Pravastatina Sódica (16)

O tratamento com Pravastatina Sódica deve ser feito junto com uma dieta com restrição de gorduras saturadas e colesterol (geralmente presentes em alimentos de origem animal). Seu uso é recomendado quando a resposta à dieta e a outras medidas não medicamentosas falharem ou se mostrarem insuficientes no controle do colesterol.

Prevenção da doença arterial coronariana

Em pacientes com aumento do colesterol (hipercolesterolemia) sem doença do coração, Pravastatina Sódica é indicada associada à dieta para reduzir risco de infarto do miocárdio (infarto do coração). Também é indicada associada aos procedimentos de revascularização do miocárdio (cirurgia de ponte do coração ou cateterismo), quando necessário, assim como na melhora da sobrevida destes pacientes por proporcionar uma redução do risco de morte.

Doença arterial coronariana

Em pacientes com histórico de infarto do miocárdio ou angina pectoris instável (dor no coração), Pravastatina Sódica é indicada: para diminuir o risco de morte, tanto pela doença arterial coronariana quanto pela repetição de evento anterior (inclusive infarto do miocárdio); para diminuir a necessidade de procedimentos de revascularização (por cirurgia ou cateterismo) e para diminuir a necessidade de hospitalização. 

Hipercolesterolemia e dislipidemia

Este medicamento é indicado para a redução dos níveis elevados de diversas gorduras prejudiciais do sangue (LDL-colesterol, colesterol total, apolipoproteína B e triglicérides) e para aumentar o HDL-colesterol em pessoas com hipercolesterolemia primária e dislipidemia mista (classificação de Frederickson tipo IIa, IIb, III e IV), como adjuvante da dieta, quando a resposta à dieta e a outros tratamentos não farmacológicos (por exemplo, exercício, redução de peso) é insuficiente. Antes de se iniciar o tratamento com Pravastatina Sódica, as outras causas de aumento do colesterol deverão ser excluídas. Entre essas outras causas destacam-se: a obesidade, o diabete mal controlado, hipotireoidismo, síndrome nefrótica, desproteinemias, doença do fígado, tratamento com outros medicamentos, o alcoolismo.

Progressão da doença aterosclerótica e eventos cardiovasculares

Em pacientes com colesterol alto com doença cardiovascular, este medicamento está indicado como adjuvante à dieta para reduzir a velocidade de progressão da aterosclerose e para reduzir a incidência de ataques cardiovasculares.

Redução da mortalidade e morbilidade cardiovascular em pacientes com hipercolesterolemia moderada ou grave e em alto risco de um primeiro evento cardiovascular, como adjuvante da dieta.

Transplantes

Após o transplante de órgãos sólidos (coração e rins), Pravastatina Sódica é indicada para aumentar a sobrevida e para reduzir o risco de rejeição aguda em pacientes com transplante renal.

Redução da hiperlipidemia pós-transplante em pacientes recebendo terapia imunossupressora após o transplante de órgãos sólidos.

Não deve utilizar Pravastatina Sódica comprimidos nos seguintes casos:

• Hipersensibilidade a qualquer componente da medicação;
• Doença ativa do fígado, incluindo elevações persistentes inexplicadas de transaminases séricas e elevação superior a 3x do limite superior normal (LSN);
• Mulheres grávidas e que estiverem amamentando;
• Mulheres com potencial para engravidar, pois há risco ao feto com o uso de pravastatina.

Categoria de risco na gravidez: X. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.

Os comprimidos de Pravastatina Sódica são de uso oral e devem ser tomados com um pouco de água e independentemente das refeições e preferencialmente à noite.

Antes de iniciar o uso da pravastatina, causas secundárias de hipercolesterolemia devem ser excluídas e os pacientes devem ser colocados em uma dieta padrão de redução de lipídios que deve continuar durante o tratamento.

Hipercolesterolemia

A faixa de dose recomendada é de 10-40 mg uma vez por dia. A resposta terapêutica é observada após uma semana e o efeito completo de uma dose administrada ocorre dentro de quatro semanas, portanto, as monitorizações periódicas de lipídios devem ser realizadas e a dose ajustada em conformidade. A dose máxima diária é de 40 mg.

