Palmitato de Retinol

Palmitato de Retinol é destinado ao tratamento da deficiência de vitamina A quando esta ocorrer como resultado de transporte ou armazenamento alterado em pacientes com abetalipoproteinemia, deficiência protéica, diabetes mellitus, hipertireoidismo, febre, doenças hepáticas ou fibrose cística com envolvimento hepático.

Palmitato de Retinol é administrada nos casos de hipovitaminose A (deficiência de vitamina A). A hipovitaminose A é caracterizada por lesões oculares próprias da deficiência desta vitamina, que se caracterizam como: cegueira noturna, xeroftalmia (ressecamento dos olhos), ceratomalácia (amolecimento da córnea, que se torna seca e opaca) e manchas de Bitot (manchas oculares brancas acinzentadas), além de ressecamento da pele e deficiência de crescimento.

Palmitato de Retinol também é indicada nos casos de Crianças alimentadas com leite desnatado, fórmulas substitutivas de leite, ou que vivem em regiões onde a carência de vitamina A é endêmica. Situações como, lactação e infecções podem estar associadas a maiores necessidades de vitamina.

Crianças entre 6 meses e 2 anos, com formas graves de sarampo podem apresentar concentrações séricas baixas de vitamina A, recebendo muitas vezes complementação de Vitamina A.

Em regiões onde a carência de vitamina A é endêmica, as parturientes apresentam frequentemente sintomas de deficiência, e nestas o leite materno não contém vitamina A suficiente para constituir as reservas dessa vitamina nas crianças em aleitamento exclusivo. A deficiência de vitamina A está relacionada a uma maior mortalidade infantil, em torno de seis meses de idade. Recomenda-se suplementação de Palmitato de Retinol à mãe no pós-parto imediato, ainda na maternidade, antes da alta hospitalar, com objetivo de diminuição da mortalidade infantil, e com benefício direto para a saúde materna.

• Hipervitaminose A (excesso dessa vitamina);
• Hipersensibilidade (alergia) conhecida à vitamina A ou a qualquer um dos componentes do medicamento;
• Em mulheres grávidas ou que possam vir a engravidar; 
• Alcoolismo.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.

Uso adulto e pediátrico.

• Verifique o rótulo do frasco para confirmar a dose de vitamina A contida em cada cápsula (100.000 UI ou 200.000 UI);
• Verifique a data de validade;
• Para abrir a cápsula, torça a ponta da cápsula e puxe para cima;
• Não use alfinetes para abri-las ou outros objetos pérfuro-cortantes, assim evita ferir os dedos e contaminar o produto;
• Peça à criança para abrir a boca, suspenda levemente o queixo da criança e segure-o, apertando firmemente com a outra mão os lados da cápsula até derramar todo o conteúdo;
• O Responsável por administrar a dose de vitamina A na criança deve ficar atento para garantir que ela engula todo o conteúdo da cápsula e não derrame nenhuma gota;
• Caso a criança cuspa o produto, não se deve administrar outra cápsula;
• Coloque as cápsulas usadas no recipiente apropriado para descarte.

Os suplementos de vitamina A são administrados por via oral e não devem ser administrados por via intramuscular ou endovenosa.

Não é permitido administrar somente uma gota de 200.000UI para oferecer a dose de 100.000UI.

Posologia do Palmitato de Retinol

Deficiência de Vitamina A

Tratamento de xeroftalmia

6 meses - 11 meses

Dose inicial

• 100.000 UI.

12 meses e Adultos

Dose inicial

• 200.000 UI.
• 2º dia repetir dose indicada para a idade.

No mínimo 2 semanas após dose inicial: repetir dose específica para idade.

