Nuvaring

Em algumas situações, você não deve utilizar anticoncepcionais hormonais combinados. Se alguma das seguintes condições se aplicar ao seu caso, informe ao seu médico. Ele poderá, então, orientá-la a usar um método anticonceptivo diferente (não-hormonal).

Este medicamento é contraindicado para uso por mulheres que:

• Tenham (ou já tiveram) um coágulo (trombose venosa) em um vaso sanguíneo da perna, nos pulmões (embolia pulmonar) ou em outros órgãos.
• Já tiveram um ataque cardíaco, derrame cerebral, ou que tenham (ou já tiveram) uma condição que possa ser o primeiro sinal de um ataque cardíaco (como angina do peito ou forte dor no peito), ou de um derrame cerebral (como ataque isquêmico transitório ou um pequeno acidente vascular cerebral reversível).
• Tenham um fator de risco grave, ou vários fatores de risco para desenvolver um coágulo.
• Tenham uma doença que afeta a coagulação do sangue, como por exemplo, deficiência de proteína C.
• Tenham sido submetidas a cirurgia de grande porte (por exemplo, operação) e seus movimentos estão limitados por um longo período de tempo.
• Tenham (ou tiveram) um tipo de enxaqueca chamada “enxaqueca com aura”.
• Tenham diabetes com lesão dos vasos sanguíneos.
• Tenham (ou tiveram) inflamação do pâncreas (pancreatite) associada com elevadas concentrações de gordura no sangue.
• Tenham (ou tiveram) doença grave no fígado e seu fígado ainda não está funcionando normalmente.
• Tenham (ou tiveram) um tumor benigno ou maligno no fígado.
• Tenham (ou tiveram) ou possivelmente terão câncer de mama ou dos órgãos genitais.
• Tenham qualquer sangramento vaginal não explicado.
• Sejam alérgicas ao etinilestradiol ou etonogestrel, ou a qualquer outro componente da fórmula de Nuvaring^®.

Se qualquer uma dessas condições aparecer pela primeira vez durante o uso de Nuvaring^®, retire-o imediatamente e consulte o seu médico. Enquanto isso utilize métodos anticonceptivos não hormonais.

Para possíveis sinais de um coágulo, veja item “Quais cuidados devo ter ao usar o Nuvaring?". - Coágulos (Trombose)”.

Não use Nuvaring^® se você tiver hepatite C e estiver sob tratamento com o regime combinado de medicamentos ombitasvir/paritaprevir/ritonavir com ou sem dasabuvir.

Este medicamento é contraindicado para uso por mulheres grávidas ou que suspeitem que possam estar.

Nuvaring^® não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que pensem que possam estar grávidas.

Se você engravidar enquanto estiver usando Nuvaring^®, você deve retirar o anel e informar ao seu médico.

Se deseja interromper o uso de Nuvaring^® porque quer engravidar, veja item "Como usar o Nuvaring?". - O que fazer se você quiser parar de usar Nuvaring^®".

Você pode inserir e remover o anel sozinha. Seu médico irá instruí-la quando você deve começar a utilizar Nuvaring^® pela primeira vez. O anel vaginal deve ser inserido no dia correto do seu ciclo menstrual mensal e permanecer inserido durante 3 semanas seguidas. Verifique regularmente que Nuvaring^® está na sua vagina (por exemplo, antes e depois das relações sexuais) para garantir que você está protegida da gravidez. Depois da terceira semana, retire Nuvaring^® e fique uma semana sem o anel. Você deverá apresentar normalmente sua menstruação durante esse intervalo sem o anel.

Durante o uso de Nuvaring^®, você não deve usar certos métodos anticoncepcionais de barreira femininos, tais como diafragma vaginal, capuz cervical ou preservativo feminino como métodos anticoncepcionais adicionais, pois Nuvaring^® pode interferir na colocação e no posicionamento corretos do diafragma, do capuz cervical ou do preservativo feminino.

Como inserir e retirar Nuvaring^®

1. Antes de inserir o anel, verifique se ele não está fora do prazo de validade.
2. Lave bem as mãos antes de inserir ou retirar o anel.
3. Escolha a posição para inserção mais confortável para você, por ex., em pé com uma das pernas levantada, agachada ou deitada.
4. Remova Nuvaring^® do sachê.
5. Segure o anel entre seu polegar e dedo indicador e pressione o anel até que os dois lados fiquem juntos para que você possa colocá-lo na vagina (veja Figuras 1-4). Alternativamente, você pode escolher utilizar o aplicador (disponível separadamente ou incluído na embalagem) para auxiliar na inserção do anel (veja Instruções de uso a seguir). Quando Nuvaring^® estiver no lugar, você não deverá senti-lo. Caso sinta-se desconfortável, delicadamente mude a posição do Nuvaring^® (por exemplo, empurre o anel um pouco mais para dentro da vagina) até que esteja confortável. A posição exata do anel dentro da vagina não é importante para sua ação anticonceptiva.
6. Após 3 semanas, você deverá remover Nuvaring^® da vagina. Você pode fazer isso enganchando o dedo indicador sob o anel, ou segurando o anel entre os dedos indicador e médio e puxando-o para fora (Figura 5).
7. O anel utilizado deve ser colocado de volta no sachê em que foi comprado e descartado no lixo comum. Não jogue Nuvaring^® no vaso sanitário.

Atenção: guarde o sachê, pois ele será utilizado para descartar o anel após o uso.

Como inserir Nuvaring^® com os dedos apenas

1. Retire Nuvaring^® do sachê.
   
2. Pressione o anel.
   
3. Escolha uma posição confortável para inserir o anel.
   
4. Insira o anel na vagina com uma das mãos. Se necessário, os grandes lábios podem ser afastados com a outra mão. Empurre o anel para dentro da vagina até sentir-se confortável. Deixe o anel no lugar durante 3 semanas.
   
5. Nuvaring^® pode ser retirado enganchando o dedo indicador sob o anel, ou segurando o anel entre os dedos indicador e médio e puxando-o para fora.
   

Informações importantes para o aplicador

1. De uso opcional para ajudar na inserção de Nuvaring^®.
2. Não reutilize o aplicador; ele foi desenvolvido para uso uma única vez.
3. Não compartilhe o aplicador com outra pessoa.
4. Se derrubar acidentalmente o aplicador, lave-o com água fria ou morna (não utilize água quente).
5. Descarte o aplicador no lixo imediatamente após o uso.
6. Não descarte o aplicador no vaso sanitário.

Como inserir Nuvaring^® com o aplicador

Preparo

1. Lave as mãos antes de abrir a embalagem.
2. Abra a embalagem somente no momento do uso. Não utilize se o conteúdo ou a embalagem estiverem danificados.
   
3. O aplicador deve ser utilizado somente com Nuvaring^®, não o utilize com outros produtos.
   
4. Veja a figura do aplicador para você se familiarizar com os componentes do aplicador:
   1. Êmbolo.
   2. Saliência para apoio dos dedos.
   3. Cilindro.
   4. Abertura do cilindro.
   5. Nuvaring^®.
      

Estrutura e Posição

1. Puxe o êmbolo suavemente para trás até que ele pare.
   
2. Aperte os lados opostos do anel vaginal unindo-os, e insira o anel na abertura do cilindro.
   
3. Empurre cuidadosamente o anel para dentro do cilindro. A ponta do anel deve ficar um pouco para fora da abertura do cilindro.
   
4. Escolha a posição mais confortável para a inserção do anel: deitada, agachada ou de pé com uma perna para cima.
   

Inserção e Descarte

1. Coloque o polegar e o dedo médio na saliência de apoio.
   
2. Insira cuidadosamente o cilindro na vagina até que os dedos (que estão na saliência de apoio) toquem seu corpo. Em seguida, use o dedo indicador para empurrar suavemente todo o êmbolo para dentro do cilindro. 
3. Algumas mulheres têm experimentado uma breve sensação de leve compressão ao utilizar o aplicador.
   
4. O anel é empurrado para fora do aplicador. Remova cuidadosamente o aplicador.
   
5. Verifique se o anel não se encontra no aplicador. Descarte o aplicador utilizado no lixo comum. Não jogue o aplicador no vaso sanitário. Não reutilize o aplicador.
   