Prevenção cardiovascular

Em todos os ensaios preventivos de morbidade e mortalidade, a única dose inicial e de manutenção estudada foi de 40 mg por dia.

Posologia após transplante

Após transplante de órgão, uma dose inicial de 20 mg por dia é recomendada em pacientes que recebem terapia imunossupressora. Dependendo da resposta dos parâmetros lipídicos, a dose pode ser ajustada até 40 mg sob vigilância médica.

Crianças e adolescentes (8-18 anos de idade) com hipercolesterolemia familiar heterozigótica

O intervalo de dose recomendado é de 10-20 mg uma vez por dia para pacientes entre 8 e 13 anos de idade, uma vez que doses superiores a 20 mg não foram estudadas nessa população; e 10-40mg diariamente para pacientes entre 14 e 18 anos de idade (para crianças e adolescentes do sexo feminino em idade fértil, vide “Quais cuidados devo ter ao usar o Pravastatina Sódica?”). Não há estudo clínico para crianças menores de 8 anos de idade.

Pacientes idosos

Não é necessário ajuste da dose nestes pacientes a não ser que existam fatores de risco predisponentes.

Insuficiência renal ou hepática

Uma dose inicial de 10 mg por dia é recomendada em pacientes com insuficiência renal moderada ou grave ou insuficiência hepática significativa. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta dos parâmetros lipídicos e sob supervisão médica.

Terapia concomitante

Os efeitos da pravastatina na diminuição do colesterol total e LDL colesterol são reforçados quando combinada com uma resina de ligação de ácidos biliares (por exemplo, colestiramina, colestipol). A pravastatina deve ser administrada uma hora antes, ou pelo menos, quatro horas após a resina.

Para os pacientes que tomam ciclosporina com ou sem outros medicamentos imunossupressores, o tratamento deve começar com 20 mg de pravastatina uma vez por dia e titulação de 40 mg deve ser realizada com precaução.

Em estudos realizados, foram observados os seguintes dados sobre interações medicamentosas de pravastatina com outros medicamentos:

Fibratos

O uso de fibratos em monoterapia está ocasionalmente associado a miopatia. Um aumento do risco de eventos adversos relacionados com os músculos, incluindo rabdomiólise, têm sido relatados quando os fibratos são coadministrados com outras estatinas. Esses eventos adversos com pravastatina não podem ser excluídos; por conseguinte, o uso combinado de pravastatina e fibratos (por ex genfibrozila, fenofibrato) deve ser evitado. Se esta combinação é considerada necessária, cuidados clínicos e monitoramento da CQ (níveis de creatinoquinase) de pacientes em tal regime é requerido.

Colestiramina / colestipol

A administração concomitante resultou na diminuição de aproximadamente 40 a 50% na biodisponibilidade da pravastatina. Não houve diminuição clinicamente significativa da biodisponibilidade ou do efeito terapêutico da pravastatina, quando administrada uma hora antes ou quatro horas após a colestiramina ou uma hora antes do colestipol.

Ciclosporina

A administração concomitante de pravastatina e ciclosporina conduz a um aumento de aproximadamente 4 vezes na exposição sistêmica à pravastatina. Em alguns pacientes, no entanto, o aumento da exposição à pravastatina pode ser maior. Acompanhamento clínico e bioquímico dos pacientes que recebem esta combinação é recomendado.

Varfarina e outros anticoagulantes orais

Os parâmetros de biodisponibilidade no estado de equilíbrio para pravastatina não foram alterados após a administração com a varfarina. A administração crônica dos dois produtos não produziu qualquer alteração na ação anticoagulante da varfarina.

Produtos metabolizados pelo citocromo P450

A pravastatina não é metabolizada pelo sistema do citocromo P450. É por isso que os produtos que são metabolizados, ou inibem o sistema citocromo P450 podem ser adicionados a um regime estável de pravastatina sem causar alterações significativas nos níveis do plasma de pravastatina, como tem sido observado com outras estatinas. A ausência de uma interação farmacocinética significativa com a pravastatina tem sido especificamente demonstrada para vários produtos, particularmente aqueles que são substratos / inibidores do CYP3A4 por exemplo diltiazem, verapamil, itraconazol, cetoconazol, inibidores da protease, suco de “grapefruit” e inibidores do CYP2C9 (por exemplo fluconazol).

