Bula do Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro

Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro é destinado para a limpeza intestinal antes da realização de procedimentos diagnósticos – radiológicos e endoscópicos (colonoscopia) – e terapêuticos, quando clinicamente necessários.

Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro está contraindicado nos seguintes casos: hipersensibilidade a qualquer componente da formulação, insuficiência cardíaca congestiva, retenção gástrica, úlcera gastrintestinal, colite tóxica, megacólon tóxico, íleo paralítico, vômito e náusea graves, condições abdominais agudas que necessitam de cirurgia (por exemplo, apendicite aguda), obstrução ou perfuração gastrintestinal conhecida ou suspeita, desidratação grave, rabdomiólise, hipermagnesemia, doença inflamatória intestinal ativa.

Em pacientes com redução grave da função renal, pode ocorrer acúmulo de magnésio no plasma. Outra preparação deve ser usada em tais casos.

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência renal.

Este medicamento está classificado na categoria B conforme “Categorias de risco de fármacos destinados às mulheres grávidas”: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião dentista.

O conteúdo do sachê deverá ser dissolvido em um copo de água (aproximadamente 150 mL, adicionar o pó na água), esperar efervescer, e em seguida, misturar a solução até sua completa homogeneização, por 2 a 3 minutos, em recipiente aberto.

A solução, após efervescência, deve ficar quase branca, turva e com leve odor de laranja. Após a dissolução completa, a solução deve ficar quase transparente.

A solução pode ficar quente enquanto o Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro se dissolve. Caso isso aconteça, aguardar que a solução resfrie para depois bebê-la.

No dia anterior ao procedimento, os pacientes devem manter uma dieta pobre em resíduos.

No dia do procedimento os pacientes devem manter uma dieta de líquidos claros sem resíduos.

Para evitar a desidratação é importante seguir a recomendação de ingestão de líquidos como preconizado em conjunto com a dosagem de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro , enquanto os efeitos de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro persistirem.

Além da ingestão de líquidos em conjunto com o regime de tratamento (Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro e líquidos adicionais), recomendase uma ingestão normal de líquidos claros sem resíduos, conforme o paciente sinta sede.

Líquidos claros sem resíduos incluem uma variedade de sucos de fruta sem polpa e claros, refrigerantes claros isotônicos, sopas coadas ou caldos ralos, chás claros, água e bebidas sem leite, soja ou creme. Não beber somente água.

Líquidos claros sem resíduos podem ser ingeridos até 2 horas antes do horário do procedimento.

Adultos (incluindo idosos)

Se o procedimento for agendado para a tarde, é recomendado utilizar a forma de administração da dose dividida.

Posologia do Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro

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Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro deve ser administrado exclusivamente pela via oral.

Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro pode ser administrado de duas formas:

Dose do dia anterior (para exames marcados pela manhã):

A primeira dose (1º sachê) deve ser administrada pela tarde ou no início da noite e a segunda dose (2º sachê) seis horas depois, na noite anterior ao procedimento.

• O primeiro sachê reconstituído é administrado pela tarde ou início da noite (por exemplo, entre as 16:00 e 18:00), seguido de pelo menos cinco copos de 250 mL de líquidos claros sem resíduos, durante as horas seguintes;
• O segundo sachê reconstituído é administrado tarde da noite (por exemplo, entre as 22:00 e 24:00), seguido de pelo menos três copos de 250 mL de líquidos claros sem resíduos, durante as horas seguintes;
• Podem ser consumidos líquidos claros sem resíduos até 2 horas antes do horário do procedimento.

Dose dividida (para exames marcados entre o meio da manhã e à tarde):

A primeira dose (1º sachê) deve ser administrada na noite anterior ao procedimento e a segunda (2º sachê) deve ser administrada no dia seguinte, de manhã, antes do procedimento.

No dia anterior ao procedimento – 1 sachê:

O primeiro sachê reconstituído é administrado no período da tarde/noite (por exemplo, entre as 17:00 e 21:00), seguido de pelo menos cinco copos de 250 mL de líquidos claros sem resíduos , durante as horas seguintes.

No dia do procedimento – 1 sachê:

• O segundo sachê reconstituído é administrado de manhã (de 5 a 9 horas antes do procedimento), seguido de pelo menos três copos de 250 mL de líquidos claros sem resíduos, durante as horas seguintes;
• Podem ser consumidos líquidos claros sem resíduos até 2 horas antes do horário do procedimento

Instruções complementares

A administração máxima diária é de 2 (dois) sachês de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro.

O efeito de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro pode ser iniciado a qualquer momento após a administração da dose do produto. O paciente deve assegurar que ele tenha acesso a um banheiro após cada dose de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro até que o efeito passe.

