Bula do Prucaloprida

Prucaloprida é indicado para o tratamento sintomático da constipação crônica em mulheres que não obtêm alívio adequado com laxantes.

• Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes da fórmula do produto;
• Insuficiência renal que requer diálise;
• Perfuração ou obstrução intestinal devido a alterações estruturais ou funcionais da parede do intestino, íleo obstrutivo, condições inflamatórias graves do trato intestinal, tal como doença de Crohn, e colite ulcerativa e megacólon/megarreto tóxico.

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência renal em diálise.

Prucaloprida é para uso oral e pode ser tomado com ou sem alimentos e a qualquer hora do dia.

Posologia do Prucaloprida

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Adultos

2 mg uma vez ao dia.

Devido ao modo de ação específico da Prucaloprida (estimulação da motilidade propulsora), a administração de dose superior à dose recomendada de 2 mg não aumenta a eficácia.

Se o tratamento com Prucaloprida uma vez ao dia não for eficaz após 4 semanas, o paciente deve ser reexaminado e o benefício de continuar o tratamento reavaliado.

A eficácia da Prucaloprida foi estabelecida em estudos duplo-cegos, controlados com placebo, por até 3 meses. No caso de tratamento prolongado, o benefício deve ser reavaliado em intervalos regulares.

Populações especiais

Idosos (>65 anos)

Iniciar o tratamento com 1 mg uma vez ao dia; se necessário, a dose pode ser aumentada para 2 mg uma vez ao dia.

Crianças e adolescentes

Prucaloprida não é recomendado em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos até que dados adicionais estejam disponíveis.

Pacientes com insuficiência renal

A dose para pacientes com insuficiência renal grave [TFG (Taxa de filtração glomerular) < 30 mL/min/1,73m² ] é 1 mg uma vez ao dia. Não é necessário ajustar a dose para pacientes com insuficiência renal leve a moderada.

Pacientes com insuficiência hepática

A dose para pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh classe C) é 1 mg uma vez ao dia. Não é necessário ajustar a dose para pacientes com insuficiência hepática leve a moderada.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Em um estudo em pacientes saudáveis, o tratamento com Prucaloprida foi bem tolerado quando administrado em esquema de titulação de dose crescente de até 20 mg uma vez ao dia (10 vezes a dose terapêutica recomendada). Uma dose excessiva pode resultar em exacerbação dos efeitos farmacodinâmicos conhecidos do medicamento e incluir cefaleia, náusea e diarreia. Não há tratamento específico para a superdose de Prucaloprida.

Em caso de ocorrência de ingestão excessiva de Prucaloprida, o paciente deve ser tratado sintomaticamente e medidas de suporte devem ser instituídas. A perda excessiva de líquidos por diarreia ou vômito pode exigir correção do desequilíbrio eletrolítico.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

A Prucaloprida tem um baixo potencial de interação farmacocinética. É amplamente excretada inalterada na urina (aproximadamente 60% da dose) através de filtração passiva e transportadores renais ativos (P-gp e BCRP) e in vitro o metabolismo é muito lento. Embora 7 metabólitos diferentes sejam conhecidos, o mais abundante destes no plasma é o R107504 (formado por O-desmetilação e a oxidação da função álcool resultante com um ácido carboxílico) e representa 0-1,7% da radioatividade plasmática total da ASC_0-24.

A Prucaloprida não inibiu atividades específicas do CYP450 em estudos in vitro em microssomas hepáticos humanos em concentrações terapeuticamente relevantes.

A Prucaloprida é um substrato fraco para a glicoproteína P (P-gp). A Prucaloprida é um inibidor fraco in vitro dos transportadores de P-gp e BCRP, e não é um inibidor significativo dos transportadores OATP1B1, OATP1B3, OAT1, OAT3, BSEP e MRP2.

Efeitos de outras drogas na farmacocinética da Prucaloprida

O cetoconazol (200 mg duas vezes ao dia), um inibidor potente da CYP3A4 e da P-gp, aumentou a exposição sistêmica da Prucaloprida em aproximadamente 40%. Este efeito é muito pequeno para ser clinicamente relevante.

Interações de magnitude semelhante também podem ocorrer com outros inibidores potentes da P-gp, tais como verapamil, ciclosporina A e quinidina. A Prucaloprida também é secretada, provavelmente, por outro ou outros transportadores renais. A inibição de todos os transportadores envolvidos na secreção ativa da Prucaloprida (incluindo P-gp) pode aumentar, teoricamente, a exposição em até 75%.