Três semanas dentro, uma semana fora

1. Contando a partir do dia da colocação, o anel vaginal deverá permanecer inserido, sem interrupções, por 3 semanas.
2. Após 3 semanas, você deve remover o anel no mesmo dia da semana e, aproximadamente, na mesma hora em que ele foi inserido. Por ex., se você colocar Nuvaring^® em uma quarta-feira por volta das 22h00, deverá retirá-lo 3 semanas depois, em uma quarta-feira, por volta das 22h00.
3. Depois de retirar o anel, você ficará uma semana sem utilizar o anel. Durante essa semana, você deve menstruar, o que normalmente ocorre de 2 a 3 dias após a remoção de Nuvaring^®.
4. Insira um novo anel exatamente após o intervalo de uma semana (no mesmo dia da semana e, aproximadamente, no mesmo horário), mesmo que sua menstruação ainda não tenha terminado. Caso o novo anel seja inserido mais de 3 horas após o horário habitual de colocação, sua eficácia anticonceptiva poderá ser reduzida. 

Se você seguir as instruções anteriormente mencionadas, sua menstruação ocorrerá todos os meses aproximadamente nos mesmos dias.

Quando colocar o primeiro anel

Sem ter utilizado um anticoncepcional hormonal durante o último mês

Insira o primeiro Nuvaring^® no primeiro dia do seu ciclo menstrual, isto é, no primeiro dia da sua menstruação. Nuvaring^® começa a agir imediatamente. Você não precisa utilizar nenhuma outra precaução anticoncepcional. Você pode também inserir Nuvaring^® entre os dias 2 e 5 do seu ciclo, mas se tiver relações sexuais durante os 7 primeiros dias de uso de Nuvaring^®, não esqueça de utilizar também um método anticonceptivo adicional (como a "camisinha" masculina). Siga essa orientação apenas quando usar Nuvaring^® pela primeira vez.

Se você utilizou uma pílula combinada durante o último mês

Comece a usar Nuvaring^®, no mais tardar, no dia seguinte ao período sem comprimido de seu tratamento atual com pílula. Caso a sua cartela de pílulas contenha comprimidos inativos, insira Nuvaring^®, no mais tardar, no dia seguinte em que tomar o último comprimido inativo. Caso não tenha certeza sobre qual é esse comprimido, pergunte ao seu médico ou farmacêutico. Nunca prolongue o intervalo sem hormônio de sua cartela atual de pílula além do tempo recomendado.

Se você usou a pílula consistentemente e corretamente, e se você tem certeza que não está grávida, você pode, também, parar de tomar a pílula em qualquer dia da sua cartela atual e iniciar o uso de Nuvaring^® imediatamente.

Se você utilizou um adesivo transdérmico durante o último mês

Comece a usar Nuvaring^®, no mais tardar, no dia seguinte ao intervalo sem o adesivo. Nunca prolongue o intervalo sem o adesivo além do tempo recomendado. Se você usou o adesivo consistentemente e corretamente, e se tem certeza que não está grávida, você pode, também, parar de usar o adesivo em qualquer dia e iniciar o uso de Nuvaring^® imediatamente.

Se você utilizou uma minipílula (pílula à base de progestagênio isolado) durante o último mês

Você pode parar de tomar a minipílula em qualquer dia e inserir Nuvaring^® no dia seguinte, no mesmo horário em que você tomaria a pílula. Durante os 7 primeiros dias de uso do anel, também deve ser utilizado um método anticonceptivo adicional como, por exemplo, a camisinha masculina.

Se você utilizou um anticoncepcional injetável, ou implante, ou um dispositivo intrauterino (DIU) que libera progestagênio, durante o último mês

Comece a usar Nuvaring^® no dia em que deveria tomar a próxima injeção ou no dia em que remover o implante ou o DIU que libera progestagênio. Durante os 7 primeiros dias de uso do anel, também deve ser utilizado um método anticonceptivo adicional como, por exemplo, a camisinha masculina.

Após o parto

Se você acabou de ter um bebê, pode ser que seu médico a aconselhe a esperar até a sua primeira menstruação natural antes de começar a usar Nuvaring^®. Às vezes, é possível começar antes. Seu médico irá orientá-la. Se estiver amamentando e quiser utilizar Nuvaring^®, você deve, primeiro, discutir o assunto com seu médico.

Após aborto

Seu médico vai orientá-la sobre o assunto.

O que fazer se:

Seu anel for expelido acidentalmente da vagina

Nuvaring^® pode ser expelido acidentalmente da vagina, por exemplo, se não tiver sido inserido adequadamente, ao remover um absorvente interno, durante a relação sexual, durante uma constipação (intestino preso) ou se você tiver prolapso do útero. Portanto, um bom hábito é verificar regularmente se o anel ainda está na sua vagina (por exemplo, antes e depois das relações sexuais).

O anel ficar temporariamente fora da vagina

Nuvaring^® ainda pode protegê-la de engravidar dependendo de quanto tempo em que o anel ficou fora da sua vagina.

Se o anel ficou fora da vagina por:

• Um período menor que 3 horas, ele ainda a protegerá contra uma gravidez. Você deverá enxaguar o anel com água fria a morna (não utilizar água quente) e colocar o anel novamente assim que possível mas apenas se o anel esteve fora da vagina por menos de 3 horas.
• Um período maior que 3 horas durante a 1ª e a 2ª semana, ele poderá não proteger você contra gravidez. Você deverá enxaguar o anel com água fria a morna (não utilizar água quente) e recolocar o anel na vagina assim que lembrar, deixando o anel na vagina sem interrupção por pelo menos 7 dias. Utilize um método anticonceptivo adicional, como o preservativo masculino (“camisinha”), se tiver relações sexuais durante esses 7 dias. Se você está na sua primeira semana e teve relação sexual durante os últimos 7 dias, existe a possibilidade de você ter engravidado. Nesse caso, contate o seu médico.
• Mais de 3 horas durante a 3ª semana de uso, ele poderá não proteger você contra gravidez. Descarte o anel e siga uma das duas opções a seguir:
  • Insira um novo anel imediatamente A inserção de um novo anel iniciará um novo período de 3 semanas de uso. Você poderá não apresentar a menstruação; entretanto, pode ocorrer sangramento inesperado e pequeno sangramento escurecido (“borra de café”).
  • Não insira novamente o anel. Aguarde sua primeira menstruação e insira um novo anel no máximo 7 dias após ter retirado/expelido o anel anterior. Essa opção deve ser escolhida somente se você tiver usado o anel continuamente nos 7 dias anteriores.
• Um período de tempo desconhecido, você pode não estar protegida da gravidez. Realize um teste para gravidez e consulte seu médico antes de inserir um novo anel.

O anel quebrar

Muito raramente, Nuvaring^® pode quebrar, ocasionando a perda de formato do anel. É improvável que um anel quebrado cause uma superdose, porque o anel não vai liberar uma quantidade maior dos hormônios anticoncepcionais. Se o anel permanecer em sua vagina, sua eficácia na prevenção da gravidez não estará diminuída. Foi relatada lesão vaginal associada à quebra do anel.

Se Nuvaring^® quebrar, é provável que ocorra sua expulsão. Portanto, se você notar que seu Nuvaring^® quebrou, descarte o anel e substitua-o por um novo anel assim que possível.

Você não menstruar por uma vez

Você utilizou Nuvaring^® de acordo com as instruções

• Se você não menstruou, mas utilizou Nuvaring^® de acordo com as instruções e não tomou outros medicamentos, é muito pouco provável que esteja grávida. Continue a utilizar Nuvaring^® normalmente. Mesmo assim, consulte o seu médico imediatamente. Entretanto, se você não menstruar por duas vezes seguidas, você pode estar grávida. Não insira o próximo Nuvaring^® até que seu médico tenha confirmado que você não está grávida.

Você não utilizou Nuvaring^® de acordo com as instruções

• Se você não seguiu as instruções recomendadas e não menstruou conforme esperado no primeiro intervalo sem o uso do anel, você pode estar grávida. Consulte seu médico antes de inserir um novo Nuvaring^®.

