Netupitanto + Cloridrato de Palonosetrona (1)

Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto é indicado para adultos em casos de:

• Prevenção de náusea e vômitos agudos ou tardios associados com quimioterapia antineoplásica altamente emetogênica baseada em cisplatina;
• Prevenção de náusea e vômitos agudos ou tardios associados com quimioterapia antineoplásica moderadamente emetogênica.

Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do produto.

Categoria C: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Quimioterapia Altamente Emetogênica, incluindo Quimioterapia à Base de Cisplatina

A posologia recomendada em adultos é uma cápsula de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto administrada aproximadamente 1 hora antes do início da quimioterapia, seguindo-se administração de dexametasona 12 mg por via oral 30 minutos antes da quimioterapia no dia 1, e 8 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 2 a 4.

Quimioterapia a Base de Antraciclinas e Ciclofosfamida e Quimioterapia Não Considerada Altamente Emetogênica

A posologia recomendada em adultos é uma cápsula de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto administrada aproximadamente 1 hora antes do início da quimioterapia, seguindo-se administração de dexametasona 12 mg por via oral 30 minutos antes da quimioterapia no dia 1. A administração de dexametasona nos dias 2 a 4 não é necessária.

Tabela - Descrição da posologia recomendada de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto quando associado ao uso de dexametasona:

Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto pode ser ingerido com ou sem alimento.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Nenhuma informação específica está disponível sobre o tratamento de superdose com Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto. No caso de superdose, Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto deve ser descontinuado e o tratamento de suporte geral e monitoramento devem ser fornecidos.

Devido à atividade antiemética de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto, a êmese induzida pode não ser efetiva. Estudos de diálise não foram realizados; devido ao grande volume de distribuição, é improvável que a diálise seja um tratamento efetivo para superdose de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto.

Um total de 33 pacientes adultos com câncer receberam palonosetrona via oral em uma dose de 90 µg/kg (equivalente a doses fixas de 6 mg), como parte de um estudo de escalonamento de dose. Isso é aproximadamente 12 vezes a dose oral recomendada de 0,5 mg de palonosetrona. Este grupo de dose teve uma incidência semelhante de eventos adversos, comparado aos outros grupos de dose e nenhum efeito de resposta de dose foi observado. A maior dose de netupitanto administrada para 1.169 pacientes com câncer foi de 300 mg. A maior dose de netupitanto administrada para 49 indivíduos saudáveis foi de 600 mg. Uma incidência semelhante de eventos adversos foi observada quando comparada a doses mais baixas de netupitanto nas respectivas populações de pacientes com câncer e indivíduos saudáveis.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Estudos in vitro mostraram que o netupitanto e seu metabólito M1 são inibidores da CYP3A4. Um estudo in vivo confirmou que o netupitanto é um inibidor moderado da CYP3A4.

Com base nos estudos in vitro, é improvável que o netupitanto e seus metabólitos tenham interações medicamentosas in vivo através da inibição da CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 e CYP2D6 na dose clínica de 300 mg.

O netupitanto e seus metabólitos M1, M2 e M3 não são indutores da CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 e CYP3A4.

Com base em estudos in vitro, o netupitanto é um inibidor dos transportadores de P-gp e BCRP. Além disso, o netupitanto não é substrato para P-gp, porém o metabólito M2 é um substrato para P-gp. Estudos in vitro indicam que é improvável que o netupitanto e seus três principais metabólitos apresentem interações medicamentosas in vivo com transportadores de efluxo humanos BSEP, MRP2 e transportadores de captação humanos OATP1B1, OATP1B3, OAT1, OAT3, OCT1 e OCT2 na dose clínica de 300 mg.

Em estudos in vitro, a palonosetrona não inibe a CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C9, CYP2D6, CYP2E1 e CYP3A4/5 ou induz a CYP1A2, CYP2D6 ou CYP3A4/5. A CYP2C19 não foi investigada.

Dexametasona

A administração concomitante de uma dose única de netupitanto (300 mg) com um regime de dexametasona (20 mg no Dia 1, seguido por 8 mg duas vezes ao dia no Dia 2 ao Dia 4) aumentou significativamente a exposição à dexametasona. Quando o netupitanto foi administrado concomitantemente no Dia 1, a AUC média de dexametasona foi aumentada em 1,7 vezes no Dia 1 e em até 2,4 vezes no Dia 2 e Dia 4.