Doses terapêuticas de Prucaloprida, cimetidina, eritromicina e paroxetina não afetaram a farmacocinética da Prucaloprida.

Efeitos da Prucaloprida na farmacocinética de outras drogas

A coadministração de Prucaloprida aumentou em 40% a C_máx e em 28% a ASC_24h da eritromicina. O mecanismo para esta interação não é totalmente conhecido. O efeito não é considerado clinicamente significativo.

Não houve efeitos clinicamente relevantes da Prucaloprida sobre a farmacocinética da varfarina, digoxina, álcool, paroxetina ou contraceptivos orais.

Prucaloprida deve ser usado com cautela em pacientes recebendo concomitantemente fármacos que sabidamente causam prolongamento QTc.

Devido ao mecanismo de ação, o uso de substâncias do tipo da atropina pode reduzir os efeitos da Prucaloprida mediados pelo receptor 5-HT₄.

Interações com substâncias químicas

Não são necessárias precauções adicionais com relação ao uso de álcool. Não foram realizados estudos sobre interação entre Prucaloprida e nicotina.

Interações com exames laboratoriais e não laboratoriais

Não são conhecidos efeitos.

Resultados de Eficácia

A eficácia de Prucaloprida foi estabelecida em três estudos multicêntricos, randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo, de 12 semanas de duração, em pacientes com constipação crônica (n=1279 com Prucaloprida, 1124 mulheres e 155 homens). As doses de Prucaloprida estudadas em cada um destes três estudos foram 2 mg e 4 mg uma vez ao dia. O desfecho primário de eficácia foi a proporção (%) de pacientes que obteve normalização dos movimentos intestinais, definida como uma média de três ou mais movimentos intestinais espontâneos completos por semana, durante o período de 12 semanas de tratamento. Ambas as doses foram estatisticamente superiores (p<0,001) ao placebo no desfecho primário nos três estudos, sem benefício adicional para a dose de 4 mg em relação à dose de 2 mg. A proporção de pacientes tratados com a dose ecomendada de 2 mg de Prucaloprida que atingiu a média de  3 movimentos intestinais espontâneos completos por semana foi 27,8% (semana 4) e 23,6% (semana 12) versus 10,5% (semana 4) e 11,3% (semana 12) com placebo. Uma melhora clinicamente significativa de ≥ 1 movimento intestinal espontâneo completo por semana, o desfecho secundário de eficácia mais importante, foi atingido em 48,1% (semana 4) e 43,1% (semana 12) dos pacientes tratados com 2 mg de Prucaloprida versus 23,4% (semana 4) e 24,6% (semana 12) dos pacientes que receberam placebo.

Nos três estudos, o tratamento com Prucaloprida também resultou em melhoras significantes em um conjunto de avaliações validadas dos sintomas específicos da doença (PAC-SYM), incluindo sintomas abdominais, das fezes e retais, avaliados nas Semanas 4 e 12. Nas avaliações das Semanas 4 e 12, uma significante melhora em várias avaliações da qualidade de vida também foi observada, tais como grau de satisfação com o tratamento e hábitos intestinais, desconforto físico e psicossocial e preocupações e aflições resultantes dos sintomas de constipação.

Além disso, a eficácia, segurança e tolerabilidade da Prucaloprida em pacientes do sexo masculino com constipação crônica foram avaliadas em um estudo de 12 semanas, multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado (N = 370).

O objetivo primário do estudo foi alcançado:

Uma porcentagem mais elevada e estatisticamente relevante de indivíduos no grupo Prucaloprida (37,9%) tiveram uma média de ≥ 3 movimentos intestinais espontâneos completos por semana comparado com os indivíduos no grupo de tratamento com placebo (17,7%) (p <0,0001) durante um período de tratamento duplo-cego de 12 semanas. O perfil de segurança da Prucaloprida foi consistente com o que foi observado em pacientes do sexo feminino.