Suplementação da dieta: (prevenção da deficiência)

Esquema de fornecimento de suplementos de vitamina A para prevenir deficiência de vitamina A em crianças de 6 a 59 meses

Esquema para administração de grandes doses de suplementos de vitamina A às puérperas nos pós–parto imediato (ainda na maternidade, antes da alta hospitalar)

Suplementação com dose única de 200.000 UI, somente no pós-parto imediato, não apresenta nenhum risco para as mães que vivem em regiões onde a carência de vitamina A é endêmica, sendo benéfico também para os bebês que elas amamentam porque encontrarão uma quantidade maior de vitamina A no leite materno.

A dosagem de vitamina A para tratar a deficiência deve ser adequada para repor o armazenamento tissular da vitamina. Os casos avançados de xeroftalmia respondem lentamente se danos irreversíveis ainda não ocorreram. Outros sinais de deficiência da vitamina A respondem rapidamente e se recuperam em poucos dias.

Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem conhecimento do seu médico.

Este medicamento não deve ser partido, mastigado, cortado ou perfurado.

Os suplementos de vitamina A são administrados por via oral e não devem ser administrados por via intramuscular ou endovenosa.

O uso inadequado do medicamento pode mascarar ou agravar sintomas.

A quantidade de vitamina A necessária para produzir hipervitaminose A varia, consideravelmente, em cada indivíduo. A administração crônica de 4.000 UI/kg diariamente, durante 6 a 15 meses em adultos, ou de 18.500 UI/kg/dia de vitamina A miscível em água durante 1 a 3 meses em crianças tem resultado em hipervitaminose.

Pacientes recebendo mais de 25.000 UI de vitamina A por dia, devem ser supervisionados atentamente.

Hipervitaminose A aguda

A toxicidade aguda por vitamina A pode ocorrer por ingestão considerável de altas doses de Palmitato de Retinol.

Entre os fatores que influenciam as reações de toxicidade aguda estão a idade, o estado nutricional, a forma farmacêutica e a via de administração do Palmitato de Retinol. Entretanto, doenças hepáticas e renais, baixo peso corpóreo, desnutrição protéica, hiperlipoproteinemia, consumo de álcool ou deficiência de vitamina C podem aumentar o risco.

A intoxicação aguda é caracterizada por cefaléia intensa, tontura, hepatomegalia, vômitos, irritabilidade, sonolência e papiledema. Descamação generalizada da pele pode ocorrer após 24 horas. As reações na pele associadas à toxicidade do Palmitato de Retinol incluem quelites, dermatite facial, dermatite esfoliativa, mucosas secas, alteração da textura do cabelo e pelos, pelos finos, alopecia areata, alopecia universal, erupção cutânea, prurido e fragilidade da pele.

Outros sintomas produzidos por uma única dose incluem sintomas gastrintestinais (dor abdominal, náusea e vômitos) e pseudotumor cerebral (aumento da pressão intracraniana com sintomas como:

• Cefaléia, tontura, apatia (letargia), edema de papila, e em crianças, pode ocorrer também abaulamento transitório da fontanela seguido por uma descamação generalizada da pele.

Geralmente os sinais e sintomas de toxicidade de vitamina A se resolvem rapidamente após a interrupção do tratamento.

Hipervitaminose A crônica

A ingestão crônica de vitamina A até níveis de 10 a 20 vezes maiores que a dose diária recomendada pode levar à hipervitaminose A. A dose tóxica efetiva depende da idade, dose e duração do tratamento. Em adultos, a ingestão crônica de mais de 30mg por dia de Palmitato de Retinol frequentemente leva à hipervitaminose A, entretanto, sintomas leves podem aparecer com a ingestão crônica, em níveis baixos como 10mg por dia. Em crianças a intoxicação pode ocorrer com doses ainda mais baixas de Palmitato de Retinol.

Os sintomas de intoxicação crônica por vitamina A são diversos e variáveis e, incluem cefaléia, náuseas e vômitos (devido ao aumento da pressão intracraniana), dor óssea, sinais e sintomas cutâneomucosos,hepatomegalia, hipercalcemia e alterações hematológicas.