Você apresentar um sangramento inesperado

Durante o uso de Nuvaring^®, algumas mulheres apresentam sangramentos vaginais inesperados entre as menstruações. Poderá ser necessário o uso de absorventes. Sangramentos inesperados podem variar desde pequenas manchas entre as menstruações, até sangramentos de fluxo semelhante a uma menstruação usual. Sangramentos inesperados ocorrem comumente durante os primeiros três meses de uso de Nuvaring^®, mas podem ocorrer após algum tempo de uso de Nuvaring^®. Tais sangramentos são temporários e normalmente não indicam problemas sérios. Em todo caso, deixe o anel na vagina e continue a usar o anel normalmente. Se o sangramento irregular continuar, ficar mais intenso ou recomeçar, consulte seu médico.

Você quiser mudar o primeiro dia de sua menstruação

Se você usar Nuvaring^® conforme indicado, sua menstruação (sangramento de privação) começará no intervalo sem o uso do anel. Caso deseje alterar o dia do início de sua menstruação, basta encurtar o intervalo sem o uso do anel (mas nunca aumentar!). Por exemplo, se o seu intervalo sem o uso do anel começa em uma sexta-feira, você pode mudar esse dia para terça-feira (3 dias antes). Simplesmente insira seu próximo anel 3 dias antes do habitual.

Se você deixar seu intervalo sem o uso do anel muito curto (por exemplo, 3 dias ou menos), pode acontecer de você não apresentar sua menstruação habitual. Você pode apresentar pequeno sangramento escurecido (“borra de café”) (gotejamento ou partículas de sangue) ou sangramento inesperado durante o uso do próximo anel.

Você quer atrasar a data de sua menstruação

É possível atrasar sua menstruação inserindo um novo anel imediatamente após a remoção do anel que estiver usando, não fazendo o intervalo sem o uso do anel entre os anéis. Você poderá manter o novo anel na vagina por até, no máximo, 3 semanas. Enquanto estiver usando o novo anel, poderá ocorrer pequeno sangramento escurecido (“borra de café”) (gotejamento ou partículas de sangue) ou sangramento inesperado. Quando desejar que sua menstruação comece, simplesmente retire o anel. Tenha seu intervalo regular de uma semana sem o uso do anel e, subsequentemente, insira um novo anel.

Você quiser parar de usar Nuvaring^®

Você pode parar de usar Nuvaring^® a qualquer momento que quiser. Se não desejar engravidar, pergunte ao seu médico sobre outros métodos anticonceptivos.

Se você parar de usar Nuvaring^® porque deseja engravidar, você deve esperar até que você apresente uma menstruação natural antes de tentar engravidar. Esse procedimento ajudará no cálculo da data provável de nascimento do bebê.

Você quiser usar Nuvaring^® depois do uso de um anticoncepcional de emergência (pílula do dia seguinte)

Se você pensa que possa estar grávida e que necessita utilizar um anticoncepcional de emergência, pare de utilizar Nuvaring^®. Não inicie o tratamento com Nuvaring^® até que seu médico tenha confirmado que você não está grávida.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Este medicamento não deve ser cortado.

O que fazer se:

Você esquecer de inserir um novo anel após o intervalo sem o uso de Nuvaring^®

Se o seu intervalo sem o uso do anel foi maior que 7 dias, insira um novo anel assim que lembrar. Se tiver relações sexuais durante os próximos 7 dias, use precauções anticoncepcionais adicionais (por exemplo, a "camisinha" masculina). Se você teve relação sexual no intervalo sem o uso do anel, existe uma possibilidade de você ter ficado grávida, por isso, entre em contato imediatamente com seu médico.

Quanto maior o intervalo sem o anel, maior o risco de você ficar grávida.

Você esquecer de retirar o anel

• Se seu anel ficou inserido entre as semanas 3 e 4, ele ainda a protegerá contra gravidez. Faça seu intervalo regular de uma semana sem o anel e, subsequentemente, coloque um novo anel.
• Se seu anel ficou inserido por mais de 4 semanas, existe a possibilidade de você ter ficado grávida. Entre em contato com seu médico antes de colocar um novo anel.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Notas gerais

• Nesta bula são descritas várias situações em que você deve parar de usar Nuvaring^®, ou nas quais a confiabilidade de Nuvaring^® possa estar reduzida. Em tais situações, você não deve ter relações sexuais, ou deve adotar precauções anticoncepcionais não hormonais adicionais (por exemplo, uso de preservativo masculino - "camisinha" - ou outro método de barreira).
• Não use métodos da temperatura ou rítmico. Esses métodos podem não ser confiáveis porque Nuvaring^® altera mensalmente as mudanças da temperatura corporal e do muco cervical.
• Nuvaring^®, como qualquer outro anticoncepcional hormonal, não protege contra infecções por HIV (AIDS) ou qualquer outra doença sexualmente transmissível.
• Nuvaring^® destina-se a mulheres em idade fértil. Sua segurança e eficácia foram estabelecidas em mulheres com idade entre 18 e 40 anos. Nuvaring^® é um método de anticoncepção que apresenta um risco muito baixo de ocorrência de gravidez, quando corretamente utilizado, conforme indicado nesta bula.

Em algumas situações, você precisa tomar cuidado especial enquanto estiver usando um anticoncepcional hormonal combinado. Se alguma das condições a seguir se aplicar ao seu caso, converse com seu médico antes de usar Nuvaring^®. Também, se algumas das condições abaixo aparecerem ou piorarem durante o uso de Nuvaring^®, você deve informar ao seu médico.

• Se alguém de sua família tem ou teve câncer de mama.
• Se tem epilepsia.
• Se tem doença no fígado (por exemplo, icterícia) ou na vesícula (por exemplo, pedras na vesícula).
• Se tem doença de Crohn ou colite ulcerativa (doença crônica inflamatória do intestino).
• Se tem lúpus eritematoso sistêmico (doença que afeta o seu sistema de defesa natural do organismo).
• Se tem síndrome hemolítica urêmica (distúrbio da coagulação do sangue que causa insuficiência dos rins).
• Se tem anemia falciforme (uma doença hereditária relacionada as células vermelhas do sangue).
• Se tem concentrações elevadas de gordura no sangue (hipertrigliceridemia) ou um histórico positivo desta condição na sua família. A hipertrigliceridemia está associada com um aumento do risco de desenvolvimento de pancreatite (inflamação do pâncreas) em mulheres usando anticoncepcionais hormonais.
• Se foi submetida a uma operação ou se seus movimentos estão limitados por um longo período de tempo.
• Se teve bebê recentemente, você está com um risco aumentado de coágulo sanguíneo. Você deve consultar seu médico para saber quanto tempo após o parto poderá iniciar o uso de Nuvaring^®.
• Se tem uma condição que ocorreu pela primeira vez ou que piorou durante a gravidez ou uso prévio de hormônios sexuais, por exemplo, perda de audição, porfiria (uma doença do sangue), herpes gestacional (vermelhidão da pele com vesículas durante a gravidez), coreia de Sydenham (uma doença neurológica na qual ocorrem movimentos súbitos do corpo), angioedema hereditário (você deve consultar seu médico imediatamente se você apresentar sintomas de angioedema, como inchaço na face, na língua e/ou na garganta e/ou dificuldade de engolir ou urticária, juntamente com dificuldade para respirar).
• Se tem (ou já teve) cloasma (manchas amarelo-acastanhadas na pele, chamadas de “manchas da gravidez”, particularmente no rosto); nesse caso, evite se expor muito ao sol ou raios ultravioleta.
• Se tem alguma condição clínica que possa dificultar o uso de Nuvaring^® como, por exemplo, constipação (intestino preso), prolapso do colo do útero, ou se tem dor durante a relação sexual.
• Se tem (ou já teve) uma reação alérgica durante o uso de Nuvaring^®, incluindo inchaço no rosto, lábios, língua, e/ou garganta, ocasionando dificuldade de respirar ou engolir (angioedema e/ou anafilaxia).

Coágulos (Trombose)

Coágulos em uma veia

Um coágulo em uma veia (conhecido como trombose venosa) pode bloqueá-la. Isso pode acontecer em veias da perna, do pulmão (embolia pulmonar) ou de outros órgãos.

O uso de quaisquer anticoncepcionais hormonais combinados, incluindo Nuvaring^®, aumenta o risco da mulher de desenvolver uma trombose venosa, em comparação com as mulheres que não usam anticoncepcional hormonal combinado. O risco de desenvolver um coágulo sanguíneo em uma veia é alto durante o primeiro ano de uso de anticoncepcional hormonal combinado pela primeira vez. O risco também é alto se você reiniciar o uso de anticoncepcional hormonal combinado (o mesmo produto ou um produto diferente) após uma interrupção de 4 semanas ou mais.