Em um dos dois estudos de interação com pravastatina e eritromicina um aumento estatisticamente significativo foi observado em pravastatina AUC (70%) e C_máx (121%). Em um estudo semelhante com claritromicina, um aumento estatisticamente significativo na AUC (110%) e C_máx (127%) foi observado. Embora essas mudanças sejam menores, devem ser tomadas precauções na associação de pravastatina com eritromicina ou claritromicina.

Ácido fusídico

O risco de miopatia incluindo rabdomiólise pode ser aumentada pela administração concomitante de ácido fusídico sistêmico com estatinas. O mecanismo dessa interação (se é farmacodinâmica ou farmacocinética, ou ambos) é ainda desconhecido. A pravastatina não deve ser coadministrada com formulações sistêmicas com ácido fusídico ou dentro de 7 dias após parar o tratamento com ácido fusídico. Em pacientes em que o uso de ácido fusídico sistêmico é considerado essencial, tratamento com estatinas deve ser descontinuado ao longo da duração do tratamento com ácido fusídico. Houveram relatos de rabdomiólise (incluindo algumas fatalidades) em pacientes que receberam a combinação de ácido fusídico e estatinas.

Antagonistas de vitamina K

Assim como outros inibidores de HMG-CoA redutase, o início do tratamento ou titulação-aumento de dose de pravastatina em pacientes em tratamento concomitante com antagonistas de vitamina K (como varfarina ou outra cumarina anticoagulante) pode resultar em um aumento na Relação Normalizada Internacional (INR). Descontinuação ou diminuição da titulação de pravastatina pode resultar em diminuição no INR. Nessas situações, o monitoramento adequado o INR é necessário.

Outros produtos

Em estudos de interação, diferenças estatisticamente significativas na biodisponibilidade não foram observadas quando a pravastatina foi administrada com ácido acetilsalicílico, antiácidos (quando administrado uma hora antes da pravastatina), ácido nicotínico ou probucol.

Resultados de Eficácia

Prevenção primária

O "West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS)" foi um estudo duplo-cego, randomizado, controlado com placebo entre 6.595 pacientes do sexo masculino com idades entre 45 e 64 anos com hipercolesterolemia moderada a grave (LDL-C: 155- 232 mg/dL [4,0-6,0 mmol/L]) e sem história de infarto do miocárdio, tratados por um período médio de 4,8 anos com uma dose diária de 40 mg de pravastatina ou de placebo, como adjuvante da dieta.

Nos pacientes tratados com pravastatina, os resultados mostraram:

• Uma diminuição no risco de mortalidade por doença coronária e de infarto do miocárdio não letal (redução do risco relativo RRR foi de 31%; p = 0,0001 com um risco absoluto de 7,9% no grupo placebo e 5,5% nos pacientes tratados com pravastatina); os efeitos nas taxas destes eventos cardiovasculares cumulativos são evidentes logo após 6 meses de tratamento;
• Uma diminuição no número total de mortes por evento cardiovascular (RRR 32%; p = 0,03);
• Quando os fatores de risco foram levados em conta, uma RRR de 24% (p = 0,039) na mortalidade total foi também observada entre os pacientes tratados com pravastatina;
• Uma diminuição no risco relativo para realização de procedimentos de revascularização miocárdica (cirurgia de revascularização do miocárdio ou angioplastia coronária) em 37% (p = 0,009) e angiografia coronária em 31% (p = 0,007).

O benefício do tratamento nos critérios anteriormente mencionados não é conhecido em pacientes com idade superior a 65 anos, que não puderam ser incluídos no estudo.

Na ausência de dados em pacientes com hipercolesterolemia associada com um nível de triglicérides de mais de 6 mmol/L (5,3 g/L) após uma dieta durante 8 semanas, neste estudo, o benefício do tratamento com pravastatina não foi estabelecido neste tipo de pacientes.