A duração da inibição de CYP3A4 por uma dose única de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto (netupitanto 300 mg/ cloridrato de palonosetrona 0,56 mg) foi avaliada utilizando dexametasona como substrato explorador de CYP3A4. A administração concomitante de uma dose única de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto no Dia 1 com um regime de dexametasona (12 mg no Dia 1 seguida de 8 mg nos Dias 2, 3, 4, 6, 8 e 10) aumentou a AUC média de dexametasona em 1,6 vezes no Dia 1, 2,4 vezes no Dia 4, 1,5 vezes no Dia 6 e 1,2 vezes no Dia 8.

Agentes quimioterápicos (docetaxel, etoposídeo, ciclofosfamida)

A exposição sistêmica a agentes quimioterápicos administrados por via intravenosa que são metabolizados pela CYP3A4 foi maior quando Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto foi administrado concomitantemente do que quando a palonosetrona isolada foi administrada concomitantemente em pacientes com câncer.

Com a administração concomitante de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto, a C_máx e AUC médias de docetaxel foram 49% e 35% maiores, respectivamente, a C_máx e AUC médias de etoposídeo foram aumentadas em 10% e 28%, respectivamente, comparado à administração concomitante com palonosetrona isolada.

A C_máx e AUC médias para ciclofosfamida após a administração concomitante com Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto foram 27% e 20% maiores, em comparação à administração concomitante com palonosetrona isolada.

A AUC média de palonosetrona foi aproximadamente 65% maior quando Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto foi administrado concomitantemente com docetaxel do que com etoposídeo ou ciclofosfamida, enquanto a AUC média do netupitanto foi semelhante entre os grupos que receberam docetaxel, etoposídeo ou ciclofosfamida.

Midazolam

Quando administrado concomitantemente com netupitanto 300 mg, a C_máx e AUC do midazolam após a administração de dose única oral de 7,5 mg de midazolam foram 36% e 126% maiores, respectivamente.

Eritromicina

Quando eritromicina 500 mg foi administrada concomitantemente com netupitanto 300 mg, a exposição sistêmica de eritromicina foi altamente variável e a C_máx e AUC médias de eritromicina foram aumentadas em 92% e 56%, respectivamente.

Contraceptivos Orais

A dose única de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto, quando administrada com uma dose única oral de etinilestradiol 60 µg e levonorgestrel 300 µg, aumentou a AUC do levonorgestrel em 46%. Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto não teve efeito significativo sobre a AUC do etinilestradiol.

Digoxina

A administração concomitantemente de netupitanto 450 mg não afetou significativamente a exposição sistêmica e excreção urinária da digoxina, um substrato de glicoproteína P, no estado de equilíbrio. Não é esperado que a administração concomitantemente de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto com digoxina afete a exposição sistêmica à digoxina.

Efeitos de outros medicamentos sobre Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto

Rifampicina

Uma dose única de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto foi administrada com rifampicina, um forte indutor da CYP3A4, após uma administração de 600 mg de rifampicina uma vez ao dia por 17 dias. A farmacocinética do netupitanto e palonosetrona foi comparada àquela após a administração de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto isolado. A administração concomitantemente de rifampicina reduziu a C_máx e AUC médias do netupitanto em 62% e 82%, respectivamente, comparado àquelas após Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto isolado. A administração concomitantemente de rifampicina reduziu a C_máx e AUC médias de palonosetrona em 15% e 19%, respectivamente.

Cetoconazol

Uma dose única de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto foi administrada com cetoconazol, um forte inibidor da CYP3A4, após uma administração de 400 mg de cetoconazol uma vez ao dia por 12 dias. A farmacocinética de netupitanto e palonosetrona foi comparada àquela após a administração de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto isolado. A administração concomitantemente com cetoconazol aumentou a C_máx e AUC médias de netupitanto em 25% e 140%, respectivamente, comparado àquelas após a administração de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto isolado. A C_máx e AUC médias de palonosetrona foram 10% e 15% maiores, respectivamente, quando administrado concomitantemente com cetoconazol.

Efeitos de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto sobre Outros Medicamentos

Interações com Substratos da CYP3A4

O netupitanto, um componente de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto, é um inibidor moderado da CYP3A4.

Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto deve ser utilizado com cautela em pacientes recebendo medicamentos concomitantes que são primariamente metabolizados pela CYP3A4. Uma dose única de netupitanto 300 mg (Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto) inibe significativamente a CYP3A4 por 6 dias. Evitar o uso concomitante de medicamentos que são substratos de CYP3A4 por uma semana, se possível. Se não for possível, considerar a redução da dose dos substratos da CYP3A4.