Pode também ocorrer ressecamento da pele com prurido, dermatite eritematosa, fissuras labiais, anorexia, edema, hemorragia, irritabilidade e fadiga. Outros sintomas incluem sudorese noturna, desconforto abdominal, retardo do crescimento, fechamento prematuro das epífises, vertigem, alopecia, descamação da pele, aumento da pigmentação, inflamação da língua, lábios e gengiva.

Reações hepatotóxicas estão presentes em cerca de metade dos casos de hipervitaminose A crônica. Além dos sinais clínicos como hepatoesplenomegalia, nevus telangectásicos, leuconíquia, eritrose palmar e icterícia, há aumento das transaminases hepáticas (as enzimas aspartato e alanina amino-transferases). Pode ser observada elevação da fosfatase alcalina, e colestase com hiperbilirrubinemia podem estar presentes. Pode ocorrer uma síndrome reversível com hipertensão portal e ascite.

Achados histopatológicos incluem hipertrofia e hiperplasia das células estreladas com acúmulo de lipócitos perisinusoidais associado à fibrose. Tem sido relatada atrofia dos hepatócitos e cirrose. Outros achados podem incluir hepatite e esteatose. O risco pode aumentar com doenças hepáticas ou renais, baixo peso corpóreo, desnutrição protéica, hiperlipoproteinemia, consumo de álcool e deficiência de vitamina C.

O único diagnóstico laboratorial encontrado é a elevação dos níveis séricos de Palmitato de Retinol, principalmente na forma de ésteres de retinila. A concentração das proteínas de ligação ao Palmitato de Retinol é normal e o Palmitato de Retinol excedente circula associado a lipoproteínas.

O único diagnóstico laboratorial encontrado é a elevação dos níveis séricos de Palmitato de Retinol, principalmente na forma de ésteres de retinila. A concentração das proteínas de ligação ao Palmitato de Retinol é normal e o Palmitato de Retinol excedente circula associado a lipoproteínas.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001 se você precisar de mais orientações.

Os contraceptivos orais podem elevar os níveis plasmáticos da vitamina A.

Outros medicamentos, como antiácidos contendo alumínio, colestiramina, colestipol, neomicina, bem como o óleo de parafina podem diminuir a absorção de vitamina A. Portanto, deve-se respeitar um intervalo de 1 a 2 horas entre a ingestão de Palmitato de Retinol e qualquer um destes medicamentos.

A minociclina pode aumentar o risco de pseudotumor cerebral.

Os anticoagulantes, trombolíticos e outros inibidores da agregação plaquetária podem aumentar o risco de sangramento. A administração concomitante de altas doses de vitamina A e medicamentos como, por exemplo, a varfarina ou o clopidrogel podem provocar um aumento do efeito anticoagulante.

Os análogos da vitamina A podem aumentar o risco de toxicidade por vitamina A.

Resultados de Eficácia

A deficiência prolongada de vitamina A pode causar uma grave doença carencial, a hipovitaminose A, que pode, por sua vez, acarretar xeroftalmia e cegueira. Embora possa ser prevenida, a hipovitaminose A ainda é um problema de saúde pública em vários países em desenvolvimento. Os autores apresentaram neste estudo uma visão geral da deficiência da vitamina A no mundo, especialmente no Brasil.

A suplementação de vitamina A tem sido exaustivamente estudada em termos de saúde e impacto nutricional. A suplementação tem sido amplamente implementada por ser relativamente simples e de baixo custo. David Ross relatou a importância da suplementação da vitamina A, dado que a deficiência de vitamina A é um importante problema de saúde pública. O tratamento com doses baixas de vitamina A é recomendado para mulheres com cegueira noturna e/ou manchas de Bitot. Dada a evidencia de custo-benefício da suplementação de vitamina A é essencial que programas eficazes de suplementação desta vitamina estejam disponíveis para toda a população onde a deficiência de vitamina A é um importante problema de saúde pública.