A segurança e eficácia de Prucaloprida em pacientes adultos do sexo masculino e feminino (51 do sexo masculino, 450 do sexo feminino) com constipação crônica na região da Ásia Pacífico (China 62%, Coréia do Sul 19%, Austrália 8%, Tailândia 6%, Taiwan 5%) foram avaliadas em um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado de 12 semanas, com desenhos de grupos paralelos. O objetivo primário do estudo foi a proporção (%) de pacientes que alcançaram ≥ 3 movimentos intestinais espontâneos completos por semana durante toda a fase de tratamento de 12 semanas. O objetivo secundário principal foi a proporção de pacientes que alcançaram ≥ 3 movimentos intestinais espontâneos completos por semana durante as primeiras 4 semanas da fase de tratamento do estudo. Os resultados para o objetivo primário no conjunto de análise ITT demonstraram que a porcentagem dos que responderam no grupo de Prucaloprida 2 mg (33,3%) foi significativamente superior (p <0,001) do que no grupo placebo (10,3%). Os resultados para o objetivo secundário principal demonstraram que a porcentagem dos que responderam (34,5%) foi significativamente superior (p <0,001) do que no grupo placebo (11,1%). O perfil de segurança global neste estudo foi consistente com o estabelecido em estudos anteriores com Prucaloprida 2mg em indivíduos de populações ocidentais.

Foi demonstrado que a Prucaloprida não causa o fenômeno de rebote nem induz dependência.

Um estudo completo do intervalo QT (n=120), com controle por placebo e ativo, foi realizado para avaliar os efeitos de Prucaloprida sobre o intervalo QT em doses terapêuticas (2 mg) e supraterapêuticas (10 mg). Este estudo não mostrou diferenças significantes entre Prucaloprida e o placebo em nenhuma das doses, com base nas avaliações da média do intervalo QT [maior aumento em QTc duplo-delta médio (correção específica do indivíduo) foi 3,83 mseg para 2 mg e 3,03 mseg para 10 mg] e na análise de valores aberrantes. Isto confirmou os resultados de dois estudos anteriores controlados com placebo que incluíram medições do intervalo QT. Os três estudos clínicos confirmaram que a incidência de eventos adversos relacionados ao intervalo QT e arritmias ventriculares foi baixa e comparável ao placebo.

Os dados de estudos abertos de até 2,6 anos fornecem alguma evidência para a eficácia e a segurança em prazos mais longos; entretanto, não há dados de eficácia em estudos controlados com placebo disponíveis para o tratamento acima de 12 semanas de duração.

A segurança e eficácia de Prucaloprida em pacientes (18 anos ou mais) com constipação crônica foi avaliada em um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado de 24 semanas (N = 361). A proporção de pacientes com uma frequência semanal média de ≥ 3 movimentos intestinais espontâneos completos por semana (ou seja, que responderam ao tratamento) durante a fase de tratamento duplo-cego de 24 semanas não foi estatisticamente diferente (p = 0,376) entre os grupos de tratamento com Prucaloprida (25,1%) e o placebo (20,7%). A diferença entre os grupos de tratamento na frequência semanal média de ≥ 3 movimentos intestinais espontâneos completos por semana não foi estatisticamente significativa durante as semanas 1-12, o qual é consistente com os outros 5 estudos multicêntricos, randomizados, duplo-cegos, placebo-controlados de 12 semanas, em demonstrar eficácia neste ponto do estudo em pacientes adultos. O estudo é então considerado inconclusivo em relação a eficácia.

A totalidade dos dados incluindo o outro estudo duplo-cego, placebo-controlado de 12 semanas sustenta a eficácia de Prucaloprida. O perfil de segurança de Prucaloprida neste estudo de 24 semanas foi consistente com aquele observado em outros estudos de 12 semanas.

Referências bibliográficas:

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2. Camilleri M, Kerstens R, Vandeplassche L, et al. - A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med. 2008; 358(22): 2344-54.
3. Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, et al. Clinical trial: the efficacy, impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation – a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 29, 315–328.
4.Clinical Study Report SPD555-302. A 12-week, randomized, double-blind, placebo – controlled trial to evaluate the efficacy, quality of life, safety and tolerability of Prucalopride in male subjects with chronic constipation.21 Mar 2014.
5. Clinical Study Report PRUCRC3001-0867, A double-blind, placebo –controlled study to evaluate the safety and efficacy of Prucalopride (Resolor®) tablets in subjects with chronic constipation. 11 Jun 2011.
6. Clinical Study Report SPD555-401. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy, quality of life, safety and tolerability of long-term treatment (24 weeks) with Prucalopride in subjects aged ≥18 years with chronic constipation. 08 Oct 2013.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

Mecanismo de Ação

A Prucaloprida, um agonista seletivo de alta afinidade do receptor de serotonina tipo 4 (5-HT₄), é um agente procinético gastrointestinal que estimula o peristaltismo colônico, aumentando a motilidade intestinal. Este peristaltismo é referido como contrações propagadoras de alta amplitude (HAPCs) em humanos e contrações migratórias gigantes em cães.