Dexametasona:

Uma única dose de netupitanto aumentou a exposição sistêmica de dexametasona concomitante mais de 2 vezes nos Dias 2 e 4. Administrar uma dose reduzida de dexametasona (aproximadamente 50%) com Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto.

Midazolam:

A exposição ao midazolam foi aumentada aproximadamente 2,4 vezes quando coadministrado com netupitanto.

Este efeito não foi considerado clinicamente importante. O perfil farmacocinético do netupitanto não foi afetado pela administração concomitante de midazolam. Considerar os potenciais efeitos de aumento na concentração plasmática de midazolam ou outros benzodiazepínicos metabolizados pela CYP3A4 (alprazolam, triazolam) ao administrar esses medicamentos com Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto.

Eritromicina:

A exposição à eritromicina foi aumentada aproximadamente 1,3 vezes quando coadministrada com netupitanto.

Este efeito não foi considerado clinicamente importante. O perfil farmacocinético do netupitanto não foi afetado pela administração concomitante de eritromicina.

Interações com agentes quimioterápicos:

A exposição sistêmica de agentes quimioterápicos metabolizados pela CYP3A4 pode aumentar quando administrados com Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto. Agentes quimioterápicos que são sabidamente metabolizados pela CYP3A4 incluem docetaxel, paclitaxel, etoposídeo, irinotecano, ciclofosfamida, ifosfamida, imatinibe, vinorelbina, vimblastina, e vincristina. Aconselha se cautela e monitoramento para reações adversas relacionadas aos quimioterápicos em pacientes que recebem agentes quimioterápicos metabolizados principalmente via CYP3A4.

Além disso, o netupitanto pode afetar a eficácia de agentes quimioterápicos que precisam da ativação pelo metabolismo através da CYP3A4.

Interação com contraceptivos orais:

Efeitos clinicamente significativos de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto sobre a eficácia de contraceptivos orais contendo levonorgestrel e etinilestradiol são improváveis.

Efeitos de Outros Medicamentos sobre Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto

O netupitanto, um componente de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto, é metabolizado principalmente pela CYP3A4. Dessa forma, a administração com medicamentos que inibam ou induzam a atividade da CYP3A4 pode influenciar as concentrações plasmáticas de netupitanto. Consequentemente, a administração concomitante com fortes inibidores da CYP3A4 (por exemplo, cetoconazol) deve ser realizada com cautela e a administração concomitante com fortes indutores da CYP4A4 (por exemplo, rifampicina) deve ser evitada.

Estudos de metabolismo in vitro sugeriram que a CYP2D6 e, em menor extensão, a CYP3A4 e CYP1A2 estão envolvidas no metabolismo da palonosetrona.

Efeitos do cetoconazol e rifampicina

A administração de cetoconazol, um inibidor da CYP3A4, com Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto aumentou a ASC de netupitanto 1,8 vezes e C_max 1,3 vezes quando comparado à administração de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto sozinho. A coadministração de cetoconazol não afetou a farmacocinética da palonosetrona.

A administração de rifampicina, um indutor de CYP3A4, com Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto sozinho reduziu a ASC de netupitanto 5,2 vezes e C_max 2,6 vezes. A coadministração de rifampicina não afetou a farmacocinética da palonosetrona. Dessa forma, a administração concomitante com fortes inibidores da CYP3A4 (por exemplo, cetoconazol) deve ser realizada com cautela e a administração concomitante com fortes indutores da CYP3A4 (por exemplo, rifampicina) deve ser evitada.

Medicamentos Serotoninérgicos

A síndrome serotoninérgica (incluindo estado mental alterado, instabilidade autonômica e sintomas neuromusculares) foi descrita após o uso concomitante de antagonistas do receptor de 5-HT3 e outros medicamentos serotoninérgicos, incluindo inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs) e inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (SNRIs).

Interações adicionais

É improvável que Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto apresente interação com medicamentos que são substratos de P-gp. O netupitanto não é um substrato de P-gp. Quando netupitanto foi administrado no Dia 8 de um esquema de 12 dias de digoxina, não foram observadas alterações na farmacocinética da digoxina.

A inibição do BCRP transportado por efluxo e da isoenzima de glicuronidação UGT2B7 pelo netupitanto e seus metabólitos é improvável e, se ocorrer, de escassa relevância clínica.