O sucesso do procedimento depende de que o intestino esteja o mais limpo possível. O procedimento pode ser repetido caso o intestino não esteja adequadamente limpo e o médico julgue necessário.

Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro é para uso único, em duas administrações prévias a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos no cólon, não devendo ser utilizado como um laxante de rotina.

A eventualidade da ingestão inadvertida de doses muito acima das preconizadas pode ocasionar diarreia intensa.

É recomendado procurar imediatamente assistência médica.

Nestes casos, devem-se adotar medidas de suporte e correção dos fluidos e do balanço eletrolítico como tratamento.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Sendo um laxante, Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro aumenta a taxa do trânsito gastrintestinal. A absorção de medicamentos administrados pela via oral (como antiepilépticos, contraceptivos, antidiabéticos, antibióticos) pode ser modificada durante o período de tratamento. Medicamentos com potencial de quelação com o magnésio como os antibióticos tetraciclinas e fluoroquinolonas, além do ferro, digoxina, clorpromazina e penicilamina, devem ser administrados pelo menos duas horas antes e/ou não antes de seis horas após a administração de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro.

A utilização anterior ou concomitante de antibióticos com Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro pode reduzir a eficácia da conversão do Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro como picossulfato de sódio para o seu metabólito ativo, uma vez que esta conversão é mediada por bactérias do cólon.

A eficácia de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro é diminuída por laxantes formadores de massa.

Deve-se ter cautela com o uso de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro a pacientes que estejam recebendo medicamentos que possam estar associados à hipocalemia (como diuréticos, corticosteroides ou fármacos com risco particular de hipocalemia, como os glicosídeos cardíacos).

Também se deve ter cautela quando Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro é utilizado em pacientes que estejam utilizando anti-inflamatórios nãoesteroides (AINEs) ou fármacos que induzem a síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH), como os antidepressivos tricíclicos, inibidores de recaptação de serotonina, antipsicóticos e carbamazepina, pois estes fármacos podem aumentar o risco de retenção de líquidos e/ou o equilíbrio hidroeletrolítico.

Alterações em exames laboratoriais

Não há informações sobre a interferência de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro nos resultados de exames laboratoriais.

Resultados de Eficácia

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Os estudos clínicos mostraram, de uma maneira clara global, que Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro é eficaz como agente de limpeza do cólon previamente a procedimentos diagnósticos (enema baritado, colonoscopia) em adultos. Em uma revisão de 14 estudos clínicos com 792 pacientes, verificou-se que 82% de todos os pacientes que fizeram uso do Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro tiveram uma limpeza do cólon pelo menos adequada prévia a procedimentos diagnósticos e terapêuticos [Navarro & Hession, 2009]. A eficácia de limpeza do cólon do Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro foi avaliada para não inferioridade contra um comparador em dois estudos feitos nos EUA, randomizados, cegos (para o investigador), controlados e multicêntricos em pacientes agendados para realizar colonoscopias eletivas [Rex et al, 2013 e Katz et al, 2013]. No total, 1195 pacientes adultos foram incluídos na análise de eficácia primária: 601 do estudo 1, e 594 do estudo 2. Os pacientes tinham idade entre 18 e 80 anos (idade média de 56 anos); 61% do sexo feminino, e 39% do sexo masculino. As etnias, através da auto identificação, foram assim distribuídas: 90% brancos, 10% negros e menos que 1% outras. Destas, 3% auto declararam-se hispânicos ou latinos.

Os pacientes randomizados para receber Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro nestes dois estudos foram tratados com um destes dois regimes:

• No estudo 1, Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro foi dado através do esquema de “dose-dividida” (noite anterior e no dia da colonoscopia), onde o primeiro sachê foi tomado na noite anterior à colonoscopia (entre 17h e 21h), seguido de 5 copos de 250ml de líquidos claros sem resíduos, e o segundo sachê foi tomado na manhã da colonoscopia (pelo menos 5 horas antes mas não mais que 9 horas anteriores à colonoscopia), seguido de 3 copos de 250ml de líquidos claros sem resíduos.
• No estudo 2, Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro foi dado no esquema “um dia antes” (tarde/noite anterior apenas), onde ambos os sachês eram tomados separadamente no dia anterior à colonoscopia, com o primeiro sachê tomado durante a tarde (entre 16h e 18h), seguido de 5 copos de 250ml de líquidos claros sem resíduos, e o segundo sachê era tomado na noite anterior (aproximadamente 6 horas mais tarde), entre 22h e 24h, seguido de 3 copos de 250ml de líquidos claros sem resíduos.