A Prucaloprida não antagoniza os receptores 5-HT_2A, 5-HT_2B, 5-HT₃, a motilina ou a CCK₁ ou os canais iônicos hERG, com afinidade para outros receptores ou canais iônicos detectados in vitro em concentrações que excedam a afinidade do receptor 5-HT₄ em 150 vezes ou mais. Estudos in vitro adicionais não demonstraram efeito sobre as respostas contráteis em artérias coronárias humanas, caninas e porcinas em concentrações de até 10 µM (500 vezes a Cmáx clínica humana) ou na agregação plaquetária humana em concentrações de até 200 nM (10 vezes a C_máx clínica). Em ratos, a Prucaloprida in vivo em doses acima de 5 mg/kg (de e acima de 30-70 vezes a exposição clínica) induziu hiperprolactinemia causada por reação antagonista no receptor D2.

Em cães, a Prucaloprida altera os padrões de motilidade colônica por estimulação do receptor serotoninérgico 5-HT₄:

• Ela estimula a motilidade colônica proximal, aumenta a motilidade gastrintestinal e acelera o esvaziamento gástrico tardio. Além disso, contrações migratórias gigantes são induzidas pela Prucaloprida. Estas são equivalentes aos movimentos colônicos da massa fecal em humanos e fornecem a força propulsora principal para a defecação. Em cães, os efeitos observados no trato gastrintestinal são sensíveis ao bloqueio com antagonistas seletivos de receptor 5-HT₄, mostrando que os efeitos observados ocorrem via ação seletiva nos receptores 5-HT₄.

O tempo médio para o primeiro movimento intestinal espontâneo após a administração de Prucaloprida 2 mg é de 2,5 horas.

Efeitos Farmacodinâmicos

Contrações de Propagação de Alta Amplitude

Os efeitos farmacodinâmicos da Prucaloprida foram confirmados em seres humanos com constipação crônica utilizando manometria em um estudo aberto, randomizado, cruzado, com avaliador cego, que investigou o efeito de 2 mg de Prucaloprida e um laxante osmótico sobre a motilidade do cólon como determinado pelo número de contrações propulsoras de alta amplitude no cólon (CPAA, também conhecidas como movimentos peristálticos intensos). Em comparação com um tratamento de constipação que funcione através de ação osmótica, a estimulação procinética com Prucaloprida aumentou a motilidade do cólon, conforme medido pelo número de CPAAs durante as primeiras 12 horas após a ingestão do medicamento experimental.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

A Prucaloprida é rapidamente absorvida; após dose oral única de 2 mg em pacientes saudáveis, a C_máx é atingida em 2-3 horas. A biodisponibilidade oral absoluta é >90%. A ingestão concomitante de alimentos não influencia a biodisponibilidade oral da Prucaloprida.

Distribuição

A Prucaloprida é amplamente distribuída e apresenta volume de distribuição no estado de equilíbrio (Vdss) de 567 litros. A ligação às proteínas plasmáticas é cerca de 30%.

Metabolismo

O metabolismo não é a principal via de eliminação da Prucaloprida. In vitro, o metabolismo hepático em humanos é muito lento e apenas quantidades mínimas de metabólitos são encontradas. Foi demonstrado in vitro que o citocromo P450 3A4 é a única enzima envolvida no metabolismo da Prucaloprida. Em um estudo de dose oral com Prucaloprida marcada radioativamente, em homens, pequenas quantidades de 7 metabólitos foram recuperadas na urina e nas fezes. O metabólito quantitativamente mais importante, R107504, foi responsável por 3,2% e 3,1% da dose na urina e nas fezes, respectivamente. Outros metabolitos identificados e quantificados na urina e fezes foram R084536 (formado por Ndesalquilação) responsável por 3% da dose e os produtos da hidroxilação (3% da dose) e N-oxidação (2% da dose). A substância ativa inalterada representava 92-94% da radioatividade total no plasma. O R107504, o R084536 e o R104065 (formados por O-desmetilação) foram identificados como metabólitos plasmáticos insignificantes.

