Ritonavir Laboratório Cristália 100mg, caixa com 30 comprimidos revestidos

Este medicamento não deve ser tomado por pacientes que tiveram reações alérgicas graves ao ritonavir ou a quaisquer componentes da fórmula.

Quando ritonavir for coadministrado com outro inibidor de protease, o médico deve verificar as informações completas de prescrição destes inibidores de protease inclusive suas contraindicações.

O uso de ritonavir é contraindicado em combinação com as seguintes substâncias:

• Antagonistas alfa-1-adrenoreceptores (cloridrato de alfuzosina), antianginal (ranolazina), antiarrítmicos (amiodarona, bepridila, dronedarona, flecainida, propafenona, quinidina e encainida), antibióticos (ácido fusídico), agentes anticancerígenos (neratinibe), antifúngicos (voriconazol), agentes antigotosos (colchicina), anti-histamínicos (astemizol, terfenadina), antipsicóticos (blonanserina, lurasidona e pimozida), derivados de ergot (di-hidroergotamina, ergonovina, ergotamina, metilergonovina), agentes de motilidade gastrintestinal (cisaprida), produtos fitoterápicos (erva-de-São-João Hypericum perforatum), agentes modificadores de lipídios, como inibidores da HMG-CoA redutase (lovastatina, sinvastatina), inibidores de proteína de transferência de triglicerídeos microssomais – MTTP (lomitapida), agonistas beta-adrenérgicos de ação prolongada (salmeterol), inibidores da PDE5 (sildenafila - apenas quando utilizada para o tratamento de hipertensão arterial pulmonar), sedativos/hipnóticos (midazolam, triazolam).

Os médicos devem consultar as informações completas de prescrição e estudos clínicos sobre inibidores da protease, para verificar se estes são coadministrados com doses reduzidas de ritonavir.

O ritonavir comprimido revestido deve ser administrado por via oral e com alimentos.

Os comprimidos de ritonavir devem ser engolidos inteiros sem mastigar, não devem ser cortados ou triturados.

A duração do tratamento depende de orientação médica, a partir da avaliação clínica e laboratorial de cada paciente.

Posologia do Ritonavir LAFEPE

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Adultos

•  A dose recomendada de ritonavir comprimido revestido é de 600 mg (6 comprimidos) duas vezes por dia.
• Habitualmente, inicia-se o tratamento com doses menores, com aumentos gradativos, até que se chegue à dose completa. Seu médico lhe dará a orientação necessária para o seu caso.
• O ritonavir deve ser iniciado com doses de, no mínimo, 300 mg (3 comprimidos) duas vezes ao dia durante o período de três dias, com aumentos de 100 mg (1 comprimido) duas vezes ao dia, até atingir a dose máxima de 600 mg (6 comprimidos) duas vezes ao dia em um período não superior a 14 dias.
• Os eventos adversos frequentemente observados no início do tratamento, como distúrbios gastrointestinais leves a moderados e parestesia, podem diminuir com a continuidade do tratamento.
• Os pacientes não devem ser mantidos com dose de 300 mg (3 comprimidos) duas vezes ao dia por mais de três dias.
• A dose máxima diária é de 6 comprimidos de 100 mg duas vezes ao dia, totalizando 1200 mg ao dia.

Esquemas combinados de inibidores de protease

Quando administrado em combinação a outros inibidores da protease, a dose será definida pelo seu médico.

Crianças

• O ritonavir deve ser utilizado em combinação com outros agentes antirretrovirais. O ritonavir pode ser utilizado por crianças acima de 01 mês de idade capazes de deglutir comprimidos.
• Fica a critério do médico prescritor a escolha pela apresentação que mais se adeque ao paciente pediátrico.
• A dosagem recomendada de ritonavir em crianças > 01 mês é de 350 a 400 mg/m², baseando-se na Área de Superfície Corporal, duas vezes ao dia, não excedendo a dose de 600 mg (6 comprimidos) duas vezes ao dia.
• A dose deve ser iniciada em 250 mg/m² e aumentada, em intervalos de 2 a 3 dias, em 50 mg/m² duas vezes ao dia.
• Se o paciente não tolerar dose máxima diária devido aos eventos adversos, a dose máxima tolerada deve ser utilizada como terapia de manutenção em combinação com outros agentes antirretrovirais.

A tabela abaixo apresenta o guia para doses pediátricas de ritonavir baseando-se na Área de Superfície Corporal.

Posologia pediátrica
Área de superfície corporal (m2)*	2 doses diárias 250 mg/m2	2 doses diárias 300 mg/m2	2 doses diárias 350 mg/m2	2 doses diárias 400 mg/m2
0,20	0,6 mL** (50mg)	0,75 mL** (60 mg)	0,9 mL** (70 mg)	1,0 mL** (80 mg)
0,25	0,8 mL** (62,5mg)	0,9 mL** (75 mg)	1,1 mL** (87,5 mg)	1,25 mL** (100 mg, 1 comprimido)
0,50	1,6 mL** (125 mg)	1,9 mL** (150 mg)	2,2 mL** (175 mg)	2,5 mL** (200 mg, 2 comprimidos)
0,75	2,3 mL** (187,5 mg)	2,8 mL** (225 mg)	3,3 mL** (262,5 mg)	3,75 mL** (300 mg, 3 comprimidos)
1,0	3,1 mL** (250 mg)	3,75 mL** (300 mg, 3 comprimidos)	4,4 mL** (350 mg)	5 mL** (400 mg, 4 comprimidos)
1,25	3,9 mL** (312,5 mg)	4,7 mL** (375 mg)	5,5 mL** (437,5 mg)	6,25 mL** (500 mg, 5 comprimidos
1,50	4,7 mL** (375 mg)	5,6 mL** (450 mg)	6,6 mL** (525 mg)	7,5 mL** (600 mg, 6 comprimidos)

*A área de superfície corporal (ASC) pode ser calculada com a seguinte equação: ASC (m²) = [Altura (cm) X peso (kg) / 3600]^1/2.
**Volumes referentes à apresentação solução oral.

Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Caso esqueça de tomar uma dose de ritonavir, tome-a tão logo se lembre. Se estiver próximo à dose seguinte, espere e tome a dose no horário previsto. Não duplique a dose seguinte.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Quando ritonavir for coadministrado com outro inibidor de protease, o médico deve verificar as informações completas de prescrição destes inibidores de protease inclusive suas advertências e precauções.

Reações alérgicas

Foram relatadas reações alérgicas, incluindo urticária (alergia de pele), erupções de pele, broncoespasmos (estreitamento das vias aéreas), angioedema (inchaço dos lábios e pálpebras) e, raramente, anafilaxia (alergia grave) e Síndrome de Stevens-Johnson.

Reações hepáticas (do fígado)

O ritonavir é metabolizado e eliminado principalmente pelo fígado. Portanto, deve-se ter cautela ao administrar ritonavir a pacientes com insuficiência do fígado moderada a grave. Elevações de transaminases hepáticas (enzimas do fígado), excedendo cinco vezes o limite superior de normalidade, hepatite clínica e icterícia (coloração amarela na pele) ocorreram em pacientes recebendo ritonavir isoladamente ou em combinação com outros medicamentos antirretrovirais. Pode haver um risco aumentado de elevação de transaminases em pacientes com hepatite B ou C subjacente. Portanto, deve-se ter cautela ao administrar ritonavir a pacientes com doença do fígado preexistente, alterações em enzimas hepáticas ou hepatite.

Houve relatos de disfunção do fígado, incluindo alguns óbitos. Esses casos geralmente ocorreram em pacientes tomando múltiplos medicamentos em combinação e/ou com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) avançada. Uma relação causa/efeito definitiva não foi estabelecida.

Pancreatite

Pancreatite (inflamação do pâncreas) foi observada em pacientes em uso de ritonavir, incluindo aqueles que desenvolveram aumento dos triglicérides (hipertrigliceridemia). Alguns casos fatais foram relatados. Pacientes com doença avançada pelo HIV podem apresentar risco aumentado de elevação de triglicérides e pancreatite. Pancreatite (inflamação do pâncreas) deve ser considerada pelo médico se ocorrerem sinais clínicos (náusea, vômitos, dor abdominal) ou alterações laboratoriais (como valores aumentados de lipase ou amilase) sugestivos de pancreatite.

