roflumilaste é dialisável por diálise peritoneal.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001 se você precisar de mais orientações.

Uma etapa principal no metabolismo do Roflumilaste é a N-oxidação para Roflumilaste N-óxido pela CYP3A4 e CYP1A2, e tanto o Roflumilaste como o N-óxido de Roflumilaste têm atividade inibitória intrínseca sobre a fosfodiesterase 4 (PDE4). Portanto, após a administração do Roflumilaste, a inibição total da PDE4 é considerada como resultado do efeito combinado dos dois compostos. Estudos clínicos de interações medicamentosas com o inibidor do CYP1A2/3A4 enoxacina e os inibidores de CYP1A2/2C19/3A4 cimetidina e fluvoxamina resultaram em aumentos na atividade inibitória total de PDE4 de 25%, 47% e 59%, respectivamente. A dose de fluvoxamina testada foi de 50 mg. Uma combinação de Roflumilaste com estes inibidores de CYP1A2/2C19/3A4 poderia levar ao aumento da exposição e intolerância permanente. Neste caso, o tratamento com Roflumilaste deve ser reavaliado.

A administração de rifampicina (um indutor enzimático de CYP450) resultou em redução da atividade inibitória total de PDE4 de cerca de 60%, e o uso de indutores potentes do citocromo P450 (como fenobarbital, carbamazepina, fenitoína) pode reduzir a eficácia terapêutica de Roflumilaste. Portanto, o tratamento com Roflumilaste não é recomendado em pacientes que estão recebendo indutores potentes de enzimas do citocromo P450.

Não se observaram interações clinicamente relevantes com os seguintes fármacos:

• Salbutamol inalado, formoterol, budesonida, e montelucaste oral, digoxina, varfarina, sildenafila, midazolam.

A coadministração com antiácido não altera a absorção ou a farmacocinética do Roflumilaste ou as características farmacológicas do produto.

Estudos clínicos de interação com os inibidores de CYP3A eritromicina e cetoconazol mostraram aumentos de 9% na atividade inibitória total da PDE4. A coadministração com teofilina aumentou em 8% a atividade inibitória sobre a fosfodiesterase-4.

Em um estudo de interação com um contraceptivo oral contendo gestodeno e etinilestradiol, a atividade inibitória total sobre a fosfodiesterase-4 aumentou em 17%. Não é necessário ajustar a dose em pacientes que estejam recebendo estas substâncias ativas.

Não existem estudos clínicos que avaliassem o tratamento concomitante com xantinas, portanto não se recomenda seu uso em associação com estas.

Resultados de Eficácia

Roflumilaste é um medicamento com um novo mecanismo de ação para a terapêutica da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que, diferentemente dos broncodilatadores, atua nas condições básicas da doença em vez de nos sintomas primários. Os estudos clínicos demonstram que Roflumilaste proporciona uma redução significativa e clinicamente relevante das exacerbações moderadas ou graves da DPOC (entre 15% a 37% em comparação com placebo) e produz melhora clínica importante e estatisticamente significativa na função pulmonar.1 A eficácia terapêutica de Roflumilaste foi avaliada em estudos clínicos randomizados, multicêntricos, duplo-cegos, de grupos paralelos, comparativos com placebo, em população adulta com história de 12 meses de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) associada com bronquite crônica, com sintomas basais determinados por escores de tosse e de escarro, obstrução não-reversível das vias aéreas, volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) ≤50% do previsto e pelo menos uma exacerbação documentada no último ano. Os resultados desses estudos indicam que o Roflumilaste exerce efeitos anti-inflamatórios de amplo espectro na DPOC, melhorando de forma relevante o VEF1 e reduzindo as exacerbações, com boa tolerabilidade e baixa taxa de eventos adversos gastrintestinais, que decai com a continuidade do tratamento.