Prevenção secundária

O estudo "Long-Term Intervention with pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID)" foi um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, que comparou os efeitos da pravastatina (40 mg) com placebo em 9014 doentes com idades entre os 31 e 75 anos, com uma duração média de 5,6 anos com níveis de colesterol sérico de normal a elevado (colesterol total = 155-271 mg/dL [4,0-7,0 mmol/L], média de colesterol total = 219 mg/dL [5,66 mmol/L]) e com níveis de triglicérides variáveis de até 443 mg/dL [5,0 mmol/L] e com uma história de infarto do miocárdio ou angina instável nos últimos 3 a 36 meses. O tratamento com pravastatina reduziu significativamente o risco relativo de morte por doença coronária em 24% (p = 0,0004, com um risco absoluto de 6,4% no grupo placebo e 5,3% nos pacientes tratados com pravastatina), o risco relativo de eventos coronários (morte por doença arterial coronariana ou infarto do miocárdio não fatal) em 24% (p <0,0001) e o risco relativo de infarto do miocárdio fatal ou não fatal em 29% (p <0,0001).

Em pacientes tratados com pravastatina, os resultados mostraram:

• Uma redução no risco relativo de mortalidade total em 23% (p <0,0001) e mortalidade cardiovascular em 25% (p <0,0001);
• Uma redução do risco relativo de realização de procedimentos de revascularização miocárdica (cirurgia de revascularização miocárdica ou angioplastia coronariana transluminal percutânea) em 20% (p <0,0001);
• Uma redução no risco relativo de acidente vascular em 19% (p = 0,048).

O estudo "Cholesterol and Recurrent Events (CARE)" foi um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo que comparou os efeitos da pravastatina (40 mg) na morte por doença cardíaca coronária e infarto do miocárdio não fatal por uma média de 4,9 anos em 4.159 pacientes com idades entre os 21 e 75 anos, com níveis de colesterol total normais (colesterol total médio basal < 240 mg/dL), que tiveram um infarto do miocárdio nos últimos 3 a 20 meses.

O tratamento com pravastatina reduziu significativamente:

• A taxa de um evento coronário recorrente (morte por doença cardíaca coronária ou infarto do miocárdio não fatal) em 24% (p = 0,003, placebo 13,3%, pravastatina 10,4%);
• O risco relativo de realização de procedimentos de revascularização (cirurgia de revascularização miocárdica ou angioplastia coronária transluminal percutânea) em 27% (p <0,001).

O risco relativo de acidente vascular também foi reduzido em 32% (p = 0,032), e acidente vascular ou ataque isquêmico transitório combinado em 27% (p = 0,02).

O benefício do tratamento nos critérios acima não é conhecido em pacientes com idade acima de 75 anos, que não puderam ser incluídos nos estudos CARE e LIPID.

Na ausência de dados em pacientes com hipercolesterolemia associada com um nível de triglicérides superior a 4 mmol/L (3,5 g/L) ou mais que 5 mmol/L (4,45 g/L), após uma dieta durante 4 ou 8 semanas, nos estudos CARE e LIPID, respectivamente, o benefício do tratamento com pravastatina não foi estabelecido neste tipo de pacientes.

Nos estudos CARE e LIPID, cerca de 80% dos pacientes receberam aspirina como parte do regime.

Transplante de coração e rim

Eficácia da pravastatina em pacientes que receberam um tratamento imunossupressor:

• Transplante de coração foi avaliado em um estudo prospectivo, randomizado, controlado (n = 97). Os pacientes foram tratados em simultâneo com e sem pravastatina (20 - 40 mg), e um regime imunossupressor padrão de ciclosporina, prednisona e azatioprina. O tratamento com pravastatina reduziu significativamente a taxa de rejeição cardíaca com comprometimento hemodinâmico em um ano, melhorou a sobrevida em um ano (p = 0,025), e reduziu o risco de vasculopatia coronária no transplante conforme determinado por angiografia e autópsia (p = 0,049);
• Transplante renal foi avaliado em um estudo prospectivo não controlado e não randomizado (n = 48) com a duração de 4 meses. Os pacientes foram tratados em simultâneo com e sem pravastatina (20 mg), e um regime imunossupressor padrão de ciclosporina e prednisona. Nos pacientes com transplante renal, a pravastatina reduziu significativamente a incidência de episódios de rejeição múltipla e a incidência de episódios de rejeição aguda comprovada por biópsia, e o uso de injeções em bolus de prednisolona e Muromonab-CD3.