Pacientes que apresentem estes sinais ou sintomas devem entrar em contato com seu médico imediatamente.

Diabetes mellitus/Hiperglicemia (alta taxa de açúcar no sangue)

Foram relatados novo aparecimento de Diabetes mellitus, exacerbação de Diabetes mellitus preexistente e hiperglicemia (alta taxa de açúcar no sangue) em pacientes infectados por HIV que receberam tratamento com inibidores da protease. Alguns pacientes necessitaram iniciar ou ajustar as doses de insulina ou hipoglicemiantes orais para o tratamento destes eventos. Em alguns casos ocorreu cetoacidose diabética (disfunção metabólica grave causada pela deficiência relativa ou absoluta de insulina). Nos pacientes que descontinuaram o tratamento com inibidores da protease, a hiperglicemia persistiu em alguns casos. Como estes eventos foram relatados espontaneamente durante a prática clínica, não se pôde estimar a sua frequência, e uma relação causal entre o tratamento com inibidores da protease e estes eventos não foi estabelecida. Deve-se considerar a monitoração da glicemia.

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco:

Uso em idosos

Não há recomendações específicas para o uso de ritonavir em idosos.

Uso pediátrico

Em pacientes com idade entre 01 mês e 21 anos, infectados por HIV, a atividade antiviral e o perfil de eventos adversos observados foram similares aos de pacientes adultos. Este medicamento não foi estudado em crianças menores de 01 mês de idade.

Uso na gravidez e lactação

Ritonavir não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que estejam amamentando, uma vez que ritonavir está presente no leite humano. Não se recomenda, portanto, que mulheres que estejam em uso de ritonavir amamentem seus filhos.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Atenção - O Uso Incorreto Causa Resistência do Vírus da AIDS e Falha no Tratamento.

Quando ritonavir for coadministrado com outro inibidor de protease, o médico deve verificar as informações completas de prescrição destes inibidores de protease, inclusive suas reações adversas.

Adultos

Reações adversas muito comuns (ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• Alterações do sistema nervoso: disgeusia (alteração do paladar), cefaleia (dor de cabeça) e parestesia (sensações cutâneas sem estimulação);
• Alterações gastrointestinais: diarreia, náusea, parestesia oral e vômito;
• Gerais: fadiga (cansaço).

Reações adversas comuns (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• Alterações laboratoriais: aumento sanguíneo de triglicérides, teste de função hepática (do fígado) anormal;
• Alterações sanguíneas e linfáticas: linfadenopatia (aumento dos gânglios);
• Alterações do sistema nervoso: distúrbio de atenção, tontura, hiperestesia (exaltação da sensibilidade), hipoestesia (diminuição da sensibilidade), hiporreflexia (diminuição de reflexos), neuropatia (dano em um ou mais nervos) periférica, sonolência e tremor;
• Alterações respiratórias, torácicas e mediastinais: dispneia (falta de ar), aumento da tosse, dor orofaríngea, irritação na garganta;
• Alterações gastrointestinais: desconforto abdominal, distensão abdominal, dor abdominal, dor abdominal superior, fezes alteradas, constipação (prisão de ventre), boca seca, indigestão, eructação, flatulência e hipoestesia oral (sensação de boca dormente);
• Alterações renais e urinárias: disúria (dificuldade para urinar);
• Alterações na pele e tecido subcutâneo: hiperidrose (sudorese excessiva), suores noturnos, prurido (coceira), rash, rash maculopapular, rash papular e sensação de queimação na pele;
• Alterações metabólicas e nutricionais: diminuição do apetite e hipertrigliceridemia (aumento dos triglicérides sanguíneos), perda de peso;
• Alterações músculoesqueléticas e de articulações: artralgia (dor nas articulações), espasmos musculares e mialgia (dor muscular);
• Infestações e infecções: faringite;
• Alterações vasculares: rubor, fogachos (ondas de calor);
• Gerais: astenia (fraqueza), calafrios, calor, indisposição, edema (inchaço) periférico, dor e febre;
• Alterações psiquiátricas: ansiedade, depressão e insônia.

Reações adversas incomuns (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• Alterações laboratoriais: anormalidade de enzimas hepáticas;
• Alterações cardíacas: palpitações, taquicardia (aumento da frequência cardíaca) e taquicardia sinusal (taquicardia é originada no nódulo sinusal), aumento do fluxo cardíaco;
• Alterações sanguíneas e linfáticas: anemia, neutropenia (quantidade reduzida de neutrófilos no sangue) e trombocitopenia (quantidade reduzida de plaquetas no sangue);
• Alterações do sistema nervoso: ageusia (perda de paladar), amnésia (perda de memória), alterações de equilíbrio, descoordenação, vertigem postural, hipogeusia (diminuição do paladar), danos mentais, parosmia (sensação distorcida do olfato), pré-síncope, hiperatividade psicomotora, síncope (perda súbita e transitória da consciência), alteração no campo visual;
• Alterações visuais: visão anormal, dor ocular, uveíte (inflamação do trato uveal, que inclui a íris, o corpo ciliar e a coroide do olho), acuracidade visual diminuída, visão turva, prejuízo visual;
• Alterações do ouvido e labirinto: desconforto auricular, dor de ouvido, zumbido e vertigem;
• Alterações respiratórias, torácicas e mediastinais: garganta seca, soluços, dificuldade de respirar, roncos no peito, alterações respiratórias;
• Alterações gastrointestinais: estomatite aftosa (aftas), quelite (inflamação nos lábios), colite (doença inflamatória intestinal), disfagia (dificuldade de deglutição), desconforto epigástrico, fezes pálidas, gastrite, hipermotilidade gastrointestinal, sons gastrointestinais anormais, doença do refluxo gastroesofágico, gengivite (inflamação gengival), glossodinia (dor na língua), hematoquesia (sangue nas fezes), hemorroida, ulcerações na boca, dor esofágica, proctalgia (distúrbio anorretal), tentativa de vômito sem êxito e estomatite (sapinho);
• Alterações renais e urinárias: noctúria (urina noturna), poliúria (aumento do volume urinário) e polaquiúria (aumento da frequência das micções);
• Alterações na pele e tecido subcutâneo: acne, suor frio, pele seca, eczema, eritema, petéquia (pequenos pontos vermelhos), reação de fotossensibilidade, rash eritematoso, rash macular, rash pruriginoso, seborreia (produção excessiva de sebo no couro cabeludo), esfoliação da pele, irritação da pele, aquecimento da pele e urticária (alergia de pele);
• Alterações metabólicas e nutricionais: desidratação e Diabetes mellitus;
• Alterações musculoesqueléticas e de articulações: dor nas costas, dor na costela, rigidez na articulação, inchaço na articulação, espasmo muscular, fraqueza muscular, rigidez musculoesquelética, dor no pescoço e sensação de peso;
• Infestações e infecções: foliculite, rinite, sinusite e infecção viral;
• Alterações vasculares: frieza periférica;
• Alterações do sistema imune: hipersensibilidade (reação alérgica);
• Gerais: desconforto no peito, dor torácica, desconforto, frio, nervosismo, modo de andar anormal, sintomas de gripe, irritabilidade, sensibilidade e sede, aumento da temperatura corpórea;
• Alterações hepatobiliares: hepatite (inflamação do fígado), hepatomegalia (aumento do fígado além de seu tamanho normal), hepatotoxicidade (toxicidade do fígado) e amolecimento do fígado;
• Alterações do sistema reprodutivo e mamas: disfunção erétil (impotência) e alterações penianas;
• Alterações psiquiátricas: alterações nos sonhos, agitação, confusão, desorientação, euforia, alucinações, diminuição da libido, nervosismo e alterações de sono;
• Danos, envenenamento e complicações de procedimento: contusão e queimadura de sol;
• Procedimentos médicos e cirúrgicos: vasodilatação.