Em dois estudos de um ano (M2-124 e M2-125) e em dois estudos de seis meses (M2-127 e M2-128) duplo-cegos, de grupos paralelos, controlados com placebo, foram randomizados 4.768 pacientes, dos quais 2.374 foram tratados com Roflumilaste – Roflumilaste. Nos estudos de um ano – M2-124 e M2-125 – permitiram-se beta-agonistas, usados por cerca de 50% dos pacientes, mas requereu-se a suspensão de corticosteroides inalatórios apor ocasião da randomização. Segundo a análise conjunta destes dois estudos de um ano, 1.537 pacientes receberam Roflumilaste 500 mcg uma vez ao dia e 1.554 receberam placebo. Roflumilaste melhorou de forma significativa a função pulmonar, tendo o VEF1 pré-broncodilatador aumentado em 48 mL (p<0,0001) e o VEF1 pós-broncodilatador em 55 mL (p<0,0001) em comparação com placebo. A taxa de exacerbações moderadas (que necessitavam de intervenção com glicocorticóides) ou graves (resultando em hospitalização e/ou levando a óbito) foi reduzida em média em 17% (IC 95%, 8-25; p<0,0003). Os números de pacientes com necessidade de tratamento (NNT) para evitar uma exacerbação moderada ou grave por paciente por ano foram 5,3 (M2-124) e 3,6 (M2-125). Os efeitos foram semelhantes independentemente de tratamentos prévios com corticosteroides inalatórios¹.

Os estudos de seis meses M2-127 e M2-128 incluíram pacientes com obstrução não-reversível das vias respiratórias e um VEF1 de 40% a 70% do previsto. O estudo M2-128 requereu em complemento a comprovação de bronquite crônica e de uso de altas doses de medicação para melhora. Roflumilaste (Roflumilaste) ou placebo foram acrescentados ao tratamento contínuo com um broncodilatador de ação prolongada, em particular salmeterol no estudo M2-127 (466 pacientes com Roflumilaste e 467 com placebo) ou tiotrópio no estudo M2-128 (371 com Roflumilaste e 372 com placebo). Em comparação com placebo, Roflumilaste aumentou o VEF1 médio pré-broncodilatador em 49 mL (p<0,0001) em pacientes tratados com salmeterol e em 80 mL (p<0,0001) em pacientes tratados com tiotrópio. Os valores pós-broncodilatador correspondentes foram 60 mL (p<0,0001) e 81 mL (p<0,0001) nos estudos M2-127 e M2-128, respectivamente. Embora estes estudos não tenham sido desenhados nem tivessem potencial para revelar diferenças estatísticas significativas com relação às exacerbações, a análise dos dados indicou redução na taxa de exacerbações moderadas ou graves com Roflumilaste em nível de significância estatística no estudo M2-127 (redução de 37%; p=0,0315, análise post-hoc).²

Nos quatro estudos, a melhora da função pulmonar se manteve durante o período de tratamento e foi independente do tratamento prévio com corticosteróide inalatório.

A melhora da função pulmonar e a redução das taxas de exacerbação foram independentes do tratamento de base com broncodilatadores de ação prolongada.²

Outro estudo com 581 pacientes com DPOC tratados com Roflumilaste (500 mcg) ou placebo por 24 semanas ou Roflumilaste por 12 semanas seguidas de placebo pelas outras 12 semanas (p=0,0003) resultou em melhoras significativas do VEF1 pós-broncodilatador por todo o período do estudo (24 semanas). Nos pacientes em que o Roflumilaste foi descontinuado após 12 semanas houve um lento declínio no VEF1, que, porém, permaneceu acima dos níveis observados com placebo ao final do estudo.³

A eficácia e a segurança de duas dosagens de Roflumilaste – 250 mcg ou 500 mcg uma vez ao dia – foram avaliadas em um amplo estudo de 24 semanas, em comparação com placebo em 1.141 pacientes (idade ≥40 anos) com DPOC por 12 ou mais meses (VEF1/CVF até um máximo de 70% pós-broncodilatador e VEF1 30-80% do previsto), sem alterações de terapia nas últimas 4 semanas.⁴ Observou-se aumento significativo do VEF1 pós-broncodilatador em relação à avaliação basal em todas as visitas nas primeiras 4 semanas com ambas as dosagens de Roflumilaste (p<0,05), significativamente diferente do observado com placebo (p<0,03), que apresentou deterioração dentro das 8 semanas. Ao final das 24 semanas, as melhoras no VEF1 com Roflumilaste 250 mcg e 500 mcg foram respectivamente de 74 mL e 97 mL. Não houve diferenças nos resultados de Roflumilaste entre fumantes e ex-fumantes. A qualidade de vida avaliada pelo questionário SGRQ (St George’s Respiratory Questionaire) revelou melhoras tanto com Roflumilaste como com placebo, mas a variação dos escores SGRQ em relação à avaliação basal dos pacientes foi de -3,4 unidades com Roflumilaste 250 mcg (p<0,0001) e de -3,5 unidades com Roflumilaste 500 mcg (p<0,0001), enquanto com placebo foi de -1,8 unidades (p=0,0271). Não houve diferenças significativas entre as administrações de Roflumilaste e placebo. A taxa de exacerbações agudas de DPOC reduziu-se de forma significativa com Roflumilaste, sendo 34% mais baixa com Roflumilaste (500 mcg) do que com placebo; os índices médios de exacerbação foram respectivamente de 1,13, 1,03 e 0,75 nos pacientes tratados com placebo e Roflumilaste 250 mcg e 500 mcg (p=0,0029).⁴