Referências Bibliográficas

1 - A deficiência de vitamina A no Brasil: um panorama. De Souza, W. A.; Da Costa; Vilas Boas, O. M.: Rev. Panam. Salud Publica, 2002, Sep.; 12 (3):173-9.
2 - David A. Ross. Recommendations for Vitamin A supplementation. The American Society for Nutritional Sciences, J. Nutr., 2002, Sep.: 132:2902-2906.

Características Farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmicas

Vitamina A e a visão

A função mais bem definida da vitamina A é o seu papel na visão.

Na retina, a vitamina A constitui o grupo prostético das proteínas carotenoides que fornecem a base molecular da excitação visual.

O branqueamento fotoquímico da rodopsina nos vertebrados resulta na isomerização cis-trans da base de Schiff 11-cis-retinal- protonada. A hidrólise desta base leva a formação de opsina e all-trans-retinal. Para que o processo da visão continue, deve ocorrer a isomerização enzimática trans-a-cis do retinoide. A rota de isomerização deve ser definida uma vez que existem nove rotas potenciais diferentes e a fonte de energia deve ser identificada uma vez que os 11- cis-retinoides são mais energéticos do que seus isômeros alltrans.

A energia para esta isomerização é fornecida por um processo mínimo de duas etapas envolvendo fosfolipídiosde membranas como fonte de energia.

Primeiramente, o all-trans-Palmitato de Retinol (vitamina A) é esterificado no epitélio pigmentado da retina pela lecitina Palmitato de Retinol aciltransferase (LRAT) para produzir um ester all-trans-retinil.

Depois, este éster é diretamente transformado em 11-cis-Palmitato de Retinol por uma enzima isômero-hidrolase, em um processo que acopla a energia negativa livre da hidrólise do éster acil para a formação do 11- cis- retinoide pigmentado.

Vitamina A, crescimento e desenvolvimento

Diversos estudos com animais demonstraram que a vitamina A é necessária para o desenvolvimento e crescimento normal. Em muitas espécies animais a deficiência manifesta-se como perda do apetite, seguida por rápida perda de peso e retardo do crescimento.

O ácido retinóico, que não pode ser convertido novamente em retinal, mantém o crescimento normal e a diferenciação dos tecidos.

A vitamina A desempenha um papel relevante na diferenciação celular. A falta de vitamina A provoca a queratinização do epitélio ciliado mucossecretor e outras alterações epiteliais.

Geralmente, alterações histopatológicas características no sistema respiratório precedem outras consequências da deficiência de vitamina A no trato geniturinário, olhos e pele. Estas alterações incluem perda das secreções normais, perda da homeostase hídrica normal através do epitélio, perda do transporte mucociliar, tendo como consequência infecções recorrentes das vias aéreas, estreitamento do lúmen e perda da elasticidade provocando aumento da resistência das vias aéreas e do esforço respiratório. Todas estas alterações são reversíveis com a restauração dos níveis normais de vitamina A.

Tem-se especulado, entretanto, que a displasia pulmonar crônica ocorre se tal deficiência grave de vitamina A for simultânea à lesão das vias pulmonares.

Uma vez que a vitamina A exerce um papel primário na síntese de glicoproteínas, a importância das glicoproteínas para cada célula sugere que esta seja uma função igualmente importante da vitamina.

Propriedades Farmacocinéticas

Absorção

Essencialmente todos os ésteres de retinila são convertidos em Palmitato de Retinol no lúmen intestinal. Nos enterócitos, o Palmitato de Retinol é ligado a uma proteína celular específica de ligação ao Palmitato de Retinol (cellular Palmitato de Retinol-binding protein, CRBP II), então é esterificado a ácidos graxos de cadeia longa pela lecitina Palmitato de Retinol aciltransferase (LRAT) para formar ésteres de retinila (principalmente palmitato de retinila), antes da incorporação aos quilomícrons.

Os quilomícrons são as principais lipoproteínas intestinais. Estas grandes lipoproteínas (100 – 2000 nm de diâmetro) consistem em agregados de milhares de moléculas de triacilglicerol e fosfolipídios unidas a ésteres de retinila e outras vitaminas lipossolúveis, ésteres colesteril e algumas poucas apolipoproteínas específicas, de modo característico.