O risco não é tão elevado quanto o risco de desenvolver um coágulo durante a gravidez.

O risco de ter um coágulo com Nuvaring^® é semelhante ao risco com pílulas anticoncepcionais.

Se você usa um anticoncepcional hormonal combinado, seu risco de ter uma trombose venosa aumenta ainda mais:

• À medida que fica mais velha.
• Se alguém de sua família teve um coágulo na perna, pulmão ou em outro órgão quando era jovem.
• Se estiver acima do peso.
• Se teve que ser submetida a uma cirurgia, ou se sua capacidade de movimento está limitada por um longo período de tempo por trauma ou doença, ou se estiver com a perna engessada. Se esse for o seu caso, é importante informar ao seu médico que está usando Nuvaring^®, pois o tratamento pode ter que ser interrompido. Seu médico poderá orientá-la a interromper o uso de seu anticoncepcional hormonal várias semanas antes da cirurgia, ou enquanto você estiver praticamente imobilizada. Seu médico também a orientará quando você poderá iniciar o uso de Nuvaring^® novamente depois que estiver apta a se movimentar.
• Se teve um bebê há poucas semanas atrás.

Coágulo em uma artéria

Um coágulo em uma artéria pode causar problemas graves. Por exemplo, um coágulo em uma artéria do coração pode causar um ataque cardíaco, ou no cérebro, pode causar um derrame.

O uso de um anticoncepcional hormonal combinado também foi relacionado com um aumento do risco de coágulos nas artérias. Esse risco aumenta ainda mais:

• À medida que fica mais velha.
• Se for fumante. Quando utilizar um anticoncepcional hormonal combinado como Nuvaring^®, você deve parar de fumar, especialmente se tiver 35 anos ou mais.
• Se estiver acima do peso.
• Se tiver pressão alta. Se apresentar pressão alta enquanto estiver usando Nuvaring^®, você deverá ser orientada a parar de usá-lo.
• Se alguém de sua família teve um ataque cardíaco ou derrame quando era jovem.
• Se tiver concentrações elevadas de gorduras no sangue (colesterol ou triglicérides).
• Se tiver diabetes.
• Se tiver enxaqueca.
• Se tiver um problema com o seu coração (distúrbio de válvulas, distúrbios do ritmo).

Sintomas de coágulos

Retire Nuvaring^® e contate o seu médico imediatamente se notar possíveis sinais de um coágulo sanguíneo, tais como:

• Dor não habitual e/ou inchaço em uma das suas pernas.
• Dor intensa no peito que pode se irradiar para o braço esquerdo. 
• Falta de ar repentina.
• Tosse repentina sem uma causa evidente.
• Qualquer dor de cabeça não habitual, intensa ou de longa duração, ou piora de enxaqueca.
• Perda de visão parcial ou total, ou visão dupla.
• Dificuldade ou incapacidade de falar.
• Tonturas ou desmaio.
• Fraqueza, sensação estranha ou formigamento em qualquer parte do corpo.

Depois de um coágulo sanguíneo, nem sempre a recuperação é completa. Muito ocasionalmente pode ocorrer incapacidade permanente grave, ou o episódio pode, ainda, ser fatal.

Câncer

A informação fornecida a seguir foi obtida em estudos com mulheres que utilizaram anticoncepcionais hormonais orais combinados, tais como as pílulas combinadas e de um estudo adicional que incluiu usuárias de anticoncepcionais hormonais orais e não orais, tal como Nuvaring^®.

Em estudos com as pílulas combinadas, o câncer de mama foi diagnosticado um pouco mais frequentemente em mulheres que usam pílulas combinadas, mas não se sabe se isso é causado pelo tratamento. Por exemplo, pode ser que os tumores tenham sido encontrados mais em mulheres tratadas com pílulas combinadas porque elas são examinadas mais frequentemente pelo médico. O aumento da ocorrência de câncer de mama torna-se gradativamente menor depois da interrupção da pílula combinada, de modo que 10 anos depois da interrupção, o risco adicional desaparece.

No estudo adicional, que incluiu usuárias de anticoncepcionais hormonais orais e não orais, tal como Nuvaring^®, foi relatado que a ocorrência de câncer de mama aumentava à medida que as mulheres utilizavam o anticoncepcional por mais tempo. A diferença no risco relatado de câncer de mama entre mulheres que nunca usaram anticoncepcional e aquelas que utilizaram anticoncepcional foi pequena: 13 casos adicionais de câncer de mama por 100.000 mulheres-anos.

É importante que você examine regularmente suas mamas e contate o seu médico se sentir qualquer nódulo. Você também deve informar ao seu médico se alguém de sua família tem ou teve câncer de mama.

Em raros casos de usuárias de pílulas, foram relatados tumores benignos do fígado e, ainda mais raramente, tumores malignos do fígado. Contate imediatamente seu médico se apresentar dores incomuns e intensas no abdome.

A infecção crônica pelo papilomavírus humano (HPV) é o principal fator de risco importante para o câncer de colo de útero. Em mulheres que usam os anticoncepcionais orais combinados durante longo tempo, o risco de apresentar câncer de colo de útero pode ser levemente mais elevado. Esse achado pode não ser causado pela própria pílula, mas pode estar relacionado ao comportamento sexual e a outros fatores.

Lactação

Geralmente, não se recomenda o uso de Nuvaring^® durante a amamentação. Se você deseja usar Nuvaring^® enquanto estiver amamentando, consulte o seu médico.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas

Nuvaring^® não é conhecido por apresentar qualquer efeito sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas.

Quando você deve contatar o seu médico?

Consulte seu médico imediatamente se:

• Você notar qualquer alteração na sua saúde, especialmente envolvendo algum dos itens mencionados nesta bula.
• Sua capacidade de movimento está limitada por um longo período de tempo ou você está para ser submetida a uma cirurgia. Se possível, avise o seu médico com pelo menos quatro semanas de antecedência.
• Você sentir nódulos nas suas mamas. Esse sintoma pode indicar a presença de câncer de mama.
• Você apresentar uma reação alérgica incluindo urticária, inchaço do rosto, lábios, língua e/ou garganta, ocasionando dificuldade de respirar ou engolir (angioedema e/ou anafilaxia).
• Você tiver dor intensa no seu abdome.
• Você tiver sangramento vaginal intenso incomum. Esse sintoma pode indicar câncer de colo do útero.
• Você precisar usar outros medicamentos.
• O anel permanecer fora da vagina por mais de 3 horas na primeira semana de uso e se teve relação sexual nos 7 dias anteriores.
• Você esqueceu de inserir um novo anel depois do intervalo sem o anel de 7 dias.
• Você deixar Nuvaring^® na vagina por mais de 4 semanas. Não inicie o uso do próximo anel antes de consultar o seu médico.
• Você não menstruar duas vezes seguidas ou se suspeitar que esteja grávida. Não inicie o uso do próximo anel antes de consultar o seu médico.
• Você tiver urgência, aumento da frequência, ardor e/ou dor para urinar, e não consegue localizar o anel em sua vagina. Esses sintomas podem indicar uma colocação acidental do anel na bexiga urinária.
• Você localizar o anel em sua vagina, mas não consegue retirá-lo.

Retire Nuvaring^® e consulte o seu médico imediatamente se você apresentar possíveis sinais de coágulos sanguíneos.

Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco

Uso em idosos

Nuvaring^® é medicamento de uso exclusivo em mulheres em idade reprodutiva. Nuvaring^® não foi avaliado em mulheres na pós-menopausa e seu uso não é indicado para essa população.

Uso pediátrico

Nuvaring^® é produto de uso exclusivo em pacientes em idade fértil.

A segurança e eficácia de Nuvaring^® em adolescentes abaixo de 18 anos não foram estudadas.

Uso em insuficiência hepática, renal e cardíaca

Nuvaring^® não deve ser utilizado se você tem (ou teve) doença hepática severa e seu fígado não estiver funcionando normalmente.

Os estrogênios podem causar retenção hídrica. Se você tem pressão alta, problemas no coração ou nos rins, seu médico pode solicitar a realização de alguns testes para monitorar sua condição.

Assim como outros medicamentos, Nuvaring^® pode causar eventos adversos, embora nem todas as pessoas os apresentem.