Embora dados in vitro demonstrem que o netupitanto inibe a UGT2B7, a magnitude de tal efeito na condição clínica não está estabelecida. Deve-se ter cautela quando o netupitanto é combinado com um substrato oral dessa enzima (por exemplo, zidovudina, ácido valproico, morfina).

Dados in vitro sugerem que netupitanto inibe o efluxo do transportador BCRP. A relevância clínica deste efeito não foi estabelecida.

Dados in vitro demonstram que o netupitanto é um inibidor de P-gp. Em um estudo realizado em voluntários sadios, o netupitanto não alterou a exposição de digoxina, um substrato da P-gp, entretanto aumentou a C_max em 1,09 vezes [90%CI 0,9-1,31]. Não se deve excluir o fato que este efeito pode ser mais marcado, e portanto clinicamente relevante, em pacientes com câncer, principalmente aqueles com função renal anormal. Portanto, deve-se ter cautela quando netupitanto é combinado com digoxina ou outros substratos de P-gp, como dabigatrana ou colchicina.

Resultados de Eficácia

A administração oral de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto em combinação com dexametasona mostrou prevenir as náuseas e vômitos agudos e tardios associados aos ciclos iniciais e repetidos de quimioterapias em dois estudos.

Estudo 1¹

Em um estudo clínico multicêntrico, randomizado, paralelo, duplo-cego, controlado, com 694 pacientes, a eficácia e segurança de uma dose única oral de netupitanto em combinação com palonosetrona oral foi comparada com uma dose oral única de palonosetrona em pacientes com câncer que receberam um regime de quimioterapia que incluiu cisplatina (dose média = 75 mg/m²). A eficácia de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto foi avaliada em 135 pacientes que receberam Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto (netupitanto 300 mg e cloridrato de palonosetrona 0,56 mg) e 136 pacientes que receberam palonosetrona 0,5 mg oral.

Os regimes de tratamento para os braços tratados com Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto e palonosetrona estão resumidos na Tabela 1.

Tabela 1 - Regime de Tratamento Antiemético Oral no Estudo de Quimioterapia Altamente Emetogênica:

Dentre os 135 pacientes que receberam Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto, 43% eram mulheres, e todos os pacientes eram brancos. A idade variou de 19 a 77 anos, com uma idade média de 53 anos.

Durante o estudo, 86% dos 135 pacientes tratados no braço Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto receberam um agente quimioterápico concomitante além da cisplatina determinada pelo protocolo. Os agentes quimioterápicos mais comuns e a proporção de pacientes expostos foram ciclofosfamida (34%), fluoruracila (24%), etoposídeo (21%) e doxorrubicina (16%).

Os principais parâmetros de avaliação finais de eficácia foram a resposta completa (RC) (definido como nenhum episódio emético e nenhum uso de medicação de resgate) para o intervalo de 25-120 horas (fase tardia), RC para o intervalo de 0-24 horas (fase aguda) e RC dentro de 120 horas (fase geral) após o início da administração da quimioterapia.

Um resumo dos principais resultados é apresentado na Tabela 2.

Tabela 2 - Proporção de Pacientes que Responderam por Grupo de Tratamento e Fase do Estudo 1:

* Valores de p ajustados para múltiplas comparações utilizando o teste de Cochran-Mantel-Haenszel, estratificado por gênero.
** Fase tardia: 25 a 120 horas após o tratamento com cisplatina.
***Fase aguda: 0 a 24 horas após o tratamento com cisplatina.
§ Fase geral: 0 a 120 horas após o tratamento com cisplatina.

Estudo 2²

Em um estudo de superioridade, multicêntrico, randomizado, paralelo, duplo cego, controlado por ativo, a eficácia e segurança de uma dose oral única de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto foram comparadas com uma dose única oral de palonosetrona 0,5 mg em pacientes com câncer, programados para receber o primeiro ciclo de um regime de antraciclina e ciclofosfamida (AC) para o tratamento de um tumor maligno sólido (Estudo 2). Todos os pacientes receberam uma dose oral única de dexametasona.

Os regimes de tratamento para os braços Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto e palonosetrona estão resumidos na Tabela 3.

Tabela 3 - Regime de Tratamento Antiemético Oral no Estudo 2:

Após a conclusão do ciclo 1, os pacientes tiveram a opção de participar de um estudo de extensão de múltiplos ciclos, recebendo o mesmo tratamento designado no ciclo 1. Não houve limite pré-especificado do número de ciclos consecutivos repetidos para qualquer paciente.