Crianças e adolescentes (8-18 anos de idade)

Um estudo duplo cego controlado com placebo em 214 pacientes pediátricos com hipercolesterolemia familiar heterozigótica foi realizado durante dois anos. Crianças (8-13 anos) foram randomizadas para o placebo (n = 63) ou 20 mg de pravastatina diárias (n = 65) e os adolescentes (14-18 anos) foram randomizados para o placebo (n = 45) ou 40 mg de pravastatina diárias (n = 41). A inclusão no estudo solicitou um dos pais com diagnostico molecular ou clínico de hipercolesterolemia familiar. O valor basal médio do LDL-C foi de 239 mg/dL e 237 mg/dL nos grupos com pravastatina (intervalo de 151-405 mg/dL) e placebo (intervalo de 154- 375 mg/dL), respectivamente. Houve uma significativa redução percentual média do LDL-C de -22,9% e também de colesterol total (-17,2%) a partir da análise de dados agrupados em crianças e adolescentes, semelhante à eficácia demonstrada em adultos com 20 mg de pravastatina. Os efeitos do tratamento com a pravastatina nos dois grupos foi semelhante. A média obtida de LDL-C foi de 186 mg/dL (intervalo: 67-363mg/dL) no grupo da pravastatina, em comparação com 236 mg/dL (intervalo: 105-438 mg/dL) no grupo do placebo. Em indivíduos que receberam pravastatina, não houve diferenças observadas em qualquer um dos parâmetros endócrinos monitorados (ACTH, cortisol, DHEAS, FSH, LH, TSH, estradiol (meninas) ou testosterona (meninos)] em relação ao placebo. Não houve diferenças de desenvolvimento, de volume testicular ou Escala de Tanner em relação ao placebo. O poder deste estudo em detectar a diferença entre os dois grupos de tratamento foi baixa. A eficácia a longo prazo da terapia pravastatina na infância para reduzir a morbidade e mortalidade na idade adulta não foi estabelecida.

Características Farmacológicas

Mecanismo de ação

A pravastatina é um inibidor competitivo da 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) redutase, a enzima que catalisa o passo limitante da velocidade no início da biossíntese do colesterol, e produz o seu efeito de redução dos lipídios de duas maneiras. Em primeiro lugar, com a inibição competitiva específica e reversível da HMG-CoA redutase, produz uma redução modesta na síntese do colesterol intracelular. Isso resulta em um aumento no número de receptores-LDL na superfície das células e maior catabolismo mediado por receptor e depuração do colesterol LDL circulante. Em segundo lugar, a pravastatina inibe a produção de LDL por inibição da síntese hepática de colesterol VLDL, o precursor do LDL-colesterol. Em indivíduos saudáveis e em pacientes com hipercolesterolemia, a Pravastatina Sódica reduz os seguintes valores lipídicos: colesterol total, LDL-colesterol, apolipoproteína B, VLDL colesterol e triglicérides; enquanto que o HDL-colesterol e apolipoproteína A são elevados.

Absorção

A pravastatina é administrada oralmente na forma ativa. É rapidamente absorvida; níveis séricos máximos são atingidos de 1 a 1,5 horas após a ingestão. Em média, 34% da dose administrada por via oral é absorvida, com uma biodisponibilidade absoluta de 17%. A presença de alimentos no trato gastrointestinal leva a uma redução na biodisponibilidade, mas o efeito de redução do colesterol é idêntico quando a pravastatina é administrada com ou sem alimentos. Após a absorção, 66% de pravastatina sofre um metabolismo de primeira passagem no fígado, que é o principal local da sua ação e o principal local da síntese do colesterol e de depuração do LDL-colesterol. Estudos “in vitro” demonstraram que a pravastatina é transportada para os hepatócitos e com substancialmente menor quantidade em outras células. Em vista desta substancial primeira passagem no fígado, as concentrações plasmáticas de pravastatina tem apenas um valor limitado na previsão do efeito de redução de lipídeos. As concentrações plasmáticas são proporcionais às doses administradas.