As reações adversas graves associadas ao uso de Nuvaring^®, bem como os sintomas relacionados a elas, são descritas no item "Quais cuidados devo ter ao usar o Nuvaring?". - Coágulo (Trombose) e Câncer".

As reações adversas a seguir foram relatadas por usuárias de Nuvaring^®:

Reações comuns (ocorrem entre 1% e 10% das pacientes que utilizam este medicamento)

• Dor abdominal, mal estar (náusea);
• Infecção fúngica da vagina (tal como monilíase); desconforto na vagina devido à presença do anel; coceira genital; secreção vaginal;
• Dor de cabeça ou enxaqueca; humor depressivo; diminuição do desejo sexual;
• Dores nas mamas; cólicas menstruais dolorosas;
• Acne;
• Aumento de peso;
• Expulsão do anel.

Reações incomuns (ocorrem entre 0,1% e 1% das pacientes que utilizam este medicamento)

• Distúrbio da visão; tontura;
• Aumento do abdome; vômitos, diarreia ou constipação;
• Sensação de cansaço, indisposição ou irritação; alterações do humor;
• Retenção de líquido no organismo (edema);
• Infecção da bexiga ou das vias urinárias;
• Dificuldade ou dor para urinar; forte desejo ou necessidade de urinar; urina mais frequente;
• Problemas durante a relação sexual, incluindo dor, sangramento ou o parceiro sente o anel;
• Aumento da pressão sanguínea;
• Aumento do apetite;
• Dor nas costas; espasmos musculares; dor nas pernas ou nos braços;
• Pele menos sensível;
• Mamas sensíveis ou aumentadas; massa mamária; doença mamária fibrocística (cistos nas mamas que podem se tornar inchadas ou dolorosas);
• Inflamação do colo do útero; pólipos cervicais (vegetações no colo do útero); laminação para fora da margem do colo do útero (ectrópio);
• Secreção genital; alterações nos períodos menstruais (ex., as menstruações podem ser mais intensas, longas, irregulares ou desaparecerem); desconforto pélvico; síndrome pré-menstrual; espasmos do útero;
• Infecção vaginal; sensação de ardor, odor, dor, desconforto ou secura na vagina ou na vulva;
• Perda de cabelo, eczema, coceira, erupções cutâneas ou rubores;
• Quebra do anel.

Reações raras (ocorrem entre 0,01% e 0,1% das pacientes que utilizam este medicamento)

• Coágulo na veia;
• Coágulo na artéria.

Os seguintes eventos adversos raros foram relatados por usuárias de Nuvaring^®, mas a frequência não pôde ser estimada com os dados disponíveis: 

• Reações alérgicas (hipersensibilidade), incluindo coceira, inchaço no rosto, lábios, língua e/ou garganta, ocasionando dificuldade em respirar ou engolir (angioedema e/ou anafilaxia); lesão vaginal associada à quebra do anel, secreção mamária e desconforto do pênis do parceiro (tal como irritação, vermelhidão, prurido).

O seguinte evento adverso tem sido relatado durante o uso de Nuvaring^®:

• Ansiedade (frequência desconhecida).

Se você tiver qualquer evento adverso, fale com o seu médico ou farmacêutico. Isso inclui qualquer reação adversa não mencionada nesta bula.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

Anel vaginal 11,7 mg de etonogestrel + 2,7 mg de etinilestradiol

Em embalagens contendo:

• 1 anel vaginal ou;
• 1 anel vaginal e 1 aplicador (de uso opcional).

Cada anel libera 0,120 mg de etonogestrel + 0,015 mg de etinilestradiol diariamente, durante 3 semanas.

Uso vaginal.

Uso adulto.

Cada anel vaginal contém:

Etonogestrel	11,7 mg
Etinilestradiol	2,7 mg

Excipientes: copolímero de etileno vinil acetato e estearato de magnésio.

Não há relatos de eventos adversos graves em decorrência de superdose dos hormônios contidos em Nuvaring^®. Se você inseriu acidentalmente mais de um anel, pode apresentar enjoo (náusea), vômitos ou sangramento vaginal. Retire os anéis excessivos e contate o seu médico se esses sintomas persistirem.

Se você descobrir que uma criança foi exposta aos hormônios de Nuvaring^®, consulte o seu médico.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Informe sempre ao médico que lhe prescreveu Nuvaring^®, quais medicamentos ou produtos fitoterápicos (a base de plantas) que esteja usando, incluindo os medicamentos de prescrição e os isentos de prescrição, vitaminas e suplementos herbais. Informe, também, a qualquer outro médico ou dentista que lhe prescrever outro medicamento, que você usa Nuvaring^®. Alguns medicamentos e produtos herbais podem causar problemas quando você estiver utilizando, particularmente, anticoncepcionais hormonais combinados, assim como Nuvaring^®.

• Há medicamentos que podem fazer com que Nuvaring^® seja menos eficaz para impedir a gravidez, ou podem causar sangramentos vaginais inesperados. Entre eles estão os medicamentos utilizados para tratamento de:
  • Epilepsia (por exemplo, primidona, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, oxcarbamazepina, topiramato, felbamato, rufinamida);
  • Tuberculose (por exemplo, rifampicina e rifabutina);
  • Infecções por HIV (por exemplo, ritonavir, nelfinavir, nevirapina, efavirenz);
  • Infecções pelo vírus da hepatite C (por exemplo, boceprevir, telaprevir);
  • Outras doenças infecciosas (por exemplo, griseofulvina);
  • Pressão sanguínea alta nos vasos sanguíneos dos pulmões (por exemplo, bosentana);
  • Náusea e vômito devido à quimioterapia (por exemplo, aprepitanto).
• Medicamentos à base da planta Erva de São João (Hypericum Perforatum ou St John’s wort) que podem impedir Nuvaring^® de funcionar adequadamente. Se você quiser usar produtos fitoterápicos contendo erva de São João enquanto já estiver usando Nuvaring^®, você deve consultar o seu médico primeiro.
• Se você estiver tomando medicamentos ou produtos fitoterápicos que façam Nuvaring^® menos eficaz, um método anticoncepcional de barreira também deve ser usado. Dado que o efeito de outro medicamento sobre Nuvaring^® pode durar até 28 dias após a interrupção do tratamento, é necessário utilizar um anticoncepcional de barreira adicional durante esse tempo.

Observação: Não use Nuvaring^® com preservativo feminino.

• Nuvaring^® também pode interferir no funcionamento de outros medicamentos – tais como ciclosporina e o antiepiléptico lamotrigina.
• Não use Nuvaring^® se você tiver hepatite C e estiver sob tratamento com o regime combinado de medicamentos ombitasvir/paritaprevir/ritonavir com ou sem dasabuvir, pois isso pode causar aumento dos resultados da função hepática em exames de sangue (aumento da enzima do fígado ALT). Nuvaring^® pode ser reiniciado aproximadamente 2 semanas após o término do tratamento com o regime combinado de medicamentos.
• Se você estiver tomando outras combinações de medicamentos para hepatite C (como glecaprevir/pibrentasvir), você pode ter níveis aumentados da enzima do fígado “alanina aminotransferase” (ALT) no sangue.

Mulheres em terapia de reposição hormonal tireoidiana podem necessitar de aumento nas doses de hormônios tireoidianos.

Você pode utilizar absorventes internos durante o uso de Nuvaring^®. O uso de absorventes internos não diminuirá a eficácia e não afetará o funcionamento de Nuvaring^®. Insira Nuvaring^® antes de colocar o absorvente interno. Você deve prestar atenção ao retirar o absorvente para ter certeza que o anel não foi retirado acidentalmente. Se isso ocorrer, simplesmente lave o anel em água fria a morna (não use água quente) e reinsira-o imediatamente.

O uso de produtos espermaticidas ou espumas vaginais não reduzirão a eficácia anticonceptiva de Nuvaring^®.

Durante o uso de Nuvaring^® você não deve utilizar diafragma vaginal como método anticonceptivo alternativo uma vez que Nuvaring^® pode interferir na correta inserção e posicionamento do diafragma.

A quebra do anel ocorreu quando também utilizado com produto vaginal, tal como, um lubrificante ou um tratamento para infecção. 

O uso de produtos espermaticidas ou espumas vaginais não reduzirão a eficácia anticonceptiva de Nuvaring^®.