Um total de 1.455 pacientes foi randomizado para o braço Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto ou o braço palonosetrona. Um total de 1.450 pacientes (Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto n=725; palonosetrona n=725) recebeu o medicamento do estudo: dentre esses, 1.438 pacientes (98,8%) concluíram o ciclo 1 e 1.286 pacientes (88,4%) continuaram o tratamento na extensão de múltiplos ciclos. Um total de 907 pacientes (62,3%) concluiu a extensão de múltiplos ciclos até um máximo de oito ciclos de tratamento.

Dentre os 725 pacientes que receberam Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto, 711 (98%) eram mulheres, 79% eram Brancos, 14% Asiáticos, 6% Hispânicos e < 1% eram Negros ou Outros. A idade variou de 22 a 79 anos, com uma idade média de 54 anos. Um total de 724 pacientes (99,9%) foi tratado com ciclofosfamida. Todos os pacientes foram adicionalmente tratados com doxorrubicina (68,0%) ou epirrubicina (32,0%).

Durante o primeiro ciclo, 32% dos 725 pacientes tratados com Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto receberam um agente quimioterápico concomitante em adição aos regimes determinados pelo protocolo, sendo os quimioterápicos mais comuns a fluoruracila (28,3%) e docetaxel (2,6%).

Os parâmetros primários de avaliação final de eficácia foram a taxa de RC na fase tardia, 25-120 horas após o início da administração da quimioterapia.

Os principais parâmetros secundários de avaliação final de eficácia incluíram a RC para as fases aguda e geral.

Um resumo dos principais resultados do Estudo 2 é apresentado na Tabela 4.

Tabela 4 - Proporção de Pacientes que Responderam por Grupo de Tratamento e Fase – Ciclo 1 no Estudo 2:

* Valor de p pelo teste de Cochran-Mantel-Haenszel, estratificado por faixa etária e região.
***Fase aguda - 0 a 24 horas após o regime com antraciclina e ciclofosfamida.
** Fase tardia - 25 a 120 horas após o regime com antraciclina e ciclofosfamida.
§Fase geral - 0 a 120 horas após o regime com antraciclina e ciclofosfamida.

Múltiplos ciclos

Os pacientes continuaram a extensão de múltiplos ciclos por até 7 ciclos adicionais de quimioterapia. A proporção de pacientes com resposta completa na fase tardia por grupo de tratamento em cada ciclo (ciclos 2 a 6) é apresentada na Figura 1. Um número limitado de pacientes recebeu tratamento além do ciclo 6. Durante todos os ciclos, a taxa de RC na fase tardia foi maior para Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto do que para a palonosetrona. A atividade antiemética de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto foi mantida durante todos os ciclos repetidos para estes pacientes que continuaram cada um dos múltiplos ciclos.

Figura 1 - Proporção de Pacientes com Resposta Completa na Fase Tardia por Grupo de Tratamento e Ciclo no Estudo 2:

Estudos clínicos adicionais (Estudo 3 e Estudo 4) foram conduzidos para apoiar a eficácia de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto.

Estudo 3³

Em um estudo separado, 309 pacientes recebendo ciclos iniciais e repetidos de quimioterapia (incluindo regimes de carboplatina, cisplatina, oxaliplatina e doxorrubicina) receberam Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto; a eficácia foi mantida por todos os ciclos.

Estudo 4⁴

Um estudo clínico de não-inferioridade, multicêntrico, multinacional, randomizado, controlado por ativo, duplocego, duplo-mascarado, de grupos paralelos, a eficácia e segurança de uma única dose oral de palonosetrona 0,5 mg foram comparadas à palonosetrona 0,25 mg intravenosa em pacientes com câncer, programados para receber quimioterapia à base de cisplatina altamente emetogênica (≥ 70 mg/m²). O objetivo deste estudo foi demonstrar que a palonosetrona 0,5 mg oral contribui para a eficácia de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto durante a fase aguda (primeiras 24 horas após a quimioterapia para o câncer) no cenário de quimioterapia à base de cisplatina. Um total de 739 pacientes (palonosetrona oral n=370; palonosetrona intravenosa n=369) recebeu o medicamento do estudo.