Reações adversas raras (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

• Alterações laboratoriais e investigações: diminuição da hemoglobina e exames neurológicos anormais;
• Alterações sanguíneas e linfáticas: linfadenite (inflamação de gânglios linfáticos) e linfocitose (aumento do número de linfócitos no sangue);
• Alterações do sistema nervoso: ataxia (falta de coordenação dos movimentos), alterações cognitivas, convulsão, convulsão do tipo Grande Mal, enxaqueca, contrações musculares involuntárias, neuralgia (dor em um ou mais nervos), paralisia, sono de baixa qualidade e sedação;
• Alterações visuais: blefarite (inflamação comum e persistente das pálpebras), diplopia (visão dupla), irite (inflamação da íris), fotofobia e escotoma cintilante (pontos brilhantes na visão);
• Alterações do ouvido e labirinto: hipoacusia (deficiência auditiva);
• Alterações respiratórias, torácicas e mediastinais: broncoespasmo (estreitamento das vias aéreas), epistaxe (sangramento pelo nariz), hipoventilação (diminuição da quantidade de ar que entra e sai dos pulmões durante a respiração), distúrbio pulmonar, congestão nasal, edema (inchaço) faríngeo, congestão sinusal e espirros;
• Alterações gastrointestinais: prurido (coceira) anal, distúrbio retal, doença de Crohn (doença inflamatória séria do trato gastrointestinal), diarreia sanguinolenta, fezes sem cor, distúrbio gastrointestinal, hipercloridria (acidez estomacal), edema e inchaço dos lábios, ulceração labial, esofagite (inflamação do esôfago), pancreatite (inflamação do pâncreas), incapacidade de defecar e ulceração lingual;
• Alterações renais e urinárias: hematúria (sangue na urina), nefrolitíase (cálculos nos rins) e insuficiência renal (dos rins);
• Alterações da pele e tecido subcutâneo: dermatite, dermatite acneiforme, dermatite de contato, dermatite esfoliativa, dermatite psoriasiforme, equimose (hematomas), erupção esfoliativa (rash esfoliativo), edema periorbital, psoríase, rash folicular, rash vesicular, rosácea (doença vascular inflamatória), dermatite seborreica, edema facial, telangiectasia (dilatação anormal dos vasos sanguíneos);
• Alterações metabólicas e nutricionais: hipercolesterolemia (alto nível de colesterol no sangue), hiperglicemia (alta taxa de açúcar no sangue), hiperlipemia (aumento da taxa de gordura no sangue), hipovitaminose (deficiência de vitaminas), polidipsia (sede em demasia);
• Alterações musculoesqueléticas e de articulações: artropatia (dificuldade de se mover), miosite (inflamação muscular) e dor mandibular;
• Infestações e infecções: gastroenterite (inflamação do estômago e intestino), hepatite infecciosa, síndrome gripal, abscesso dentário e uretrite (inflamação da uretra);
• Alterações vasculares: hipotensão (pressão arterial baixa), hipotensão postural, distúrbio vascular periférico;
• Gerais: edema (inchaço);
• Alterações hepatobiliares: colangite (inflamação das vias biliares);
• Alterações psiquiátricas: alterações de ciclotimia, alterações emocionais, perda de libido, depressão maior, pesadelos, inquietação, inibição sexual, terror noturno, alteração do pensamento e tiques;
• Danos, envenenamento e complicações de procedimento: quedas e ferimentos acidentais.

Experiência pós-comercialização

Os seguintes eventos foram relatados durante o período de comercialização de ritonavir.

A frequência das reações adversas na pós-comercialização é desconhecida:

• Alterações do sistema nervoso: há relatos de convulsões. Relação de causa e efeito não foi estabelecida;
• Distúrbios metabólicos e nutricionais: desidratação, geralmente associada a sintomas gastrointestinais, e algumas vezes resultando em hipotensão (pressão baixa), síncope (desmaio) ou insuficiência renal. Síncope, hipotensão ortostática e insuficiência renal também foram relatadas sem evidência de desidratação;
• Alterações cardíacas: há relatos de infarto do miocárdio (músculo do coração);
• Alterações do sistema reprodutor: menorragia (menstruação abundante ou prolongada);
• Alterações de pele e tecido subcutâneo: necrólise epidérmica tóxica (reação severa que provoca descolamento da pele).

Pacientes Pediátricos

O ritonavir foi estudado em pacientes pediátricos com idades entre 01 mês e 21 anos. O perfil de eventos adversos observado durante os estudos clínicos pediátricos e através da experiência pós-comercialização, foi similar àquele de pacientes adultos.

Vômito, diarreia e erupção cutânea/alergia foram os únicos eventos adversos clínicos relacionados à droga de intensidade moderada a grave observados em 2% ou mais dos pacientes pediátricos registrados em estudos clínicos do ritonavir.

Anormalidades Laboratoriais

As seguintes anormalidades laboratoriais ocorreram em 3% ou mais dos pacientes pediátricos que receberam tratamento com ritonavir, seja sozinho ou combinado com inibidores da transcriptase reversa:

• Neutropenia (quantidade reduzida de neutrófilos no sangue), hiperamilasemia (aumento da amilase sanguínea), trombocitopenia (quantidade reduzida de plaquetas no sangue), anemia e AST (enzima do fígado) elevada.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

Medicamento genérico, Lei nº 9.787, de 1999.

Comprimidos revestidos 100 mg

Embalagens contendo 01 frasco com 30 comprimidos revestidos.

Uso oral.

Uso adulto e pediátrico (acima de 1 mês de idade*).

*Para crianças capazes de deglutir comprimidos.

Cada comprimido revestido contém:

100 mg de ritonavir.

Excipientes: copovidona, dióxido de silício, laurato de sorbitana, fosfato de cálcio dibásico, estearil fumarato de sódio, hipromelose, dióxido de titânio, macrogol, polissorbato 80.

A experiência humana de superdosagem aguda com ritonavir é limitada. Um paciente em um ensaio clínico tomou 1500 mg/dia de ritonavir durante 2 dias e relatou parestesia (sensações cutâneas sem estimulação), que regrediu depois que a dose foi reduzida. Insuficiência dos rins com eosinofilia (aumento da concentração de eosinófilos no sangue) foi relatada com superdosagem de ritonavir em um caso na pós-comercialização.

Não há antídoto específico para ritonavir. O tratamento de superdosagem com ritonavir deve consistir de medidas gerais de suporte, incluindo o monitoramento de sinais vitais e observação do estado clínico do paciente. É proposto que o tratamento da superdosagem inclua também lavagem gástrica e administração de carvão ativado. Como ritonavir é extensamente metabolizado pelo fígado e altamente ligado a proteínas plasmáticas, é improvável que a diálise seja benéfica na remoção significativa do fármaco.