Distribuição

Cerca de 50% da pravastatina circulante está ligada às proteínas plasmáticas. O volume de distribuição é de cerca de 0,5 L/kg. Uma pequena quantidade de pravastatina passa para o leite materno humano.

Metabolismo e eliminação

A pravastatina não é significativamente metabolizada pelo citocromo P450 nem parece ser um substrato ou um inibidor da Pglicoproteína, mas um substrato de outras proteínas de transporte. Após a administração oral, 20% da dose inicial é eliminada na urina e 70% nas fezes. A meia-vida de eliminação plasmática da pravastatina por via oral é de 1,5 a 2 horas. Após a administração intravenosa, 47% da dose é eliminada por excreção renal e 53% por excreção biliar e biotransformação. O principal produto de degradação da pravastatina é o metabólito isomérico 3-alfa-hidroxi. Este metabolito tem de um décimo a um quadragésimo da atividade inibidora da HMG-CoA redutase quando comparado ao composto original. A depuração sistêmica da pravastatina é de 0,81 L/h/kg e a depuração renal é de 0,38 L/h/kg, indicando secreção tubular.

População de risco

Crianças

Os valores de C_máx e AUC médios de pravastatina para os pacientes pediátricos reunidos de acordo com idade e sexo foram semelhantes aos valores observados em adultos após uma dose oral de 20 mg.

Insuficiência hepática

A exposição sistêmica à pravastatina e metabólitos em pacientes com cirrose alcoólica é aumentada em cerca de 50% comparativamente a pacientes com função hepática normal.

Insuficiência renal

Não foram observadas modificações significativas em pacientes com insuficiência renal leve. No entanto, insuficiência renal grave e moderada pode levar a um aumento de duas vezes na exposição sistêmica à pravastatina e metabólitos.

Dados de segurança pré-clínica

Com base em estudos convencionais de segurança farmacológica, toxicidade de dose repetida e toxicidade reprodutiva, não existem outros riscos para o paciente do que os esperados pelo seu mecanismo de ação.

Estudos de dose repetida indicam que a pravastatina pode induzir vários graus de hepatotoxicidade e miopatia; em geral, efeitos substanciais nestes tecidos apenas foram evidentes com doses 50 vezes ou mais a dose humana máxima em mg/kg.

Estudos de toxicologia genética “in vivo” e “in vitro” não mostraram evidência de potencial mutagênico. Em camundongos, um estudo de carcinogenicidade de 2 anos com a pravastatina demonstrou em doses de 250 e 500 mg/kg/dia (≥ 310 vezes a dose máxima humana em mg/kg), um aumento estatisticamente significativo na incidência de carcinomas hepatocelulares em machos e fêmeas e adenomas de pulmão apenas em fêmeas. Em ratos, um estudo de carcinogenicidade de 2 anos demonstrou em uma dose de l00mg/kg/dia (125 vezes a dose máxima humana em mg/kg/dose) um aumento estatisticamente significativo na incidência de carcinomas hepatocelulares apenas em machos.

Quando administrada em camundongos jovens ( 4 a 80 dias pós-natal [PND]), 5 a 45 mg/kg/dia, foi observado o afinamento do corpo caloso e os níveis de pravastatina sérica foram de aproximadamente ≥ 1 vez (AUC) o máximo da dose pediátrica e adolescente de 40 mg. Em níveis de pravastatina de aproximadamente ≥ 2 vezes (AUC) de 40mg da dose humana, alterações neurocomportamentais foram observados (melhorar a resposta de início e aumentar erros em aprendizado em labirintos de água). A não diminuição do corpo caloso foi observada em camundongos com dose de pravastatina (≥ 250 mg/kg/dia) iniciando 35 até 3 meses pós-natal (PND) sugerindo aumento da sensibilidade em camundongos jovens. A causa e significado do afinamento do corpo calose e dos efeitos neurocomportamentais em camundongos jovens é desconhecido.

Pontos extremos de espermas alterados e redução de fertilidade forma observados em machos até 335 vezes (AUC) da dose humana. A níveis sem efeito observados para pontos extremos reprodutivos foram 1 (macho) e 2 (fêmeas) vezes (AUC) a dose de 40mg para humanos.

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento Pravastatina Sódica Medley.