O parâmetro primário de avaliação final da eficácia foi a resposta completa (RC) (definida como nenhum episódio emético e nenhum uso de medicação de resgate) dentro de 24 horas (fase aguda) após o início da administração da quimioterapia à base de cisplatina. No braço palonosetrona oral, 89,4% dos pacientes alcançaram uma RC na fase aguda comparado a 86,2% dos pacientes no braço palonosetrona intravenosa, com uma diferença de 3,21% (IC 99%: -2,74% a 9,17%). A não-inferioridade de palonosetrona oral em relação à palonosetrona intravenosa foi demonstrada uma vez que o limite inferior do IC 99% bicaudal para a diferença nas proporções de pacientes com RC foi maior (ou seja, mais próximo a zero) do que a margem de não-inferioridade pré-definida de -15%.

Referências bibliográficas:

1. Efficacy and safety of NEPA, an oral combination of netupitant and palonosetron, for prevention of chemotherapy- induced nausea and vomiting following highly emetogenic chemotherapy: a randomized doseranging pivotal study. Hesketh PJ, Rossi G, Rizzi G, et al. Ann Oncol. 2014 Jul;25(7):1340-6.
2. A randomized phase III study evaluating the efficacy and safety of NEPA, a fixed-dose combination of netupitant and palonosetron, for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting following moderately emetogenic chemotherapy. Aapro M, Rugo H, Rossi G,et al. Ann Oncol. 2014 Jul;25(7):1328-33.
3. A phase III study evaluating the safety and efficacy of NEPA, a fixed-dose combination of netupitant and palonosetron, for prevention of chemotherapy induced nausea and vomiting over repeated cycles of chemotherapy. Gralla RJ, Bosnjak SM, Hontsa A,et al. Ann Oncol. 2014 Jul;25(7):1333-9.
4. Efficacy and safety of oral palonosetron compared with IV palonosetron administered with dexamethasone for the prevention of chemotherapy induced nausea and vomiting (CINV) in patients with solid tumors receiving cisplatin- based highly emetogenic chemotherapy (HEC). Karthaus M, Tibor C, Lorusso V,et al. Support Care Cancer. 2015 Feb 28.

Características Farmacológicas

Mecanismo de Ação

O netupitanto é um antagonista seletivo dos receptores da substância P/neuroquinina (NK1) humana. A palonosetrona é um antagonista do receptor de 5-HT3 com uma forte afinidade de ligação para este receptor e pouca ou nenhuma afinidade para outros receptores.

A quimioterapia para o câncer pode estar associada com uma alta incidência de náuseas e vômitos, principalmente quando certos agentes, como a cisplatina, são utilizados. Os receptores de 5-HT3 estão localizados nos terminais dos nervos vago na periferia e centralmente na zona de ativação quimiorreceptora da área postrema. Os agentes quimioterápicos causam náuseas e vômitos pela estimulação da liberação de serotonina a partir das células enterocromafínicas do intestino delgado. A serotonina, então, ativa os receptores de 5-HT3 localizados nos aferentes vagais para iniciar o reflexo de vômito. É conhecido que o desenvolvimento de vômitos agudos depende da serotonina e foi demonstrado que seus receptores de 5-HT3 estimulam seletivamente a resposta emética.

Os vômitos tardios foram amplamente associados com a ativação dos receptores de neuroquinina 1 (NK₁) da família taquiquinina (amplamente distribuídos nos sistemas nervosos central e periférico) pela substância P. Como demonstrado em estudos in vitro e in vivo, o netupitanto inibe as respostas mediadas pela substância P.

Farmacodinâmica

Ocupação do Receptor de NK₁

A ocupação do receptor para o regime de dose para NVIQ (náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia) de netupitanto foi mensurada em um estudo de Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) em humanos. O netupitanto mostrou atravessar a barreira hematoencefálica com uma ocupação do receptor de NK1 de 92,5%, 86,5%, 85,0%, 78,0%, e 76,0% no estriado em 6, 24, 48, 72 e 96 horas, respectivamente, após a administração de 300 mg de netupitanto.

Eletrofisiologia Cardíaca

A administração concomitante de uma dose única de 600 mg de netupitanto e 1,5 mg de palonosetrona não teve efeitos significativos sobre o intervalo QTc.

Farmacocinética

Após a administração de uma dose única de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto em indivíduos saudáveis, o pico das concentrações plasmáticas de netupitanto e palonosetrona foi alcançado em aproximadamente 5 horas.

Tabela 4 - Parâmetros de Farmacocinética (média e CV%) Após Administração de Dose Única de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto a Indivíduos Saudáveis:

¹Mediana (mín.-máx.)