Em caso de superdosagem com ritonavir, deve-se procurar socorro médico imediatamente.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Agentes antigotosos	Interações medicamentosas de risco à vida e fatais foram reportadas em pacientes tratados com colchicina e inibidores fortes de CYP3A como o ritonavir
Antipsicóticos	Deve-se ter cautela no uso concomitante de ritonavir e quetiapina. Devido à inibição da enzima CYP3A por ritonavir, espera-se um aumento das concentrações de quetiapina, podendo levar a efeitos tóxicos relacionados a este antipsicótico.
Corticosteroides	O uso concomitante de ritonavir e fluticasona (inalatória, injetável ou intranasal), budesonida, triancinolona, ou outro glicocorticoide que é metabolizado pela enzima CYP3A4 não é recomendado a menos que, na avaliação médica, os benefícios potenciais do tratamento sobreponham os riscos dos efeitos sistêmicos dos corticosteroides, incluindo Síndrome de Cushing (aumento de cortisol no sangue) e supressão adrenal (diminuição da atividade da glândula adrenal). O uso combinado de ritonavir e propionato de fluticasona pode aumentar significativamente a concentração de propionato de fluticasona no plasma e reduzir a concentração de cortisol. Síndrome de Cushing e supressão adrenal foram relatados quando ritonavir foi administrado combinado a propionato de fluticasona, budesonida, ou triancinolona injetável
Agentes da disfunção erétil (Inibidores da PDE5)	A coadministração de ritonavir e avanafil não é recomentada. Atenção especial deve ser dada quando sildenafila, tadalafila ou vardenafila forem prescritas para o tratamento da disfunção erétil em pacientes que estejam recebendo ritonavir. Presume-se que a administração concomitante de ritonavir e de tais drogas aumente substancialmente suas concentrações e possa resultar num aumento dos eventos adversos, como hipotensão (pressão baixa) e ereção prolongada. O uso concomitante de ritonavir e sildenafila é contraindicado em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (pressão alta no pulmão)
Produtos fitoterápicos	Pacientes utilizando ritonavir não devem usar produtos contendo erva-de-São-João (Hypericum perforatum), pois a administração em conjunto pode reduzir as concentrações de ritonavir. Isto pode resultar em perda do efeito terapêutico e desenvolvimento de resistência
Inibidores da HMG-CoA redutase	Os inibidores da HMG-CoA redutase, medicamentos que atuam na redução do colesterol, tais como sinvastatina e lovastatina, podem apresentar um aumento acentuado de suas concentrações no sangue quando administrados juntamente ao ritonavir. Considerando que as concentrações aumentadas de inibidores da HMG-CoA redutase podem causar miopatia (alterações nos músculos), incluindo a rabdomiólise (destruição muscular), a combinação desses medicamentos com ritonavir é contraindicada. Quando a administração em conjunto com atorvastatina estiver indicada, deve-se utilizar a menor dose possível. Mesmo considerando que a eliminação de rosuvastatina não é dependente do CYP3A, uma elevação da exposição de rosuvastatina foi relatada com o uso concomitante com ritonavir. As interações com pravastatina e fluvastatina não são esperadas. Se houver indicação de tratamento combinado de ritonavir com um inibidor da HMG-CoA redutase, recomenda-se utilizar pravastatina ou fluvastatina
Antagonistas alfa1-adrenoreceptores	Um aumento significativo de alfuzosina ocorreu quando da administração conjunta de ritonavir (600 mg duas vezes ao dia). Portanto, alfuzosina não deve ser administrado com ritonavir
Antimicobacterianos	Ritonavir e saquinavir, não devem ser administrados conjuntamente a rifampicina, devido ao risco de hepatotoxicidade (toxicidade do fígado) grave (aumento das enzimas transaminases). A coadministração de bedaquilina e ritonavir pode aumentar o risco de reações adversas relacionadas à bedaquilina. A bedaquilina deve ser usada cautelosamente com ritonavir, ou seja, somente quando, na opinião do médico, o benefício da coadministração for superior ao risco. A coadministração de delamanide com um potente inibidor da CYP3A (ritonavir) pode aumentar ligeiramente a exposição ao metabólito delamanide, que tem sido associada com o prolongamento do intervalo QTc. Portanto, se a coadministração de delamanide com ritonavir é considerada necessária, recomenda-se a monitorização frequente por eletrocardiograma (ECG) durante todo o período de tratamento com delamanide
Inibidor de protease	Tipranavir coadministrado com ritonavir foi associado com relatos de hepatite clínica e descompensação hepática, incluindo algumas fatalidades. É necessária vigilância extra em pacientes com hepatite B crônica ou coinfecção por hepatite C, já que esses pacientes tem um risco aumentado de hepatotoxicidade (toxicidade do fígado)
Resistência/Resistência cruzada	Não se sabe qual será o efeito do tratamento com ritonavir sobre a atividade dos medicamentos inibidores de protease administrados conjuntamente ou logo após o ritonavir
Hemofilia (distúrbio hereditário originado de um defeito da coagulação sanguínea, que provoca sangramento)	Foi relatado sangramento aumentado, incluindo hematomas espontâneos de pele e hemartrose (derrame de sangue numa articulação), em pacientes com hemofilia tipo A e B, tratados com inibidores de protease
Exames laboratoriais	Ritonavir foi associado a alterações de triglicérides, colesterol, transaminases (AST e ALT), GGT, CPK e ácido úrico. Recomenda-se realizar testes laboratoriais adequados antes do início do tratamento com ritonavir e periodicamente durante o tratamento, ou na presença de sinais clínicos
Efeitos no eletrocardiograma	Ritonavir mostrou causar discreta alteração no eletrocardiograma em alguns pacientes. O ritonavir deve ser utilizado com cautela em pacientes com insuficiência cardíaca e alterações do ritmo cardíaco
Redistribuição de gordura	Foi observada redistribuição ou acúmulo de gordura no corpo, incluindo obesidade, aumento de gordura dorso-cervical (corcunda de búfalo), emagrecimento das extremidades, aumento das mamas e aparência cushingoide (face arredondada) em pacientes que receberam medicamento para tratar o HIV (terapia antirretroviral)
Alterações lipídicas	O tratamento com ritonavir isoladamente ou em combinação com saquinavir resultou em aumentos substanciais na concentração de triglicérides e colesterol. Dosagens de triglicérides e colesterol devem ser solicitadas pelo seu médico antes do início e a intervalos periódicos durante o tratamento com ritonavir. Alterações lipídicas devem ser controladas de forma clinicamente apropriada
Síndrome da Reconstituição Imunológica	Tal síndrome foi relatada em pacientes infectados por HIV tratados com terapia antirretroviral combinada, incluindo ritonavir. Durante a fase inicial da terapia antirretroviral combinada, quando o sistema imunológico reage, pacientes podem desenvolver uma resposta inflamatória a infecções assintomáticas ou a infecções oportunistas latentes (como infecção causada por Mycobacterium avium, citomegalovírus, pneumonia causada por Pneumocystis jiroveci, ou tuberculose), que podem necessitar de avaliação e tratamentos adicionais. Alterações autoimunes [como Doença de Graves (doença que afeta o funcionamento da tireoide), polimiosite (doença inflamatória que afeta os músculos) e Síndrome de Guillain-Barré (doença aguda associada à fraqueza muscular e paralisia)] também foram reportadas durante a fase de reconstituição imunológica, no entanto, o tempo de início é muito variável e pode ocorrer muitos meses após o início do tratamento

Quando ritonavir for coadministrado com outro inibidor de protease, o médico deve verificar as informações completas de prescrição destes inibidores de protease, inclusive suas interações medicamentosas.

Estes exemplos são um guia e não são considerados uma lista abrangente de todos os possíveis medicamentos que podem interagir com ritonavir. O seu médico deve consultar referências apropriadas para informações abrangentes.

O ritonavir não deve ser utilizado com certos tipos de medicamentos, pois podem ocorrer potenciais eventos adversos sérios ou diminuição da atividade de quaisquer dos medicamentos utilizados.

O fumo está associado a uma redução da concentração de ritonavir no sangue, podendo haver diminuição da ação do medicamento.

O monitoramento cuidadoso dos efeitos adversos pelo médico é recomendado quando as substâncias a seguir forem administradas concomitantemente ao ritonavir. A redução de dose pode ser necessária em alguns casos.

Interações com importantes considerações

• Bedaquilina: a administração de bedaquilina com ritonavir pode aumentar a concentração de bedaquilina no sangue. A bedaquilina deve ser usada cautelosamente com ritonavir, ou seja, somente quando, na opinião do médico, o benefício da coadministração for superior ao risco.
• Corticosteroides: o uso combinado de ritonavir e fluticasona ou outro glicocorticoide metabolizado pela CYP3A4, não é recomendado a menos que, na opinião do médico, os benefícios potenciais do tratamento sobreponham os riscos dos efeitos sistêmicos dos corticoides, incluindo Síndrome de Cushing (aumento de cortisol no sangue) e supressão adrenal (diminuição da atividade da glândula adrenal). Considerar drogas alternativas ao propionato de fluticasona, budesonida e triancinolona injetável, particularmente quando o uso for prolongado.
• Erva-de-São-João (Hypericum perforatum): pacientes utilizando ritonavir não devem usar produtos contendo erva-de-São-João (Hypericum perforatum), pois a administração concomitante pode reduzir as concentrações plasmáticas de ritonavir, que pode resultar em perda do efeito terapêutico e desenvolvimento de resistência.
• Saquinavir/ritonavir + rifampicina: saquinavir e ritonavir não devem ser administrados com rifampicina devido ao risco de hepatotoxicidade grave (toxicidade do fígado), apresentado como aumento das enzimas do fígado, se os três medicamentos forem administrados concomitantemente.
• Simeprevir: um estudo demonstrou que a administração concomitante de simeprevir e ritonavir resultou em um aumento na concentração de simeprevir. Não é recomendada a coadministração de ritonavir e simeprevir.
• Sildenafila: o uso conjunto de sildenafila e ritonavir é contraindicado em pacientes com hipertensão arterial pulmonar.
• Voriconazol: a administração de voriconazol juntamente a ritonavir é contraindicada.
• Iomitapida: a exposição da lomitapida é aumentada em uso com fortes inibidores da CYP3A4. O uso concomitante de inibidores moderados ou fortes do CYP3A4 com lomitapida é contraindicado.