Os efeitos anti-inflamatórios de Roflumilaste (500 mcg por 4 semanas) foram avaliados em 38 pacientes com DPOC (média de VEF1 pós-broncodilatador: 61% do previsto) dos quais foram coletadas amostras de escarro antes do tratamento e também duas e quatro semanas após para análise dos níveis de leucócitos, IL-8 e elastase de neutrófilos. Roflumilaste reduziu de forma significativa o número de neutrófilos (38%) e de eosinófilos (50%) presentes no escarro, além de reduzir concomitantemente os níveis de elastase de neutrófilos (30,6%) e de IL-8. Estes dados confirmam que Roflumilaste exerce um efeito anti-inflamatório importante, que contribui para a sua eficácia em pacientes com DPOC.^5,6

O esquema posológico de uma administração diária favoreceu uma excelente taxa de adesão ao tratamento nos estudos clínicos, superior a 93% tanto com Roflumilaste como com placebo.^1,2

Referências Bibliográficas:

1. Calverley PMA, et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised trials. Lancet 2009;374(9691):685-94.
2. Fabbri LM, et al. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with long acting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet 2009;374(9691):695-703.
3. Boszormenyi-Nagy G, et al. The effect of roflumilast treatment and subsequent withdrawal in patients with COPD. Proc Am Thorac Soc, (2005) 2:A544.
4. Rabe KF, et al. Roflumilast – an oral anti-inflammatory treatment for chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9485):563–71.
5. Boswell-Smith V, Page CP. Roflumilast: a phosphodiesterase-4 inhibitor for the treatment of respiratory disease. Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(9):1105-13.
6. Grootendorst DC, et al. Treatment with PDE4 inhibitor roflumilast reduces sputum neutrophil and eosinophil numbers in patients with COPD. Proc. Am. Thorac. Soc.(2005) 2:A543.

Características Farmacológicas

Grupo farmacoterapêutico: inibidor da fosfodiesterase-4 (PDE4).
Código ATC: R03DX07.

Propriedades farmacodinâmicas

Roflumilaste é um anti-inflamatório não esteroide, inibidor altamente seletivo da fosfodiesterase-4 (PDE4), que atua na inflamação pulmonar e sistêmica ocorrente nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), melhorando a função pulmonar e reduzindo as exacerbações da DPOC. O mecanismo de ação é a inibição da PDE4, uma enzima primordial metabolizadora de AMPc (monofosfato de adenosina cíclico) encontrada em células estruturais e inflamatórias importantes para a patogênese da DPOC. O Roflumilaste tem como alvo as variantes PDE4A, 4B e 4D, com potência similar em ordem nanomolar. A afinidade para a variante PDE4C é 5 a 10 vezes mais baixa. Apresenta, ainda, preferência pela PDE4L e mínima atividade inibitória da PDE4H, o que se traduz em minimizar os efeitos adversos gastrintestinais. [Giembycz, 2002].

Este mecanismo de ação e a seletividade também se aplicam ao N-óxido de Roflumilaste, que é o principal metabólito ativo do Roflumilaste.

Efeitos farmacodinâmicos

A inibição da PDE4 conduz a elevados níveis intracelulares de AMPc e melhora as disfunções dos leucócitos, das células musculares lisas vasculares das vias aéreas e pulmonares, das células epiteliais endoteliais e das vias respiratórias, bem como dos fibroblastos relacionadas à DPOC. Após a estimulação in vitro de neutrófilos, monócitos, macrófagos ou linfócitos humanos, o Roflumilaste e o N-óxido de Roflumilaste suprimem a liberação de mediadores inflamatórios (por exemplo, leucotrieno B4, espécies reativas ao oxigênio, fator de necrose tumoral alfa, gamainterferona e granzima B). Com base neste mecanismo, Roflumilaste suprimiu em estudos com animais a liberação de mediadores inflamatórios (citocinas e espécies reativas de oxigênio) das células e tecidos pulmonares in vitro e in vivo. Em complemento, Roflumilaste inibiu a infiltração de leucócitos (particularmente de neutrófilos) nos pulmões dos animais do estudo. Roflumilaste também reduziu a destruição do parênquima pulmonar induzida pelo fumo e preveniu o remodelamento fibrótico e vascular do pulmão em modelos animais in vivo. Estimulou a atividade ciliar brônquica in vitro e inibiu a formação de MUC5AC, uma mucina formadora de gel derivada das células caliciformes, em células epiteliais das vias respiratórias em humanos e em experimentos animais.