Quando administrado em condições de alimentação, a exposição sistêmica ao netupitanto e palonosetrona foi semelhante àquela obtida em condições de jejum.

Em pacientes com câncer que receberam uma dose única de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto uma hora antes da quimioterapia (docetaxel, etoposídeo ou ciclofosfamida), a C_máx e AUC do netupitanto e seus metabólitos foram semelhantes àquelas em indivíduos saudáveis. A C_máx e AUC médias de palonosetrona em pacientes com câncer foram semelhantes àquelas em indivíduos saudáveis.

Não foram observadas alterações significativas na farmacocinética de netupitanto e palonosetrona quando 450 mg de netupitanto oral e 0,75 mg de palonosetrona oral foram administrados concomitantemente.

Netupitanto

Absorção:

Após a administração oral de uma dose única de netupitanto, o netupitanto começou a ser mensurável no plasma entre 15 minutos e 3 horas após a administração. As concentrações plasmáticas alcançaram a C_máx em aproximadamente 5 horas. Houve um aumento maior do que proporcional à dose na exposição sistêmica com o aumento da dose de 10 mg para 300 mg e um aumento proporcional à dose na exposição sistêmica com o aumento da dose de 300 mg para 450 mg.

Distribuição:

Nos pacientes com câncer, a disposição de netupitanto foi caracterizada por um grande volume de distribuição aparente (Vz/F: 1.982 ± 906 L) (média ± DP). A ligação de netupitanto às proteínas plasmáticas humana é superior a 99,5% em concentrações do fármaco variando de 10-1.300 ng/mL e às ligações proteicas de seus principais metabólitos (M1, M2 e M3) são superiores a 97% em concentrações do fármaco variando de 100 a 2.000 ng/mL.

Metabolismo:

Uma vez absorvido, o netupitanto é extensivamente metabolizado para formar os três principais metabólitos; derivado desmetil, M1; derivado N-óxido, M2; e derivado OH-metil, M3. O metabolismo é mediado principalmente pela CYP3A4 e, em menor extensão, pela CYP2C9 e CYP2D6. Os metabólitos M1, M2 e M3 mostraram ligar-se ao receptor da substância P/neuroquinina 1 (NK₁).

A C_máx média foi de aproximadamente 11%, 47% e 16% de netupitanto para os metabólitos M1, M2 e M3, respectivamente. A AUC média para os metabólitos M1, M2 e M3 foi de 29%, 14% e 33% de netupitanto, respectivamente. O t_máx mediano para o metabólito M2 foi de aproximadamente 5 horas e de aproximadamente 17-32 horas para os metabólitos M1 e M3.

Eliminação:

O netupitanto é eliminado do corpo de forma multiexponencial, com uma meia-vida de eliminação aparente em pacientes com câncer de 80 ± 29 horas (média ± DP) e com um clearance sistêmico estimado de 20,3 ± 9,2 L/h (média ± DP) após uma dose única oral de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto.

Após a administração oral única de [14C]-netupitanto, aproximadamente metade da radioatividade administrada foi recuperada na urina e fezes dentro de 120 horas após a administração. O total de 3,95% e 70,7% da dose radioativa foi recuperado na urina e fezes coletadas ao longo de 336 horas, respectivamente, e a fração média de uma dose oral de netupitanto excretada inalterada na urina é de menos do que 1%, sugerindo que o clearance renal não é uma via de eliminação significativa para as entidades relacionadas ao netupitanto. Estima-se que aproximadamente 86,5% e 4,7% da radioatividade administrada seja excretada nas fezes e urina em 30 dias após a dose.

Palonosetrona

Absorção:

Após a administração oral, a palonosetrona é bem absorvida com sua biodisponibilidade absoluta alcançando 97%. Após doses orais únicas utilizando solução tamponada, as concentrações máximas médias de palonosetrona (C_máx) e a área sob a curva de concentração-tempo (AUC0-∞) foram proporcionais à dose ao longo do intervalo de administração de 3,0 a 80 µg/kg em indivíduos saudáveis.

Distribuição:

A palonosetrona tem um volume de distribuição de aproximadamente 8,3 ± 2,5 L/kg. Aproximadamente 62% da palonosetrona se liga às proteínas plasmáticas.