O comparador foi uma preparação contendo 2 litros de uma solução de polietilenoglicol mais solução eletrolítica (PEG+E) e 2 comprimidos de 5 mg de bisacodil, administrados no dia anterior ao procedimento. Todos os pacientes tanto no braço com Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro quanto no comparador, foram limitados a uma dieta de líquidos claros sem resíduos no dia anterior ao procedimento (24 horas antes).

O endpoint primário de eficácia foi a proporção de pacientes com uma limpeza de cólon bem sucedida, como estabelecido por colonoscopistas (do grupo cego) usando a Escala de Aronchick. A Escala de Aronchick é uma ferramenta usada para avaliar a limpeza geral dos cólons. O sucesso da limpeza foi definido pelo colonoscopista como preparações nas quais mais de 90% da mucosa é vista e a maioria das fezes líquida foi graduada como excelente (mínima necessidade de sucção para adequada visualização) ou boa (necessidade significativa de sucção para adequada visualização).

Em ambos os estudos, o Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro foi não inferior ao comparador. Além disso, no estudo 1 o Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro fornecido no esquema de dose dividida alcançou o critério pré-estabelecido de superioridade em relação ao comparador para limpeza do cólon. O comparador neste estudo foi todo administrado no dia anterior à colonoscopia. Veja as tabelas 1 e 2 abaixo.

Tabela 1: Proporção de pacientes com sucesso na limpeza do cólon no estudo 1 – esquema de dose dividida.

Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro – esquema de dose dividida	2L PEG+E* com 2 comprimidos de 5mg de bisacodil	Diferença entre os grupos de tratamento
% (n/N	% (n/N)	Diferença	IC 97,5% unicaudal
84,2% (256/304)	74,4% (221/297)	9,8%	(3,4%)**

*2L PEG+E= Dois litros de polietilenoglicol mais solução de eletrólitos.
** Não inferior e superior a 2L PEG+E com 2 x comprimidos de 5mg de bisacodil.

Tabela 2: proporção de pacientes com sucesso na limpeza do cólon no estudo 2 – esquema de dose do dia anterior.

Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro – esquema de dose do dia anterior	2L PEG+E* com 2 comprimidos de 5mg de bisacodil	Diferença entre os grupos de tratamento
% (n/N)	% (n/N)	Diferença	IC 97,5% unicaudal
83% (244/294)	79,7% (221/297)	3,3%	(-2,9%)**

*2L PEG+E= Dois litros de polietilenoglicol mais solução de eletrólitos.
**Não inferior.

Referências Bibliográficas:

Chakraverty S, Hughes T, Keir MJ, et al. Preparation of the colon for double-contrast barium enema: comparison of Picolax, Picolax with cleansing enema and Citramag (2 sachets)--a randomized prospective trial. Clinical Radiology 1994;49:566-9.
Flemming JA, Vanner SJ, Hookey LC. Split-dose picosulfate, magnesium oxide, and citric acid solution markedly enhances colon cleansing before colonoscopy: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2012;75(3):537-44.
Lee JR, Ferrando JR. Variables in the preparation of the large intestine for double contrast barium enema examination. Gut 1984;25:69-72.
Love J, Bernard EJ, Cockeram A, et al. A multicentre, observational study of sodium picosulfate and magnesium citrate as a precolonoscopy bowel preparation. Can J Gastroenterol 2009;23(10):706-10.
Navarro A, Hession PT. Efficacy and tolerability of sodium picosulphate/ magnesium citrate as a bowel-cleansing agent – results from a literature review. Eur Gastroenterol Hepatol Review 2009(5):11-14.
Swarbrick MJ, Collins MC, Moore DJ, McBride KD. A comparative trial of magnesium citrate (Citramag) and Picolax for barium enema bowel preparation. Clinical Radiology 1994;49:379-81.
Thomson J, Phull P. Audit of bowel preparation with Picolax (sodium picosulfate plus magnesium citrate) for colonoscopy. Int J Clin Pract 2006;60(5):602-3.
Rex DK, Katz PO, Bertiger G, et al. Split-dose administration of a dual-action, low-volume bowel cleanser for colonoscopy: the SEE CLEAR I study. Gastrointest Endosc. 2013 Jul;78(1):132-41.
Katz PO, Rex DK, Epstein M, et al. A dual-action, low-volume bowel cleanser administered the day before colonoscopy: results from the SEE CLEAR II study. Am J Gastroenterol. 2013 Mar;108(3):401-9.

Características Farmacológicas

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Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro contém picossulfato de sódio e citrato de magnésio como componentes ativos.