Alterações de exames laboratoriais

Se você for submetida a exame de sangue ou de urina, informe ao profissional de saúde responsável que você está usando Nuvaring^®, pois este pode influenciar o resultado de determinados exames laboratoriais.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Comprimido 500mg

A administração concomitante de Cloridrato de Ciprofloxacino e laticínios ou bebidas enriquecidas com minerais (por exemplo, leite, iogurte, suco de laranja enriquecido com cálcio) deve ser evitada porque a absorção do Cloridrato de Ciprofloxacino pode ser reduzida. Contudo, o cálcio da dieta, proveniente da alimentação normal, não afeta significativamente a absorção.

Resultados de Eficácia

---

Pomada Oftálmica / Solução Oftálmica

Foram realizados dois estudos multicêntricos, prospectivos, duplo-cegos e randomizados. No primeiro estudo, a eficácia da ciprofloxacina foi comparada com placebo (veículo da ciprofloxacina). No segundo estudo a ciprofloxacina foi comparada com a tobramicina. Os resultados mostraram que no primeiro estudo a ciprofloxacina foi significativamente mais eficaz do que o placebo (p < 0,001). No segundo estudo, a ciprofloxacina e a tobramicina foram igualmente eficazes. A ciprofloxacina aplicada topicamente erradicou ou reduziu todas as espécies bacterianas isoladas, confirmando sua utilidade no tratamento das infecções oculares externas.¹

Em um outro estudo aberto, multicêntrico, prospectivo, Leibowitz HM. estudou a eficácia da ciprofloxacina no tratamento das ceratites bacterianas.²

Os pacientes foram tratados com ciprofloxacina em comparação com outros antibióticos utilizados rotineiramente.

O tratamento com a ciprofloxacina atingiu um índice de sucesso de 91,9% entre todos os pacientes tratados apenas com aplicação tópica de ciprofloxacina. Os resultados mostraram que os sintomas e sinais desapareceram ou melhoraram durante o tratamento com a ciprofloxacina, ou seja, a ciprofloxacina se mostrou igualmente eficaz na capacidade de erradicar as infecções bacterianas da córnea. O estudo conclui que a ciprofloxacina, tanto do ponto de vista clínico quanto microbiológico, é segura e eficaz como monoterapia nas úlceras de córnea bacterianas.

Referências Bibliográficas

1 Leibowitz HM. Antibacterial effectiveness of ciprofloxacin 0,3% ophthalmic solution in the treatment of bacterial conjunctivitis. A J Ophthalmol. 1991, 112:29S-33S.
2 Leibowitz HM. Clinical evaluation of ciprofloxacin 0,3% ophthalmic solution for treatment of bacterial keratitis. A J Ophthalmol. 1991, 112:34S-47S.

Comprimido 500mg

Os resultados das experiências clínicas realizadas e documentadas demonstraram que os microrganismos causadores das infecções foram erradicados em 81,9% dos casos.¹

Clinicamente, quase 94,2% dos pacientes apresentaram melhora acentuada ou recuperação completa.¹

Os resultados das pesquisas clínicas confirmam a excelente atividade in vitro do Cloridrato de Ciprofloxacino. Os microrganismos mais comuns foram E. coli e Pseudomonas aeruginosa.¹ Os percentuais de erradicação para os patógenos gramnegativos, tais como a E. coli (95%), Proteus sp (97 - 100%), Salmonella sp (100%), Haemophilus influenzae (95%) e também para os organismos gram positivos, Streptococcus pneumoniae (>80%) e Staphylococcus sp (>80%) em particular, juntamente com os resultados favoráveis contra Pseudomonas aeruginosa (74%), alcançados com tratamento via oral, demonstram o amplo espectro de atividade do Cloridrato de Ciprofloxacino.^1,16

Os índices de cura ou melhora das condições clínicas encontrados nas diferentes infecções foram os seguintes:

Trato respiratório inferior e superior	>85%2,3
Trato urinário não complicadas	>90%4
Trato urinário complicadas	97 - 100%5
Pele e tecidos moles	90%1,6
Ossos e articulações	75%7,8
Gastrintestinais	100%9,10
Bacteremia/septicemia	94%11
Ginecológicas	92%12
Otite maligna externa	90%13,15
Prostatite crônica	84 - 91%14

Referências Bibliográficas

1. Schacht P, Arcieri G, Branolte J, et al. Worldwide clinical data on efficacy and safety of ciprofloxacin. Infection 1988; 16 (Suppl.1): 29-44.
2. Moller M. Ciprofloxacin therapy in outpatients with lower respiratory tract infections. International Journal of Clinical Practice 1990; 6 (Suppl. 1): 72-76.
3. Piccirillo JF, Parnes SM. Ciprofloxacin for the treatment of chronic ear disease. Laryngoscope 99 1990; 510-513.
4. Abbas AMA, Chandra V, Dongaonkar PP, et al. Ciprofloxacion versus amoxycillin/clavulanic acid in the treatment of urinary tract infections on general practice. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1989; 24: 235-239.
5. Fass RJ. Efficacy and safety of oral ciprofloxacin for treatment of serius urinary tract infections. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1987; 31: 148-150.
6. Campoli-Richards DM, Monk JP, Price A, et al. Ciprofloxacin. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic proprerties and therapeutic use. Drugs 1988; 35: 373-447.
7. Norrby SR. Ciprofloxacin in the treatment of acute and chronic osteomyelitis: a review. Scandinavian Journal of Infection Diseases 1989; 60 (Suppl.): 74-78.
8. Trexler Hessen M, Levison ME. Ciprofloxacin for the treatment of osteomyelitis: a review. Journal of Foot Surgery 1989; 28: 100-105.
9. Pithie AD, Wood MJ. Treatment of typhoid fever and infections diarrhoea with ciprofloxacin, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1990; 26 (Suppl. F): 47-53.
10. Stanley PJ, Flegg PJ, Mandai BK, et ai. Open study of ciprofloxacin in enteric fever. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1989; 23: 789-791.
11. Bouza E, Díaz-López MD, Bernaldo de Quirós JCL, et al. The Spanish Group for the Study of Ciprofloxacin. Ciprofloxacin in patients with bacteremic infection. American Journal of Medicine 1989; 87 (Suppl. 5A): 228-331.
12. Fischbach F, Deckardt R, Graeff H, et al. Comparison of ciprofloxacin metronidazole versus cefoxitin/doxycycline in the treatment of pelvic inflammatory disease. Proceedings of the 3rd International Symposium on New Quinolones, Vancouver, 12-14 Jul, 1990, European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, pp. 11-13, 1990.
13. Levenson MJ, Parisier SC, Dolitsky J, et al. Ciprofloxacin: drug of choice in the treatment of malignant externel otitis (MEO). Laryngoscope 1991; 101: 821-824.
14. Langemeyer TNM, et al. Treatment of chronic bacterial prostatitis with ciprofloxacin. Phamaceutisch Weekblad Scientific 1987; 9 (Suppl.): 78-81.
15. Gehanno P. Ciprofloxacin in the treatment of malignant external otitis. Chemotherapy 1994; 40 (Suppl. 1): 35-40.
16. Gelfand S. M., M.D., Simmons P. B., M.D., Craft B. R., R.N., Grogan J.T., M.T.- A.S.C.P. et al. Brief Report: Clinical Study of Intravenous and Oral Ciprofloxacin in Complicated Bacterial Infections. The American Journal of Medicine 1989; 87 (suppl. 5A): 235-237.

Solução Otológica

Altug Ozagr e co-autores¹ avaliaram a eficácia da solução otológica de Cloridrato de Ciprofloxacino em comparação ao sulfato de gentamicina em 40 pacientes com otite média crônica. Os pacientes foram divididos em 2 grupos de 20 pacientes cada.

Todos os pacientes foram tratados randomicamente com uma das duas medicações na posologia de 5 gotas intra-auricular 3 vezes ao dia por 10 dias. O agente etiológico mais freqüente foi a Pseudomonas SP. O estudo mostrou que o Cloridrato de Ciprofloxacino administrado localmente foi efetivo no tratamento de otite média crônica em todos os pacientes. Os autores concluíram que a preparação otológica de Cloridrato de Ciprofloxacino é eficaz e bem tolerada; não apresentou nenhum caso de ototoxicidade, o qual pode ser um fator limitante na clínica médica diária.