Distribuição

Os quilomícrons atingem então a circulação geral via linfa intestinal e quilomícrons remanescentes são formados como resultado da hidrólise do triacilglicerol e da troca de apolipoproteinas nos vasos capilares. Durante esta conversão, quase todos os ésteres de retinila permanecem com quilomícrons remanescentes.

Os quilomícrons remanescentes são removidos principalmente pelo fígado, mas sua captação extra-hepática é importante na distribuição do Palmitato de Retinol para os tecidos com intensa proliferação e diferenciação celular, tais como medula óssea e baço. Tem sido demonstrado que os leucócitos periféricos obtêm ésteres de retinila desta fonte, e sido sugerido que as células pulmonares também obtêm ésteres de retinila através dela.

Exceto no estado pós-prandial, quase toda vitamina A plasmática está ligada a uma proteína plasmática específica de ligação ao Palmitato de Retinol (PLR), conhecida desde 1968.

A PLR é bem caracterizada como uma única cadeia polipeptídica, com peso molecular de aproximadamente 21kDa (quilodaltons), que tridimensionalmente consiste em uma cavidade hidrofóbica muito especializada designada para ligar-se e proteger a vitamina A lipossolúvel, Palmitato de Retinol.

A PLR pertence à superfamília das lipocalinas, que abrangem um número de proteínas ligantes para moléculas lipossolúveis como o colesterol.

Muitos tecidos sintetizam a PLR.

Grande parte da PLR secretada pelo fígado contém Palmitato de Retinol numa proporção molar 1:1. O Palmitato de Retinol ligado a PLR é necessário para secreção normal de PLR (holo- PLR).

Aproximadamente 95% da PLR plasmática está associada à transtirretina (TTR) 1:1 mol/mol.

Este complexo reduz a filtração glomerular do Palmitato de Retinol.

O fluido lacrimal também contém Palmitato de Retinol ligado a PLR, o qual é provavelmente a fonte de vitamina A do epitélio ocular absolutamente dependente.

Finalmente, uma proteína interfotoreceptora ligada ao retinoide (interphotoreceptor retinoid-binding protein IRBP) tem sido identificada no espaço extracelular entre o epitélio e as células fotoreceptoras. Esta IRBP liga-se não só ao Palmitato de Retinol, mas também ao retinal, vitamina E, ácidos graxos e colesterol.

As diferentes moléculas de transporte da vitamina A estão listadas na tabela abaixo:

Moléculas de transporte extracelular para compostos de vitamina A

Metabolismo

Está estabelecido agora que o Palmitato de Retinol se recicla no plasma, fígado e tecidos extra–hepáticos. Esta grande reciclagem do Palmitato de Retinol é parte importante de sua homeostase corpórea. Entretanto, 50 a 80% do total corpóreo de vitamina A são armazenados no fígado ou como Palmitato de Retinol ou como ésteres de retinila. Noventa a 95% dos ésteres de retinila são armazenados nas células estreladas e apenas 5 a 10% nos hepatócitos, dos quais o Palmitato de Retinol pode ser rapidamente mobilizado (holo-PLR).

O mecanismo homeostático regula a concentração plasmática de Palmitato de Retinol em torno de 400 a 800 µg/l (1,4 µmol/l/1,4µmol/l -2,8 µmol/l).

O comprometimento da adaptação visual noturna e a hiperqueratose folicular tornam-se evidente apenas quando os níveis plasmáticos da vitamina A caem para 300 µg/l (1,05 µmol/l).

A cegueira noturna e a xeroftalmia manifestam-se com concentrações plasmáticas de aproximadamente 100 µg/l (0,35 µmol/l).

A hipervitaminose A, não está associada a altos valores plasmáticos de Palmitato de Retinol, mas ao grande aumento das concentrações plasmáticas dos ésteres de retinila, em até 10 – 100 vezes os valores normais (cerca de 50 µg/l).