Interações com recomendações de alteração de dose e monitoramento

Eventos cardíacos e neurológicos foram reportados quando ritonavir foi coadministrado com disopiramida, mexiletina, nefazodona ou fluoxetina. A possibilidade de interação medicamentosa não deve ser excluída.

• Bosentana: a coadministração de bosentana e ritonavir pode aumentar a concentração de bosentana no sangue. Consulte as informações da bula de bosentana.
• Buspirona: quando coadministrada com ritonavir, é recomendado que se use com cautela uma dose baixa ou que se faça uma redução da dosagem.
• Claritromicina: não é necessária uma redução na dosagem em pacientes com função renal normal. Entretanto, para pacientes com função renal comprometida, seu médico deverá ajustar a dose de acordo com a depuração de creatinina. Doses de claritromicina superiores a 1 g diário não devem ser administradas com ritonavir.
• Colchicina: é esperado um aumento das concentrações de colchicina quando coadministrado com ritonavir. Interações medicamentosas de risco à vida e fatais foram relatadas em pacientes tratados com colchicina e ritonavir. Consulte as informações de prescrição de colchicina.
• Delamanida: não há estudo disponível de interação somente com ritonavir. Em um estudo de interação medicamentosa com voluntários saudáveis administrou-se delamanida 100 mg duas vezes ao dia e lopinavir/ritonavir 400/100 mg duas vezes ao dia por 14 dias. As exposições de delamanida e um metabolito delamanida, DM-6705, aumentaram ligeiramente. Caso a coadministração de delamanida com ritonavir for considerada necessária, devido ao risco de prolongamento do QTc associado ao DM-6705, recomenda-se o monitoramento frequente por ECG durante todo o período de tratamento com delamanida.
• Delavirdina: com base na comparação de dados históricos, a farmacocinética de delavirdina não parece ser afetada pelo ritonavir. Quando usado juntamente com delavirdina, pode-se considerar a redução na dose de ritonavir.
• Desipramina: redução na dosagem de desipramina deve ser considerada em pacientes recebendo esta combinação.
• Didanosina (ddI): não é necessário ajuste de dosagem de ddI, contudo, os dois medicamentos devem ser administrados separadamente, com 2,5 horas de intervalo, para evitar incompatibilidade das formulações.
• Digoxina: atenção especial deve ser dada quando digoxina e ritonavir forem administrados conjuntamente, com monitoramento apropriado dos níveis de digoxina no sangue.
• Elagolix: a coadministração de elagolix com ritonavir poderia aumentar a exposição do elagolix. Eventos adversos graves conhecidos para elagolix incluem ideação suicida e elevações na transaminase hepática. Adicionalmente, elagolix é um indutor fraco/moderado da CYP3A, o que pode diminuir a exposição do ritonavir. Consulte a bula de elagolix para informações sobre a posologia com fortes inibidores da CYP-3A4.
• Fentanila: a coadministração com ritonavir resulta em aumento das concentrações plasmáticas de fentanila. É recomendada monitoração cuidadosa da terapêutica e dos eventos adversos (incluindo depressão respiratória) quando fentanila é coadministrada com ritonavir.
• Glecaprevir/pibrentasvir: A administração concomitante com ritonavir não é recomendada devido a um aumento do risco de elevações da ALT (enzima do fígado) associadas a uma exposição aumentada ao glecaprevir (GLE).
• Indinavir: o ritonavir inibe o metabolismo do indinavir. A coadministração do ritonavir e indinavir resultará em aumento das concentrações do indinavir. O risco de nefrolitíase (cálculos nos rins) pode estar aumentado quando doses de indinavir ≥ 800 mg duas vezes ao dia são administradas concomitantemente com ritonavir. Nestas condições, recomenda-se adequada hidratação e monitoração dos pacientes.
• Cetoconazol: não há necessidade de ajuste de dosagem do ritonavir; entretanto, doses de cetoconazol de 200 mg/dia ou mais em combinação com ritonavir devem ser usadas com cautela e uma redução de dosagem pode ser considerada.
• Maraviroque: a administração concomitante de maraviroque e ritonavir aumenta os níveis plasmáticos de maraviroque. A dose de maraviroque deve ser reduzida durante a coadministração com ritonavir. Para mais detalhes consulte as informações completa na bula de maraviroque.
• Metadona: a administração concomitante de ritonavir com metadona resultou em diminuição das concentrações de metadona. Um aumento na dosagem de metadona pode ser considerado.
• Contraceptivos orais e adesivos: pacientes que utilizam anticoncepcionais orais e adesivos devem tomar medidas adicionais para evitar gravidez durante o uso de ritonavir. O aumento da dosagem de contraceptivos orais e adesivos contendo etinilestradiol ou substituição por métodos alternativos de contracepção deve ser considerado.
• Quetiapina: devido a inibição da enzima CYP3A por ritonavir, espera-se um aumento das concentrações de quetiapina. Para instruções de dose de quetiapina, consultar suas informações de prescrição.
• Rifabutina: uma redução na dosagem de rifabutina de pelo menos três-quartos (3/4) da dose usual de 300 mg/dia é recomendada (ex. 150 mg em dias alternados ou três vezes por semana). Uma redução adicional na dosagem também pode ser necessária.
• Rivaroxabana: a coadministração de ritonavir e rivaroxabana resultou em um aumento da exposição de rivaroxabana podendo aumentar o risco de sangramentos.
• Avanafil: um estudo demonstrou que a administração concomitante de avanafil e ritonavir resultou em um aumento na concentração de avanafil. A coadministração de ritonavir com avanafil não é recomendada.
• Sildenafila: para o tratamento da disfunção erétil, usar a sildenafila com atenção, em doses reduzidas de 25 mg a cada 48 horas, com monitoramento dos efeitos adversos. Espera-se que a coadministração de ritonavir e sildenafila aumente substancialmente as concentrações de sildenafila e possa resultar em aumento dos eventos adversos associados à sildenafila, incluindo hipotensão (pressão baixa), síncope (perda súbita e transitória da consciência), alterações visuais e ereção prolongada. O uso concomitante de sildenafila com ritonavir é contraindicado em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (pressão alta no pulmão).
• Tadalafila: usar tadalafila, para o tratamento de disfunção erétil, com atenção, em doses reduzidas de, no máximo, 10 mg a cada 72 horas, com monitoramento dos efeitos adversos. O médico deve consultar as informações da bula de tadalafila quando esta for coadministrada com ritonavir em pacientes com hipertensão arterial pulmonar.
• Teofilina: um estudo demonstrou que a administração concomitante de ritonavir e teofilina resultou em diminuição da concentração de teofilina. Aumento da dosagem de teofilina pode ser necessário.
• Trazodona: o uso combinado de ritonavir e trazodona pode aumentar a concentração de trazodona. Efeitos adversos como náuseas, vertigens, hipotensão e síncope foram observados. A combinação deve ser usada com atenção e uma dose menor de trazodona pode ser considerada.
• Vardenafila: usar vardenafila com atenção, em doses reduzidas de, no máximo, 2,5 mg a cada 72 horas, com monitoramento dos efeitos adversos.
• Varfarina: a gama de efeitos da coadministração do ritonavir sobre a ação anticoagulante da varfarina é difícil de ser prevista com base em resultados de estudos. Recomenda-se controle inicial frequente da Razão Normalizada Internacional (INR) durante a coadministração de ritonavir e varfarina.
• Agentes anticancerígenos (abemaciclibe, dasatinibe, ibrutinibe, neratinibe, nilotinibe, venetoclax, vincristina, vimblastina): as concentrações séricas podem aumentar quando houver administração com ritonavir, resultando em um possível aumento na incidência de eventos adversos, dentre alguns que podem ser graves. . A coadministração de venetoclax ou ibrutinibe e ritonavir poderia aumentar potencialmente a exposição à venetoclax ou ibrutinibe, resultando em um sério risco de Síndrome da Lise Tumoral. A coadministração de encorafenibe ou ivosidenibe com ritonavir poderia aumentar a exposição de encorafenibe ou ivosidenibe, aumentando potencialmente o risco de eventos adversos graves, como o prolongamento do intervalo QT. O uso concomitante de ritonavir com apalutamida é contraindicado.