Referências Bibliográficas

1 Otolaryngal Head Neck Surgery 1997; 117:405-8.

Características Farmacológicas

---

Pomada Ofálmica / Solução Oftálmica

O Cloridrato de Ciprofloxacino é um antibiótico pertencente ao grupo das quinolonas. Seu mecanismo de ação decorre do bloqueio de DNA girase, resultando em efeito bactericida contra amplo espectro de bactérias Grampositivas e Gram-negativas.

Comprimido

Propriedades farmacodinâmicas

O Cloridrato de Ciprofloxacino é um agente antibacteriano quinolônico sintético, de amplo espectro (código ATC: J01MA02).

Mecanismo de Ação:

O Cloridrato de Ciprofloxacino tem atividade in vitro contra uma ampla gama de microrganismos gram-negativos e gram-positivos. A ação bactericida do Cloridrato de Ciprofloxacino resulta da inibição da topoisomerase bacteriana do tipo II (DNA girase) e topoisomerase IV, necessárias para a replicação, transcrição, reparo e recombinação do DNA bacteriano.

Mecanismo de Resistência:

A resistência in vitro ao Cloridrato de Ciprofloxacino é frequente por mutação das topoisomerases bacterianas e se desenvolve lentamente em várias etapas. A resistência ao Cloridrato de Ciprofloxacino devida a mutações espontâneas ocorre com uma frequência entre <10-9 e 10-6. A resistência cruzada entre as fluoroquinolonas aparece, quando a resistência surge por mutação. As mutações únicas podem reduzir a sensibilidade, em lugar de produzir resistência clínica, mas as mutações múltiplas, em geral levam à resistência clínica ao Cloridrato de Ciprofloxacino e à resistência cruzada entre as quinolonas. A impermeabilidade bacteriana e/ou expressão das bombas de efluxo podem afetar a sensibilidade ao Cloridrato de Ciprofloxacino. Está relatada resistência mediada por plasmídeos e codificada por gene qnr. Os mecanismos de resistência que inativam as penicilinas, as cefalosporinas, os aminoglicosídeos, os macrolídeos e as tetraciclinas podem não interferir na atividade antibacteriana do Cloridrato de Ciprofloxacino e não se conhece nenhuma resistência cruzada entre o Cloridrato de Ciprofloxacino e outros grupos antimicrobianos.

Os microrganismos resistentes a esses medicamentos podem ser sensíveis ao Cloridrato de Ciprofloxacino.

A concentração bactericida mínima (CBM) geralmente não excede a concentração inibitória mínima (CIM) em mais que o dobro.

Sensibilidade in vitro ao Cloridrato de Ciprofloxacino:

A prevalência da resistência adquirida pode variar segundo a região geográfica e o tempo para determinadas espécies, e é desejável dispor de informação local de resistência, principalmente quando se tratar de infecções graves. Quando necessário, deve-se solicitar o conselho de um especialista se a prevalência local da resistência é tal que seja questionada a utilidade do preparado, pelo menos frente a determinados tipos de infecção.

O Cloridrato de Ciprofloxacino tem mostrado atividade in vitro contra cepas sensíveis dos seguintes microrganismos:

Microrganismos gram-positivos aeróbios	Bacillus anthracis, Enterococcus faecalis (muitas cepas são somente moderadamente sensíveis), Staphylococcus aureus (isolados sensíveis à meticilina), Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae
Microrganismos gram-negativos aeróbios	Burkholderia cepacia, Klebsiella pneumoniae, Providencia spp., Campylobacter spp., Klebsiella oxytoca, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter freudii, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas fluorescens, Enterobacter aerogenes, Morganella morgani,i Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Neisseria gonorrhoeae Shigella spp., Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophillus influenzae, Proteus vulgaris

Os seguintes microrganismos mostram um grau variável de sensibilidade ao Cloridrato de Ciprofloxacino:

Burkholderia cepacia, Campylobacter spp., Enterococcus faecalis, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens, Serratia marcescens.

Os seguintes microrganismos são considerados intrinsecamente resistentes ao Cloridrato de Ciprofloxacino:

Staphylococcus aureus (resistente à meticilina) e Stenotrophomonas maltophilia.

O Cloridrato de Ciprofloxacino mostra atividade contra Bacillus anthracis tanto in vitro, como quando se medem os valores séricos como marcador sucedâneo.

Inalação de antraz – Informação adicional:

As concentrações séricas de Cloridrato de Ciprofloxacino atingidas em humanos servem como um indicativo razoavelmente adequado para prever o benefício clínico e fornecem a base para esta indicação.

Em adultos e crianças tratados por via oral e endovenosa, as concentrações de Cloridrato de Ciprofloxacino atingem ou superam as concentrações séricas médias de Cloridrato de Ciprofloxacino que proporcionam melhora estatisticamente significativa de sobrevida de macacos Rhesus no modelo de inalação de antraz.

Foi realizado um estudo controlado com placebo em macacos Rhesus expostos a uma dose média inalada de 11 DL50 (~5,5 x 105) esporos (faixa de 5-30 DL50) de Bacillus anthracis.

A concentração inibitória mínima (CIM) de Cloridrato de Ciprofloxacino para a cepa de antraz usada no estudo foi 0,08 mcg/mL. As concentrações séricas médias de Cloridrato de Ciprofloxacino alcançadas no T_máx esperado (1 hora após a dose) por via oral (até alcançar o estado de equilíbrio), variaram de 0,98 a 1,69 mcg/mL. As concentrações mínimas médias no estado de equilíbrio, 12 horas após a dose, variaram de 0,12 a 0,19 mcg/mL. A mortalidade ao antraz nos animais que receberam um regime de 30 dias de Cloridrato de Ciprofloxacino oral, iniciando 24 horas após a exposição, foi significativamente menor (1/9) que no grupo placebo (9/10) [p = 0,001]. No único animal tratado que não resistiu ao antraz, o óbito ocorreu após o período de 30 dias de administração do medicamento.

Propriedades farmacocinéticas

A farmacocinética do Cloridrato de Ciprofloxacino foi avaliada em diferentes populações humanas. A concentração sérica máxima média no estado de equilíbrio obtida em humanos adultos tratados com 500 mg por via oral de 12 em 12 horas é de 2,97 mcg/mL, sendo de 4,56 mcg/mL após administração intravenosa de 400 mg de 12 em 12 horas. A concentração sérica mínima média no estado de equilíbrio em ambos os esquemas é 0,2 mcg/mL. Em um estudo de 10 pacientes pediátricos de 6 a 16 anos, a concentração plasmática máxima média alcançada foi de 8,3 mcg/mL e a concentração mínima variou de 0,09 a 0,26 mcg/mL após administração de duas infusões intravenosas de 10 mg/kg, por 30 minutos, com intervalo de 12 horas. Após a segunda infusão intravenosa, os pacientes passaram a receber 15 mg/kg por via oral de 12 em 12 horas, tendo-se atingido a concentração máxima média de 3,6 mcg/mL após a primeira dose oral. Os dados de segurança de longo prazo com administração de Cloridrato de Ciprofloxacino a pacientes pediátricos, incluindo os efeitos na cartilagem, são limitados.

Absorção:

Após a administração oral de doses únicas de 250 mg, 500 mg e 750 mg de comprimidos revestidos de Cloridrato de Ciprofloxacino é absorvido rápida e amplamente principalmente através do intestino delgado, atingindo as concentrações séricas máximas 1 a 2 horas depois.

A biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 70 – 80%. As concentrações séricas máximas (C_máx) e as áreas totais sob as curvas das concentrações séricas em relação ao tempo (AUC) aumentaram proporcionalmente às doses.

Distribuição:

A ligação protéica do Cloridrato de Ciprofloxacino é baixa (20 – 30%) e a substância presente no plasma encontra-se amplamente sob a forma não ionizada. O Cloridrato de Ciprofloxacino pode difundir-se livremente para o espaço extravascular. O grande volume de distribuição no estado de equilíbrio, de 2-3 L/kg de peso corpóreo, mostra que o Cloridrato de Ciprofloxacino penetra nos tecidos e atinge concentrações que claramente excedem os valores séricos correspondentes.