Além do Palmitato de Retinol e dos ésteres de retinila, alguns retinoides estão presentes no plasma em concentrações nano molares. Entre eles, o ácido all-trans retinoico, o ácido 13-cis retinoico, o ácido 13-cis-oxoretinoico e o β-glucoronida all-trans Palmitato de Retinol. O nível da maioria destes retinoides é dependente do aporte de vitamina A, elevando-se em cerca de 2-4 vezes após a ingestão de uma grande quantidade desta vitamina.

As proteínas celulares de ligação do Palmitato de Retinol direcionam o Palmitato de Retinol para enzimas específicas.

In vivo, a maior parte do Palmitato de Retinol intracelular está ligada às proteínas celulares de ligação que podem estar envolvidas no direcionamento do Palmitato de Retinol para as enzimas apropriadas. Por exemplo, a síntese de retinal é mais sustentada mais diretamente pela CRBPI Palmitato de Retinol do que pelo Palmitato de Retinol livre.

Foram isoladas e clonadas duas proteínas citoplasmáticas de ligação específica ao Palmitato de Retinol (R).

• Proteína celular de ligação ao Palmitato de Retinol tipo I (CRBPI) é a proteína intracelular de ligação ao Palmitato de Retinol predominante na maioria dos tecidos. Há maior concentração de CRBPI está mais concentrada no fígado, pulmões, rins e epidídimo.
• Proteína celular de ligação ao Palmitato de Retinol tipo II (CRBPII): apresenta um alto grau de homologia com a proteína anterior e também com algumas outras. Sua distribuição nos tecidos, entretanto, é muito mais restrita: enterócitos para CRBPII.

Finalmente, a última proteína intracelular de ligação aos retinoides a proteína intracelular de ligação ao retinal (CRALBP) que não possui homologia com as outras, foi detectada na retina neural, no epitélio pigmentado da retina e na glândula pineal e em nenhum outro tecido analisado.

A tabela abaixo mostra várias proteínas celulares de ligação e sua relação com o metabolismo dos compostos de vitamina A.

Proteínas intracelulares de ligação aos retinoides

Exceto para visão, onde de modo geral presume-se que o 11-cis-retinal é o retinoide ativo, os outros retinoides fisiologicamente ativos são ainda objeto de debate, mesmo que se tenha atribuído como retinoides ativos o ácido all-trans retinoico e o ácido 9-cis-retinoico na regulação da transcrição.

Mais que isso, foi sugerido que o RA não pode substituir todos os efeitos do R (Palmitato de Retinol). Na regulação do crescimento, R (Palmitato de Retinol) é metabolizado por muitas células a 14-hidroxi-4, 14- retro-Palmitato de Retinol o qual seria o mediador.

Eliminação

Embora o catabolismo do Palmitato de Retinol e do ácido retinoico tenham sido minuciosamente investigados, ainda não foi bem compreendida a contribuição quantitativa destas duas vias, dos intermediários, assim como, das enzimas envolvidas.

A maior parte do catabolismo do Palmitato de Retinol envolve a produção de ácido retinoico como um intermediário que não pode ser reconvertido ao Palmitato de Retinol ou retinal.

Alguns metabólitos mais polares também são formados a partir do Palmitato de Retinol e parte deles foi identificada.

O citocromo P450 parece estar envolvido nesta conversão.

Glucuronideos também são formados a partir do Palmitato de Retinol para excreção biliar e solubilização para excreção urinária.

Dados de segurança pré-clínicos

Não foram realizadas investigações especiais com Palmitato de Palmitato de Retinol, pois o perfil de segurança da vitamina A em animais é bem conhecido.

Alimentos, suplementos vitamínicos ou medicamentos que contenham vitamina A, isotretinoína, etretinato e beta-caroteno além de outros medicamentos usados simultaneamente devem ser informados ao médico antes do início do tratamento.

• Bula do Profissional do Medicamento Farmanguinhos Vitamina A.