Outras interações medicamentosas

• Alprazolam: foi observado um efeito na curva do efeito sedativo, mas não na extensão da sedação. Discreta depressão psicomotora foi confundida com um efeito de aprendizado. Estes resultados são inconsistentes com o efeito farmacológico do alprazolam. Estes resultados não foram considerados clinicamente significantes.
• Amprenavir: as concentrações do inibidor de protease do HIV amprenavir são aumentadas quando administrado com ritonavir.
• Bupropiona: é esperado que a administração concomitante de bupropiona com doses repetidas de ritonavir reduza os níveis de bupropiona.
• Efavirenz: o uso de ritonavir em combinação a efavirenz leva ao aumento de ambas as substâncias no sangue.
• Ácido fusídico: presume-se que a administração combinada de inibidores de proteases, incluindo ritonavir, e ácido fusídico resulte em aumento das concentrações tanto de ácido fusídico como do inibidor de protease no plasma.
• Inibidores de quinase: a coadministração de fostamatinibe com ritonavir poderia aumentar a exposição do fostamatinibe, resultando em eventos adversos relacionados a dose, como hepatotoxicidade e neutropenia.
• Nelfinavir: a administração concomitante de 400 mg de ritonavir duas vezes ao dia aumenta significativamente as concentrações do M8 (o principal metabólito do nelfinavir) e resulta em pequenos aumentos nas concentrações do nelfinavir.
• Raltegravir: um estudo demonstrou que a coadministração de 100 mg de ritonavir duas vezes ao dia e 400 mg de raltegravir uma vez ao dia resultou em redução mínima da quantidade de raltegravir no sangue.
• Saquinavir: o ritonavir inibe extensamente o metabolismo do saquinavir resultando em concentrações do saquinavir muito aumentadas. Quando usados em terapia combinada por até 24 semanas, doses maiores que 400 mg duas vezes ao dia tanto de saquinavir quanto de ritonavir foram associadas com um aumento de eventos adversos.
• Sulfametoxazol/trimetoprima: a administração concomitante de ritonavir e sulfametoxazol/trimetoprima resultou em um decréscimo nas concentrações de sulfametoxazol e aumento nas concentrações de trimetoprima. Pode não ser necessário ajuste de dosagem.
• Zidovudina (AZT): a administração combinada de ritonavir e zidovudina resultou em uma diminuição da concentração sanguínea da zidovudina. Por outro lado, foi observado pouco ou nenhum efeito na farmacocinética do ritonavir. Pode não ser necessário ajuste de dosagem de zidovudina durante terapia concomitante com ritonavir.

Interações com alimentos

O ritonavir comprimido revestido deve ser administrado por via oral, com alimentos.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para sua saúde.

Resultados de Eficácia

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Comprimido 

Danner et al. demonstraram a potência, segurança e eficácia do Ritonavir em um estudo que avaliou regimes contendo diferentes doses de Ritonavir, comparando-os com placebo. Após 32 semanas, o grupo que recebeu 600 mg a cada 12 horas, em combinação com outros agentes ARV (inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo) apresentaram um ganho de CD4 de 230 células por mm³ e uma queda na carga viral de 0,81 log. Os eventos adversos mais comuns foram náuseas, aumento dos triglicérides e das enzimas hepáticas. Assim, o Ritonavir mostrou-se seguro, eficaz e bem tolerado.¹

Contemporaneamente, Markowitz et al. mostraram resultados similares, demonstrando uma resposta imunológica satisfatória, com um ganho de CD₄ de 74 e 83 células por mm³ após 4 e 12 semanas, respectivamente. Na semana 12, a queda da carga viral foi de 1,1 log.²

Referências Bibliográficas

1. Danner S, Carr A, Leonard J, Leahman L, Gudiol F Gonzalez J. A short term Study of the Safety, Pharmacokinetics and Efficacy of Ritonavir, an Inhibitor of HIV-1 Protease. N Engl J Med 1995;333:1528-33.
2. Markowitz M, Saag M, Powderly W, Hurley A, Hsu A, Valdes J. A Preliminary Study of Ritonavir, an Inhibitor of HIV-1 Protease, to Treat HIV Infection. N Engl J Med 1995;333:1534-9.

Solução Oral

A atividade de Ritonavir como monoterapia ou em combinação com inibidores da transcriptase reversa foi avaliada em 1.446 pacientes em dois estudos duplo-cegos randomizados.

Pacientes Avançados com Terapia Antirretroviral Prévia

O Estudo 247, randomizado, duplo-cego (com abertura de seguimento) foi conduzido em pacientes HIV infectados em terapia antirretroviral nos últimos 09 meses que apresentavam contagem celular média basal de CD4 menor ou igual a 100 células/mm3. Em cada paciente em regime de terapia antirretroviral (com até dois agentes antirretrovirais aprovados) foi administrado Ritonavir 600 mg duas vezes ao dia ou placebo.

O estudo ampliou-se com 1.090 pacientes, com contagem celular média basal de CD4 de 32 células/mm3. Após a demonstração dos benefícios clínicos da terapia com Ritonavir, todos os pacientes foram elegíveis a optar por Ritonavir durante o período de acompanhamento. A duração média da terapia duplocega com Ritonavir e placebo foi de 06 meses. A duração média do acompanhamento até a fase final do estudo aberto foi de 13,5 meses para pacientes randomizados com Ritonavir e 14 meses para os pacientes randomizados com placebo.

A incidência acumulada de progressão da doença ou morte durante a fase duplo-cega do Estudo 247 foi de 26% para os pacientes inicialmente randomizados com Ritonavir contra 42% dos pacientes inicialmente randomizados com o placebo. Essa diferença de porcentagem foi estatisticamente relevante. (veja Figura 01).

Figura 01: Tempo de Progressão da Doença ou Morte durante a fase duplo-cega do Estudo 247

O acumulado de mortalidade no final da fase aberta de seguimento do Estudo 247 resultou em 18% para os pacientes inicialmente randomizados com Ritonavir e 26% para os pacientes inicialmente randomizados com placebo. Essa diferença na porcentagem foi estatisticamente relevante (veja Figura 02). Como a análise no final da fase aberta de seguimento incluiu pacientes que inicialmente estavam no grupo placebo e passaram a utilizar Ritonavir, os benefícios na sobrevida com Ritonavir não foram estimados com precisão.

Figura 02: Sobrevida dos pacientes no regime randomizado do Estudo 247

As Figuras 3 e 4 resumem as diferenças de contagem celular média basal de CD4 e de níveis de HIV RNA plasmático (cópias/mL) respectivamente, durante as primeiras 24 semanas da fase duplo-cega do Estudo 247.

Figura 03: Diferenças na contagem celular média basal de CD4 (células/mm3) durante a fase duplo-cega do Estudo 247

Figura 04: Diferenças no nível médio de HIV RNA plasmático (log cópias/mL) durante a fase duplo-cega do Estudo 247

Pacientes sem Terapia com antirretrovirais prévia

No Estudo 245, 356 pacientes HIV infectados sem terapia antirretroviral prévia - naive (média basal de CD4 = 364 células/mm3) foram randomizados para receber Ritonavir 600 mg duas vezes ao dia, zidovudina 200 mg três vezes ao dia ou uma combinação dessas drogas. A Figura 05 e 06 resumem a contagem celular média basal de CD4 e os níveis plasmáticos de HIV RNA (cópias/mL), respectivamente durante as primeiras 24 semanas da fase duplo-cega do Estudo 245.

Figura 05: Diferenças na contagem celular média basal de CD4 (células/mm3) durante o Estudo 245

Figura 06: Diferenças nos níveis plasmáticos basais de HIV RNA durante o Estudo 245

Referências Bibliográficas

Caso haja interesse em conhecer as referências bibliográficas e/ou estudos clínicos disponíveis para este medicamento, por favor, entre em contato com a Central de Relacionamento AbbVie Line através do telefone 0800 022 2843.

Características Farmacológicas

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O Ritonavir é um inibidor da protease do HIV, apresentando atividade contra o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV).

Farmacologia clínica

Mecanismo de ação

Ritonavir é um inibidor peptidomimético oral ativo das aspartil-proteases do HIV-1 e HIV-2. A inibição da protease do HIV torna a enzima incapaz de processar o precursor da poliproteína gag-pol, fazendo com que as partículas virais produzidas se tornem imaturas e, portanto, incapazes de iniciar um novo ciclo de infecção. O Ritonavir tem afinidade seletiva pela protease do HIV e pouca atividade inibitória diante da aspartil-protease humana. Pode ser utilizado também em conjunto com outros antirretrovirais da mesma classe com a finalidade de reduzir sua metabolização, diminuindo a dose necessária a cada tomada ou aumentando o intervalo entre as tomadas.