Grupo farmacoterapêutico: laxante de contato.

Código ATC: A06A B58.

Propriedades farmacodinâmicas

Os componentes ativos de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro são o picossulfato de sódio e o citrato de magnésio (formado pela combinação do óxido de magnésio e ácido cítrico quando o pó é dissolvido em água). O picossulfato de sódio é um estimulante catártico de ação intestinal local que após a clivagem bacteriana no cólon, forma o composto laxante bis-(phidroxifenil)-piridil-2-metano (BHPM), que estimula a mucosa do intestino grosso e do reto. O citrato de magnésio age como um laxante salino hiperosmótico retendo líquidos no cólon, o que aumenta o volume intraluminal resultando em aumento da motilidade intestinal. O magnésio também estimula a liberação colescitocinina que causa acúmulo intraluminal de fluidos e eletrólitos, promove retenção de líquidos no cólon e o trânsito no intestino delgado e, possivelmente, no cólon. A ação combinada dessas duas substâncias produz um efeito de lavagem intestinal associado com estimulação peristáltica para proporcionar uma limpeza intestinal adequada.

O produto não deve ser utilizado como laxante de rotina.

Propriedades farmacocinéticas

Os componentes ativos de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro agem localmente no cólon e apresentam mínima exposição sistêmica. No entanto, pode ocorrer alguma absorção dos componentes iônicos dos catárticos salinos, principalmente quando administrados em uso crônico, como acontece com os sais de magnésio, em que cerca de 20% dos cátions administrados são absorvidos. Da mesma forma, cerca de 12,5 +/- 4,4% do picossulfato de sódio podem ser absorvidos após uso crônico. A pequena quantidade absorvida é excretada na urina como um glicuronídeo do metabólito ativo (BHPM). O aumento da motilidade intestinal parece reduzir potencialmente a absorção desses sais.

Após a administração de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro (2 sachês separados por 6 horas), picossulfato atingiu níveis médios de 2,3 e 3,2 ng/mL (C_max), a uma mediana de 2 e 8 horas (Tmax), após o primeiro e segundo sachê, respectivamente. Os valores correspondentes para magnésio foram de 0,90 e 0,95 mmol/L a 4 e 10 horas, respectivamente. O valor base foi de 0,75 mmol/L.

A meia-vida terminal média de picossulfato foi de 7,4 horas. A fração da dose picossulfato de sódio excretado inalterado na urina foi de 0,11%. Os níveis plasmáticos de BHPM foram consistentemente baixos ou indetectáveis e as amostras de urina mostraram que a maioria dos BHPM foram excretados na forma de glicuronídeo-conjugado. Estudos clínicos de limpeza intestinal antes da colonoscopia têm mostrado um aumento do valor de base para visita a colonoscopia em magnésio sérico de aproximadamente 0,11 mmol/L (0,86-0,97 mmol/L). Todas as alterações no magnésio sérico foram transitórias e dentro dos limites normais, inclusive em pacientes com insuficiência renal leve a moderada.

Dados de segurança pré-clínica

Dados não clínicos não revelam riscos especiais para humanos com base em estudos convencionais de dose repetida de toxicidade e genotoxicidade.

Devido à duração do tratamento ser muito curta, não foram realizados estudos a longo prazo em animais. Os estudos de reprodução não demonstraram potencial comprometimento da fertilidade ou dano ao feto para picossulfato de sódio e Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro.

Em um estudo sobre desenvolvimento pré e pós-natal, o NOAEL (nível de efeito adverso não observado) de Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro foi a dose média de 750 mg/kg duas vezes por dia. O efeito adverso que ocorreu no grupo de 2000mg/kg duas vezes por dia (cerca de 8 vezes a dose recomendada para humanos), foi na mortalidade das crias, entre 2 a 4 dias de lactação, devido à toxicidade materna.

Os efeitos da monoterapia com picossulfato de sódio em estudos de toxicidade de desenvolvimento e reprodutiva foram observados apenas em exposições consideradas suficientemente superiores à exposição máxima humana, indicando pouca relevância para o uso clínico.

Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro possui interação com os alimentos; além disso, considerando a finalidade do tratamento, o paciente deve seguir uma dieta de baixo consumo de alimentos para garantir que a menor quantidade de resíduos permaneça no intestino após a limpeza intestinal.

Não há dados de interação de álcool com Picossulfato de Sódio + Óxido de Magnésio + Ácido Cítrico Anidro , no entanto o paciente não deve consumir bebidas alcoólicas durante o preparo de limpeza intestinal devido à possível interferência com a sedação utilizada para a realização do exame.

• Bula do Profissional do Medicamento Picoprep^®.