Metabolismo:

Foram relatadas pequenas concentrações de 4 metabólitos, identificados como desetilenociprofloxacino (M1), sulfociprofloxacino (M2), oxociprofloxacino (M3) e formilciprofloxacino (M4). M1 a M3 apresentam atividade antibacteriana in vitro comparável ou inferior à do ácido nalidíxico. O M4, o menor em quantidade, apresenta atividade antimicrobiana in vitro quase equivalente à do norfloxacino.

Eliminação:

O Cloridrato de Ciprofloxacino é amplamente excretado sob forma inalterada pelos rins e, em menor extensão, por via extrarrenal.

Crianças:

Em um estudo com crianças, a C_máx e a AUC não foram dependentes da idade. Nenhum aumento notável de C_máx e AUC foi observado com doses múltiplas (10 mg/kg/3 x dia). Em 10 crianças menores de 1 ano com septicemia grave, a C_máx foi de 6,1 mg/L (faixa de 4,6 – 8,3 mg/L) após infusão intravenosa de 10 mg/Kg durante 1 hora; e 7,2 mg/L (faixa 4,7 – 11,8 mg/L) em crianças de 1 a 5 anos. Os valores da AUC foram de 17,4 mg•h/L (faixa 11,8 – 32,0 mg•h/L) e de 16,5 mg•h/L (faixa 11,0 – 23,8 mg•h/L) nas respectivas faixas etárias. Esses valores estão dentro da faixa relatada para adultos tratados com doses terapêuticas. Com base na análise farmacocinética da população pediátrica com infecções diversas, a meia-vida média esperada em crianças é de aproximadamente 4 a 5 horas.

Dados Pré-Clínicos de Segurança

Toxicidade aguda:

A toxicidade aguda do Cloridrato de Ciprofloxacino após a administração oral pode ser classificada como muito baixa. Dependendo da espécie, a DL50 após infusão intravenosa é 125 290 mg/kg.

Toxicidade Crônica - Estudos de Tolerabilidade Crônica acima de 6 meses

Administração oral

Doses até e iguais a 500 mg/kg e 30 mg/kg foram toleradas sem danos por ratos e macacos, respectivamente. Em alguns macacos no grupo de dose máxima (90 mg/kg) foram observadas alterações nos túbulos renais distais.

Administração parenteral

No grupo de macacos tratados com dose mais alta (20 mg/kg) foram detectadas concentrações de ureia e creatinina levemente elevadas e alterações nos túbulos renais distais.

Carcinogenicidade:

Nos estudos de carcinogenicidade em camundongos (21 meses) e ratos (24 meses) tratados com doses de até aproximadamente 1000 mg/kg de peso corporal/dia em camundongos e 125 mg/kg de peso corporal/dia em ratos (aumentada para 250 mg/kg de peso corporal/dia após 22 semanas), não se evidenciou potencial carcinogênico de qualquer das doses avaliadas.

Toxicologia da reprodução:

Estudos de fertilidade em ratas

O Cloridrato de Ciprofloxacino não modificou a fertilidade, o desenvolvimento intrauterino e pós-natal das crias, nem a fertilidade da geração F1.

Estudos de embriotoxicidade

Não se observou indício de qualquer embriotoxicidade ou teratogenicidade do Cloridrato de Ciprofloxacino.

Desenvolvimento perinatal e pós-natal em ratas

Não se detectaram efeitos no desenvolvimento perinatal ou pós-natal dos animais. A pesquisa histológica ao fim do período de criação não revelou nenhum sinal de dano articular nas crias.

Mutagenicidade:

Foram realizados oito estudos sobre mutagenicidade in vitro com o Cloridrato de Ciprofloxacino.

Embora dois dos oito ensaios in vitro [ensaio de mutação de células de linfoma de camundongos e o ensaio de reparo de DNA de hepatócitos de rato em cultivo primário (UDS)] tenham apresentado resultados positivos, todos os sistemas de testes in vivo que cobriam todos os aspectos relevantes resultaram negativos.

Estudos de tolerabilidade articular:

Assim como outros inibidores da girase, o Cloridrato de Ciprofloxacino causa danos nas grandes articulações que suportam peso em animais imaturos. O grau da lesão articular varia de acordo com a idade, espécie e dose; a lesão pode ser reduzida eliminando-se a carga articular. Os estudos com animais adultos (rato, cão) não evidenciaram lesões nas cartilagens. Em um estudo com cães jovens Beagle, o Cloridrato de Ciprofloxacino em altas doses (1,3 a 3,5 vezes a dose terapêutica), causou lesões articulares após duas semanas de tratamento, que ainda estavam presentes após 5 meses. Com doses terapêuticas não se observaram esses efeitos.

Solução Otológica

A ação terapêutica tópica de Cloridrato de Ciprofloxacino se deve à atividade antibacteriana do Cloridrato de Ciprofloxacino. O Cloridrato de Ciprofloxacino age interferindo na DNA girase, uma enzima essencial para as bactérias na síntese do DNA. Como consequência, a informação vital dos cromossomos bacterianos não pode mais ser transcrita causando uma interrupção no metabolismo bacteriano. O Cloridrato de Ciprofloxacino possui alta atividade in vitro contra quase todos os microrganismos Gramnegativos incluindo Pseudomonas aeruginosa, sendo eficaz também contra bactérias Gram-positivas, tais como estafilococos e estreptococos. Os microrganismos anaeróbios são, em geral, menos susceptíveis. O desenvolvimento de resistência ao Cloridrato de Ciprofloxacino não ocorre com frequência.

A resistência bacteriana mediada por plasmídeo parece não ocorrer com os antibióticos da classe das quinolonas. O Cloridrato de Ciprofloxacino tem se mostrado como o antibacteriano de maior atividade entre todas as quinolonas. Entretanto, observase uma resistência paralela entre este grupo de inibidores de girase. Devido ao seu modo de ação especial, não há resistência cruzada entre o Cloridrato de Ciprofloxacino e outros compostos antibacterianos com estrutura química diferente, tais como antibióticos beta-lactâmicos, aminoglicosídeos, tetraciclinas, macrolídeos e antibióticos peptídicos, bem como sulfonamidas, trimetoprima e derivados do nitrofurano. Após a administração tópica no ouvido, a absorção sistêmica pode ser considerada insignificante. Os níveis plasmáticos não foram mensuráveis 1 hora após a administração das gotas no ouvido, mesmo na presença de perfuração do tímpano.

Distribuidoras e farmácias devem conservar o produto em geladeira (entre 2 e 8ºC). Quando você comprar o produto, o farmacêutico responsável da farmácia deve anotar no cartucho (em local próprio para isso) a data da venda e a data limite para uso. O produto poderá ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC) por um período máximo de 4 meses após a compra na farmácia. Nuvaring^® não deve ser inserido após 4 meses de permanência em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C) ou após o prazo de validade impresso na embalagem, devendo ser considerada a data que ocorrer primeiro.

Não use Nuvaring^® se você perceber alteração da cor do anel ou qualquer sinal de deterioração.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características do medicamento

Nuvaring^® é um anel flexível, praticamente transparente, com diâmetro externo de 54 mm e diâmetro seccional de 4 mm.

Nuvaring^® não é feito com látex de borracha natural.

O aplicador é um produto para saúde de plástico, não-estéril e destinado ao uso único (isto é, descartável).

Cada aplicador é embalado individualmente.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Leia cuidadosamente esta bula antes de iniciar o tratamento com esse medicamento porque ela contém informações importantes para você.

• Guarde esta bula. Você pode precisar ler as informações novamente em outra ocasião.
• Se você tiver alguma dúvida, peça auxílio ao seu médico ou farmacêutico.
• Esse medicamento foi receitado somente para você e não deve ser fornecido a outras pessoas.
• Se você tiver qualquer efeito colateral informe ao seu médico ou farmacêutico. Isso inclui qualquer efeito colateral possível não mencionado nesta bula.
• Leia também a bula regularmente mesmo que você já esteja usando Nuvaring^®. Isso é importante, porque as informações das bulas podem ser alteradas.

MS 1.0029.0213

Farm. Resp.:
Marcos C. Borgheti
CRF-SP nº 15.615

Importado por:
Organon Farmacêutica Ltda.
Rua 13 de Maio, 815 - Sousas, Campinas/SP
CNPJ: 45.987.013/0001-34 – Brasil

Fabricado por:
N.V. Organon,
Oss, Holanda

SAC
0800-0000149

Venda sob prescrição médica.