Atividade antiviral in vitro

Dados in vitro indicam que Ritonavir é ativo contra todas as cepas de HIV testadas em uma variedade de linhagens celulares humanas primárias e transformadas. A concentração da droga que inibe 50% e 90% da replicação viral in vitro é aproximadamente 0,02 mcM e 0,11 mcM, respectivamente. Potências similares foram observadas com cepas de HIV sensíveis e resistentes ao AZT. Estudos que avaliaram a citotoxicidade direta de Ritonavir em diversas linhagens celulares não mostraram toxicidade direta em concentrações de até 25 mcM, com um índice terapêutico resultante in vitro de pelo menos 1000.

Resistência

Isolados de HIV-1 resistentes ao Ritonavir foram selecionados in vitro. Os isolados resistentes demonstraram reduzir a susceptibilidade de Ritonavir e a análise genotípica desses isolados mostrou que a resistência foi primariamente atribuída a substituições específicas de aminoácidos na protease do HIV-1 nas posições 84 (IIe por Val), 82 (Val por Phe), 71 (Ala por Val) e 46 (Met por IIe). Alterações fenotípicas e genotípicas nos isolados de HIV de pacientes selecionados tratados com Ritonavir foram monitoradas em ensaios clínicos de Fase I/II. A análise genotípica e fenotípica em série indicou que a sensibilidade ao Ritonavir caiu de forma ordenada e gradual. As mutações iniciais ocorreram nas posições 82(Val por Ala/Phe), 54 (IIe por Val), 71 (Ala por Val/Thr) e 36 (IIe por Leu), seguidas pelas combinações de mutações em cinco posições adicionais específicas de aminoácidos. Cepas virais isoladas in vivo sem alteração na posição 82 não têm sensibilidade diminuída ao Ritonavir. A mutação na posição 82 parece ser necessária, mas não suficiente para conferir resistência fenotípica. A resistência fenotípica foi definida como uma diminuição ≥ 5 vezes na sensibilidade viral in vitro em relação ao basal. A relevância clínica das alterações genotípicas e fenotípicas associadas ao Ritonavir ainda não foi estabelecida.

Resistência cruzada com outros antirretrovirais

O potencial para resistência cruzada ao HIV entre inibidores de protease não foi completamente explorado. Portanto, não se conhece o efeito que Ritonavir terá na atividade de outros inibidores da protease administrados subsequentemente. Isolados de HIV obtidos em série de seis pacientes tratados com Ritonavir mostraram sensibilidade reduzida in vitro a este medicamento, mas não demonstraram redução correspondente da sensibilidade in vitro ao saquinavir quando comparada aos isolados basais. Entretanto, isolados de dois desses pacientes mostraram uma redução (8 vezes) na sensibilidade in vitro ao indinavir. Isolados de cinco pacientes também foram testados quanto à resistência cruzada ao amprenavir e nelfinavir; isolados de dois pacientes apresentaram diminuição da sensibilidade ao nelfinavir (12–14 vezes) e nenhuma ao amprenavir. A resistência cruzada entre Ritonavir e inibidores da transcriptase reversa é improvável, já que os alvos enzimáticos envolvidos são diferentes. Um isolado de HIV resistente á zidovudina (ZDV) testado in vitro manteve total sensibilidade ao Ritonavir.

Farmacocinética

Em um estudo de farmacocinética de dose única em indivíduos infectados pelo HIV do sexo masculino, em jejum, altos níveis do fármaco foram encontrados e mantidos por várias horas após administração oral de 100 mg, 200 mg, 400 mg, 600 mg, 800 mg ou 1000 mg de Ritonavir. A área sob a curva (AUC) da concentração versus tempo variou de 3,92 a 123 mcg.h/mL, respectivamente e a C_máx variou de 0,416 a 12,7 mcg/mL. A farmacocinética do Ritonavir foi dose-dependente e aumentos maiores do que o proporcional na AUC e C_máx com aumento de dose foram relatados.

O T_máx permaneceu constante por aproximadamente 3 horas com o aumento de dose. A depuração renal foi, em média, inferior a 0,1 L/h e relativamente constante na faixa de dosagem. Como não há formulação parenteral de Ritonavir, a biodisponibilidade absoluta não foi determinada.

Após uma dose única de 600 mg sob condições de plenitude gástrica, as formulações em cápsula gelatinosa mole de 100 mg (n=57) e em solução oral (n=18) produziram AUCs de 121,7 + 53,8 mcg.h/mL e 129,0 + 39,3 mcg.h/mL (média + desvio padrão), respectivamente. Em comparação à ingestão em jejum, a extensão de absorção da cápsula gelatinosa mole foi 12% maior quando administrada com uma refeição. Quando a formulação líquida foi dada sob condições de jejum, as concentrações de pico de Ritonavir aumentaram 28% em relação às condições de plenitude.

A farmacocinética do Ritonavir durante regimes de múltiplas doses foram estudadas em voluntários adultos HIV-positivos em condições de plenitude gástrica. Sob condições de múltiplas doses, o acúmulo de Ritonavir é ligeiramente menor do que o previsto a partir da dose única devido a um aumento relacionado ao tempo e à dose na depuração aparente (Cl/F). Foi observado que concentrações mínimas de Ritonavir diminuem com o tempo, possivelmente devido à indução enzimática, atingindo níveis estáveis após 2 semanas. No estado de equilíbrio, com uma dose de 600 mg duas vezes ao dia, foram observados valores de C_máx e C_mín de 11,2 e 3,7 mcg/mL, respectivamente. O t½ de Ritonavir foi de aproximadamente 3 a 5 horas. A depuração aparente no estado de equilíbrio em pacientes tratados com 600 mg duas vezes ao dia foi em média 8,8 ± 3,2 L/h.

Não foram observadas diferenças clinicamente significantes na AUC ou C_máx entre homens e mulheres. Os parâmetros farmacocinéticos do Ritonavir não foram significativamente associados à perda de peso ou massa corpórea magra.

O volume aparente de distribuição (VB/F) do Ritonavir é de aproximadamente 0,41 ± 0,25 L/kg após uma dose única de 600 mg. A ligação do Ritonavir a proteínas no plasma humano foi de aproximadamente 98 a 99%. O Ritonavir se liga à alfa-1 glicoproteína ácida (AAG) e à albumina sérica humana (HSA) com afinidades comparáveis. A ligação a proteínas plasmáticas total é constante na faixa de concentração de 1 a 100 mcg/mL.

Estudos de distribuição tecidual em ratos com Ritonavir marcado com 14C demonstraram que o fígado, as suprarrenais, o pâncreas, os rins e a tireoide tinham as maiores concentrações de Ritonavir. Uma relação tecido-plasma de aproximadamente 1, medido nos gânglios linfáticos de ratos, sugere que o Ritonavir é distribuído no tecido linfático. O Ritonavir penetra de maneira mínima no cérebro.

Observou-se que o Ritonavir é extensamente metabolizado pelo sistema do citocromo hepático P450, principalmente pela isoenzima CYP3A e em menor extensão pela CYP2D6. Estudos em animais, assim como experimentos in vitro com microssomos hepáticos humanos, indicam que o Ritonavir sofre principalmente metabolismo oxidativo. Cinco metabólitos de Ritonavir foram identificados no homem. O metabólito da oxidação isopropiltiazólico (M-2) é o principal metabólito e tem atividade antiviral similar à da substância precursora. Entretanto, a AUC do metabólito M-2 foi aproximadamente 3% da AUC da substância precursora.

Estudos em humanos com Ritonavir marcado radioativamente demonstraram que sua eliminação se faz principalmente pela via hepatobiliar; aproximadamente 86% da substância marcada foi recuperada nas fezes. Nestes estudos, a via renal de eliminação não foi observada como via de eliminação importante do Ritonavir.