Estes efeitos se aplicam, ainda, ao N-óxido de Roflumilaste. Os respectivos dados in vitro e in vivo dão suporte à sua potência inibitória de PDE4. Em pacientes com DPOC, Roflumilaste reduziu os neutrófilos do escarro e atenuou o influxo de neutrófilos e eosinófilos nas vias aéreas de voluntários sadios com provocação por endotoxinas. Em resumo, Roflumilaste apresenta propriedades anti-inflamatórias, imunomodulatórias e broncodilatadoras.

Propriedades farmacocinéticas

Roflumilaste é extensamente metabolizado em humanos, com formação de um metabólito principal farmacodinamicamente ativo, o N-óxido de Roflumilaste. Considerando-se que tanto o Roflumilaste como o N-óxido de Roflumilaste contribuem para a atividade inibitória do PDE4 (anti-inflamatória) in vivo, as considerações farmacocinéticas são baseadas na atividade inibitória total da PDE4 (o total de exposição a ambas as substâncias). Os parâmetros farmacocinéticos de Roflumilaste e do seu metabólito N-óxido na faixa de 250 mcg a 1000 mcg são proporcionais às doses.

Absorção

A biodisponibilidade absoluta de Roflumilaste após administração oral de uma dose de 500 mcg é de aproximadamente 80%. As concentrações plasmáticas máximas de Roflumilaste ocorrem tipicamente em cerca de uma hora após a administração (variando de 0,5 a 2 horas) em jejum, enquanto as concentrações máximas do metabólito N-óxido de Roflumilaste são alcançadas após cerca de oito horas (variando de 4 a 13 horas). A ingestão de alimentos não afeta a atividade inibitória total do PDE4, mas retarda em uma hora o tempo até a concentração máxima (tmax) de Roflumilaste e reduz a Cmax em cerca de 40%. Entretanto, a Cmax e a tmax do N-óxido de Roflumilaste não são afetadas.

Distribuição

A ligação às proteínas plasmáticas de Roflumilaste e de seu metabólito N-óxido é de aproximadamente 99% e 97%, respectivamente. O volume de distribuição para uma dose única de 500 mcg de Roflumilaste é de cerca de 2,9 L/kg. Devido a suas propriedades físico-químicas, o Roflumilaste é prontamente distribuído para órgãos e tecidos, incluindo o tecido gorduroso de camundongo, hamster e rato. Uma fase inicial de distribuição com penetração acentuada nos tecidos é seguida por uma fase de eliminação acentuada para fora do tecido gorduroso devido, provavelmente, da quebra pronunciada do composto precursor para N-óxido de Roflumilaste. Estes estudos em ratos com Roflumilaste radiomarcado indicaram, também, baixa penetração através da barreira hematoencefálica. Não há evidência de acúmulo específico ou retenção do Roflumilaste ou de seus metabólitos em órgãos e tecido gorduroso.

Metabolismo

O Roflumilaste é extensamente metabolizado por meio de reações de fase I (citocromo P450) e de fase II (conjugação). O metabólito N-óxido é o principal metabólito observado no plasma de humanos. A área sob a curva (AUC) plasmática do N-óxido de Roflumilaste é, em média, cerca de 10 vezes maior do que a AUC plasmática do Roflumilaste. Assim, o N-óxido de Roflumilaste é considerado o principal contribuinte para o total da atividade inibitória de PDE4 in vivo.

Estudos in vitro e estudos clínicos de interação medicamentosa sugerem que a metabolização de Roflumilaste em N-óxido Roflumilaste é mediada por CYP1A2 e CYP3A4. Com base em outros resultados in vitro em microssomos hepáticos humanos, as concentrações plasmáticas terapêuticas de Roflumilaste e de N-óxido de Roflumilaste não inibem os CYP1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C19, 2D6, 2E1, 3A4/5 ou 4A9/11.

Desta forma, existe uma baixa probabilidade de interações relevantes com substâncias metabolizadas por essas enzimas P450. Em complemento, estudos in vitro não demonstraram indução do CYP1A2, 2A6, 2C9, 2C19 ou 3A4/5 e somente uma fraca indução do CYP2B6 pelo Roflumilaste.