Eliminação

Em pacientes saudáveis, uma grande fração da substância ativa é excretada inalterada (60 – 65% da dose administrada na urina e cerca de 5% nas fezes). A excreção renal de Prucaloprida inalterada envolve tanto a filtração passiva como a secreção ativa. A depuração plasmática média da Prucaloprida é 317 mL/min e a meia-vida terminal é cerca de 1 dia. O estado de equilíbrio é alcançado dentro de 3 – 4 dias. As concentrações plasmáticas do estado de equilíbrio flutuam entre valores de vale e de pico de 2,5 e 7 ng/mL, respectivamente, com a administração de 2 mg de Prucaloprida uma vez ao dia. A taxa de acúmulo após a administração uma vez ao dia variou de 1,9 a 2,3. A farmacocinética da Prucaloprida é proporcional à dose dentro e além da dose terapêutica (avaliada até 20 mg). A Prucaloprida uma vez ao dia, administrada por via oral, exibe cinética independente do tempo durante o tratamento prolongado.

A análise de farmacocinética na população, baseada nos dados combinados de estudos Fase I, II e III, mostraram que a depuração aparente total de Prucaloprida estava correlacionada com a depuração de creatinina, e não com a idade, peso corporal, sexo ou etnia.

Populações especiais

Idosos

Após a administração de 1 mg uma vez ao dia, as concentrações plasmáticas de pico e a AUC da Prucaloprida em pacientes idosos foram de 26% a 28% maiores que em adultos jovens. Este efeito pode ser atribuído à função renal diminuída no idoso.

Insuficiência hepática

A eliminação não renal contribui para cerca de 35% da eliminação total. Após uma dose oral única de 2 mg, a C_máx e a ASC da Prucaloprida foram, em média, 10-20% mais elevadas em indivíduos com insuficiência hepática moderada e grave do que em indivíduos com função hepática normal.

Insuficiência renal

Em comparação a indivíduos com função renal normal, as concentrações plasmáticas de Prucaloprida após dose única de 2 mg foram, em média, 25% e 51% mais altas em indivíduos com insuficiência renal leve (ClCR 50 - 79 mL/min/1,73 m² ) e moderada (Cl_CR 25 - 49 mL/min/1,73 m² ), respectivamente. Em pacientes com insuficiência renal grave (Cl_CR ≤ 24 mL/min/1,73 m² ), as concentrações plasmáticas foram 2,3 vezes os níveis dos indivíduos saudáveis.

População pediátrica

Após dose oral única de 0,03 mg/kg em pacientes pediátricos com idade entre 4 e 12 anos, a C_máx da Prucaloprida foi comparável à C_máx em adultos após dose oral única de 2 mg. A ASC não ligada foi 30-40% menor que 2 mg em adultos. A exposição não ligada foi semelhante em toda a faixa etária (4-12 anos). A meia-vida terminal média em pacientes pediátricos foi cerca de 19 horas (variou de 11,6 a 26,8 horas).

A segurança e a eficácia de Prucaloprida em pacientes pediátricos foram avaliadas em um estudo duplo-cego, controlado por placebo. Os resultados de eficácia não dão suporte para o uso de Prucaloprida em pacientes pediátricos e, portanto, Prucaloprida não é recomendado nesta população de pacientes.

Dados pré-clínicos de segurança

Os dados não clínicos não revelaram risco especial para seres humanos com base em estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade, potencial carcinogênico e toxicidade para a reprodução e o desenvolvimento. Uma extensa série de estudos de farmacologia de segurança, com ênfase especial nos parâmetros cardiovasculares, não mostrou alterações relevantes nos parâmetros hemodinâmicos e derivados do ECG (QTc), com exceção de aumento modesto da frequência cardíaca e da pressão arterial observado em suínos anestesiados após administração intravenosa e aumento da pressão arterial em cães conscientes após administração de bolo intravenoso, a qual não foi observada em cães anestesiados ou após a administração oral em cães atingindo níveis plasmáticos semelhantes. Um estudo de toxicidade subcutânea neonatal/juvenil realizado em ratos com 7-55 dias de idade resultou em um NOAEL de 10mg/kg/dia. As razões de exposição da ASC_0-24h no NOAEL versus crianças humanas (recebendo aproximadamente 0,04 mg/kg por dia) variaram entre 21 e 71, proporcionando margens de segurança adequadas para a dose clínica.

Não foram observadas interações com alimentos.

• Bula do Profissional do Medicamento Resolor^®.