Efeitos no Eletrocardiograma

O intervalo QTcF foi avaliado em um estudo controlado cruzado, randomizado, placebo e ativo (moxifloxacina 400 mg/uma vez ao dia), com 45 adultos sadios, com 10 medidas durante 12 horas no Dia 3. A média de diferença máxima (limite de confiança superior a 95%) no QTcF do placebo foi de 5,5 (7,6) mseg para Ritonavir 400 mg duas vezes ao dia. A exposição ao Ritonavir no Dia 3 foi aproximadamente 1,5 vezes maior que a observada com a dose de 600 mg duas vezes ao dia no estado de equilíbrio. Nenhum voluntário teve um aumento na QTcF > 60 mseg da baseline ou um intervalo QTcF que excedesse o limite clinicamente relevante de 500 mseg.

Um discreto prolongamento no intervalo PR também foi verificado em voluntários recebendo Ritonavir durante o mesmo estudo no Dia 3. O intervalo PR máximo foi de 252 mseg e não houve bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro graus.

Populações Especiais

Insuficiência renal

Atualmente não há dados específicos sobre esta população de pacientes. Entretanto, devido à alta ligação protéica de Ritonavir é pouco provável que o Ritonavir seja significativamente removido por hemodiálise ou diálise peritoneal.

Insuficiência hepática

Em seis indivíduos adultos, com doença hepática leve, infectados pelo HIV, recebendo 400 mg de Ritonavir duas vezes ao dia, a exposição ao Ritonavir foi semelhante em comparação com os indivíduos controles recebendo 500 mg de Ritonavir duas vezes ao dia. Os resultados indicam que não é necessário ajuste de doses em pacientes com doença hepática leve. Dados adequados de farmacocinética não estão disponíveis para pacientes com doença hepática moderada. A ligação protéica do Ritonavir não foi afetada de modo estatisticamente significativo pela doença hepática leve e moderada.

Pacientes pediátricos

Farmacocinética no estado de equilíbrio foi avaliada em 37 pacientes com idades entre 2 e 14 anos infectados por HIV, que recebiam doses variando entre 250 mg/m² de superfície corporal e 400 mg/m² de superfície corporal duas vezes ao dia, no Grupo de Estudo de Pacientes Pediátricos com AIDS do estudo 310 (PACTG), e em 41 pacientes com idades entre 1 mês e 2 anos, infectados por HIV, em doses de 350 e 450 mg/m² duas vezes ao dia, no estudo 345 em PACTG.

A depuração de Ritonavir oral no estado de equilíbrio foi aproximadamente 1,5 a 1,7 vezes mais rápida em pacientes pediátricos do que em adultos. As concentrações de Ritonavir em pacientes pediátricos, maiores de 2 anos, obtidas após 350 a 400 mg/m² duas vezes ao dia, foram comparáveis àquelas obtidas em adultos recebendo 600 mg (aproximadamente 330 mg/m²) duas vezes ao dia. As seguintes observações foram feitas a respeito das concentrações do Ritonavir após a administração de 350 ou 450 mg/m², duas vezes ao dia, em crianças menores de 2 anos de idade. Exposições mais elevadas do Ritonavir não foram evidentes com 450 mg/m² duas vezes ao dia comparado a 350 mg/m² duas vezes ao dia. As concentrações mais baixas de Ritonavir eram um pouco menores do que aquelas obtidas nos adultos que receberam 600 mg duas vezes ao dia.

A área sob a curva de concentração plasmática de Ritonavir/tempo e menores concentrações obtidas após a administração de 350 ou 450 mg/m², duas vezes ao dia, em crianças menores de 2 anos, foram aproximadamente 16% e 60% mais baixas, respectivamente, do que aquelas obtidas em adultos que receberam 600 mg duas vezes ao dia.

Dados de segurança pré-clínica

Toxicidade Aguda, Subaguda e Crônica

O Ritonavir apresenta baixos índices de toxicidade aguda quando administrado oralmente. A DL₅₀ foi determinada como sendo maior do que 2500 mg/kg, tanto em ratos quanto em camundongos. Os sinais de toxicidade com altas doses nas duas espécies incluíram diminuição da atividade, ataxia, dispneia e tremores. Em geral, os sinais de toxicidade foram aparentes de 1 a 3 dias após a administração. Nenhuma mudança morfológica bruta foi vista em necropsia de ratos depois de um período de 2 semanas de observação.

Os estudos de toxicidade com doses repetidas nos animais identificaram como principais órgãos-alvo: o fígado, a glândula tireoide, retina e o rim. Alterações hepáticas envolveram elementos hepatocelular, biliar e fagocíticos e foram acompanhados de aumentos nas enzimas hepáticas. Hipertrofia no epitélio pigmentado da retina (RPE) e degeneração da retina foram observados nos roedores nos estudos conduzidos com Ritonavir, mas não foram observados em cachorros. Evidências ultraestruturais sugeriram que essas alterações na retina em roedores podem ser secundárias a fosfolipidose. Entretanto, três experiências clínicas de fase II não revelaram evidências claras de alterações na retina por indução do fármaco em humanos. Alterações relacionadas à glândula tireoide incluíram hipertrofia das células foliculares, diminuição dos níveis séricos de tiroxina (T4) e/ou aumento dos níveis séricos de TSH. Todas as alterações tireoidianas foram reversíveis após a descontinuação do fármaco. Investigações clínicas em humanos não revelaram alterações clínicas significantes nos testes das funções da tireoide. Alterações renais, incluindo degeneração tubular, inflamação crônica e proteinúria, foram observadas em ratos e foram atribuídas a doenças espécieespecíficas espontâneas. Além disso, não foram observadas alterações renais clinicamente significantes nas experiências clínicas.

Exclusivo Comprimido

A alimentação reduz ligeiramente a biodisponibilidade de Ritonavir comprimidos. A administração de uma dose única de 100 mg de Ritonavir comprimidos com uma alimentação moderada em gordura (857 Kcal, 31% calorias em gordura) ou uma alimentação rica em gordura (907 Kcal, 52% calorias em gordura) foi associado com uma diminuição de 20-23% na AUC e na C_máx de Ritonavir.

O Ritonavir é um pó branco ou com leve cor marrom, de sabor metálico amargo. É facilmente solúvel em metanol e etanol, solúvel em isopropanol e praticamente insolúvel em água.

O Ritonavir é chamado quimicamente de éster 5-tiazolilmetílico, [5S- (5R*,8R*,10R*,11R*)] do ácido 10-hidroxi-2-metil-5-(1-metiletil)-1-[2-(1- metiletil)-4-tiazolil]-3,6-dioxo-8,11-bis(fenilmetil)-2,4,7,12-tetraazatridecan-13- óico. Sua fórmula molecular é C₃₇H₄₈N₆O₅S₂ e seu peso molecular é 720,95.

Exclusivo Solução Oral

Carcinogênese e mutagênese

O Ritonavir não foi mutagênico ou clastogênico nos estudos in vitro e in vivo que incluíram ensaios de mutação reversa Ames usando S. typhimurium e E. coli, ensaios com linfoma de camundongos, teste de micronúcleo em camundongos e ensaio de aberração cromossômica em linfócitos humanos. Além disso, estudos de carcinogenicidade em ratos e camundongos indicaram que o Ritonavir não tem ação carcinogênica direta nas dosagens testadas. Uma incidência maior de adenoma hepatocelular foi encontrada em camundongos machos recebendo alta dose de 200 mg/kg/dia. Tais respostas tumorais em fígado de camundongos associadas à compostos não-genotóxicos são consideradas de pequena relevância para a resposta do fígado humano.

Conservar em temperatura ambiente (entre 15°C e 30°C). Proteger da umidade.

É importante manter o ritonavir no frasco de origem. Não transferir para outra embalagem. Manter o frasco bem fechado.

O prazo de validade é de 24 meses a partir da data de fabricação impressa na embalagem.

Respeitada sua posologia, após aberto o produto é estável durante toda sua utilização (30 dias).

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas

O ritonavir comprimido revestido apresenta-se na forma de comprimido oblongo, biconvexo de cor branca.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

M.S - 1.0183.0153

Farmacêutico Responsável:
Dr. Leduar Guedes de Lima
CRF-PE nº 01047

Fabricado por:
Cristália - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda
Rodovia Itapira-Lindóia, Km 14
Itapira-SP
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Laboratório Farmacêutico do Estado de Pernambuco Governador Miguel Arraes S/A - LAFEPE
Largo de Dois Irmãos, 1117 - Recife/PE
CNPJ nº 10.877.926/0001-13
Indústria Brasileira

SAC
0800 0811121

Uso sob prescrição médica.

Venda proibida ao comércio.