Excreção e eliminação

O clearance plasmático após infusão intravenosa de Roflumilaste em curto prazo é de cerca de 9,6 L/h.

Depois de uma dose oral, as medianas das meias-vidas plasmáticas efetivas de Roflumilaste e do metabólito N-óxido são de aproximadamente 17 e 30 horas, respectivamente. As concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio (steady state) após administração oral diária são alcançadas aproximadamente após quatro dias para o Roflumilaste e seis dias para o N-óxido de Roflumilaste. Cerca de 70% da radioatividade foi recuperada na urina e 20% da radioatividade foi recuperada nas fezes na forma de metabólitos inativos após administração intravenosa ou oral de Roflumilaste radiomarcado.

Em populações especiais

Constatou-se atividade inibitória total de PDE4 aumentada em idosos, mulheres e não-caucasianos e discretamente reduzida em fumantes. Nenhuma dessas alterações foi considerada clinicamente relevante.

Não se recomenda nenhum ajuste posológico para estes pacientes.

Insuficiência renal

A atividade inibitória total de PDE4 estava reduzida em 9% em pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina 10-30 mL/min). Não há necessidade de nenhum ajuste posológico para estes pacientes.

Pacientes com insuficiência hepática

A farmacocinética de 250 mcg de Roflumilaste uma vez ao dia foi testada em 16 pacientes com insuficiência hepática leve a moderada (classe A e B de Child-Pugh). Nestes pacientes, a atividade inibitória total de PDE4 aumento cerca de 20% em pacientes com Child-Pugh ‘A’ e cerca de 90% em pacientes com Child-Pugh ‘B’. As simulações sugerem proporcionalidade à dose entre Roflumilaste 250 mcg e 500 mcg em pacientes com insuficiência hepática leve a moderada. Pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave, classificadas como Child-Pugh B ou C não devem tomar Roflumilaste.

Dados de segurança pré-clínica

Roflumilaste é um inibidor altamente seletivo da PDE4. Em concentrações até dez mil vezes superiores às que são capazes de inibir o PDE4, ele não afetou outras isoenzimas PDE, incluindo PDE1, PDE2, PDE3 e PDE5. Resultados de estudos bioquímicos demonstraram que Roflumilaste é um bloqueador substancialmente mais potente de PDE4 do que outros agentes de sua classe. [Hatzelmann A. 2001].

Os dados não-clínicos não indicaram nenhum risco particular para humanos considerando-se os estudos convencionais de segurança farmacológica, de toxicidade repetida, de genotoxicidade e de potencial carcinogênico. O tratamento com Roflumilaste não induziu efeitos teratogênicos em ratos e coelhos. Não há nenhuma evidência de potencial imunotóxico, de sensibilização cutânea ou de fototoxicidade.

Em um de dois estudos de desenvolvimento embriofetal em ratos observou-se maior incidência de ossificação incompleta dos ossos do crânio com doses que produziram toxicidade materna. Em um de três estudos de fertilidade e de desenvolvimento embriofetal em ratos observaram-se perdas pós-implante, as quais não foram verificadas em coelhos. Observou-se prolongamento da gestação em camundongos.

Não se conhece a relevância desses achados para humanos.

Em ratos verificou-se discreta redução na fertilidade de machos, associada com toxicidade epididimal.

Nenhuma toxicidade epididimal ou alterações nos parâmetros do sêmen estavam presentes em qualquer outra espécie de roedor ou de não-roedor, incluindo macacos, apesar da elevada exposição ao fármaco.

Os achados mais relevantes em estudos de farmacologia de segurança e toxicologia, ocorreram em doses e exposição maiores que a pretendida para uso clínico. Estes achados consistiram principalmente de achados gastrointestinais (isto é, vômito, secreção gástrica aumentada, erosões gástricas, inflamação do intestino) e achados cardíacos (isto é, hemorragias focais, depósitos de hemossiderina e infiltração de células linfo-histiocíticas no átrio direito em cães, e redução da pressão arterial e aumento da frequência cardíaca em ratos, cobaias e cães). Toxicidade na mucosa nasal específica de roedores foi observada em estudos de dose repetida e de carcinogenicidade. Este efeito parece ser devido a um metabólito reativo ADCP (4-amino-3,5- dicloropiridina) N-óxido formado especificamente na mucosa olfativa de roedores.

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