Metabolismo:

A palonosetrona é eliminada por diversas rotas com aproximadamente 50% metabolizada para formar dois metabólitos principais, N-óxido-palonosetrona e 6-S-hidroxi-palonosetrona. Cada um destes metabólitos tem menos do que 1% da atividade antagonista do receptor de 5-HT3 da palonosetrona. Estudos de metabolismo in vitro sugeriram que a CYP2D6 e, em uma menor extensão, a CYP3A4 e CYP1A2 estão envolvidas no metabolismo da palonosetrona. No entanto, os parâmetros de farmacocinética não são significativamente diferentes entre metabolizadores fracos e extensivos de substratos da CYP2D6.

Eliminação:

Após a administração de uma dose única oral de 0,75 mg de [14C]-palonosetrona a seis indivíduos saudáveis, 85% a 93% da radioatividade total foi excretada na urina e 5% a 8% foi eliminada nas fezes. A quantidade de palonosetrona inalterada excretada na urina representou aproximadamente 40% da dose administrada. Nos pacientes com câncer, o t1/2 foi de 48 ± 19 horas. Após uma dose única de aproximadamente 0,75 mg de palonosetrona por via intravenosa, o clearance corporal total de palonosetrona em indivíduos saudáveis foi de 160 ± 35 mL/h/kg (média ± DP) e o clearance renal foi de 66,5 ± 18,2 mL/h/kg.

Populações Especiais

Gênero:

Em uma análise agrupada, a C_máx de netupitanto foi 35% maior em mulheres do que em homens, enquanto a AUC foi semelhante entre homens e mulheres. Em indivíduos do sexo feminino, a AUC média para palonosetrona foi 35% maior e a C_máx média foi 26% maior do que nos indivíduos do sexo masculino.

Geriátrica:

Em pacientes com câncer que receberam Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto, as análises de farmacocinética da população indicaram que a idade (dentro do intervalo de 29 a 75 anos) não influencia a farmacocinética do netupitanto ou palonosetrona. Em indivíduos idosos e saudáveis (> 65 anos de idade), a AUC0-∞ e a C_máx médias foram 25% e 36% maiores, respectivamente, para netupitanto, e 37% e 10% maiores, respectivamente, para palonosetrona, comparado àquelas em adultos mais jovens saudáveis (22-45 anos de idade).

Insuficiência Hepática:

Os efeitos da insuficiência hepática sobre a farmacocinética de netupitanto e palonosetrona foram estudados após a administração de uma dose oral única de Cloridrato de Palonosetrona + Netupitanto a pacientes com insuficiência hepática leve (escore Child-Pugh 5 a 6), moderada (escore Child-Pugh 7 a 9) ou grave (escore Child-Pugh > 9).

Em pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada, a AUC0-∞ média de netupitanto foi 67% e 86% maior, respectivamente, do que em indivíduos saudáveis e a C_máx média para netupitanto foi aproximadamente 40% e 41% maior, respectivamente, do que em indivíduos saudáveis.

Em pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada, a AUC0-∞ média de palonosetrona foi 33% e 62% maior, respectivamente, do que em indivíduos saudáveis e a C_máx média para palonosetrona foi aproximadamente 14% maior e inalterada, respectivamente, do que em indivíduos saudáveis.

A farmacocinética de netupitanto e palonosetrona foi avaliada a partir de apenas dois pacientes com insuficiência hepática grave. Estes dados são muitos limitados para tirar uma conclusão.

Insuficiência renal:

Em uma análise de farmacocinética da população, a insuficiência renal leve e moderada não afetou significativamente a farmacocinética do netupitanto em pacientes com câncer. O netupitanto não foi estudado em pacientes com insuficiência renal grave.

A insuficiência renal leve a moderada não afeta significativamente os parâmetros de farmacocinética da palonosetrona. Em um estudo com palonosetrona intravenosa, a exposição sistêmica total à palonosetrona aumentou aproximadamente 28% nos pacientes com insuficiência renal grave em relação aos indivíduos saudáveis.

A farmacocinética da palonosetrona ou do netupitanto não foi estudada em indivíduos com doença renal em estágio final.

Dados de Segurança Pré-clínicos

Carcinogênese, Mutagênese, Comprometimento da Fertilidade

Netupitanto:

Estudos de longo prazo em animais para avaliar o potencial carcinogênico não foram realizados com netupitanto. O netupitanto não foi genotóxico no teste de Ames, no teste de mutação celular em linfomas de camundongos, ou no teste in vivo de micronúcleos em ratos.

A administração oral diária de netupitanto em ratos em doses de até 30 mg/kg (1,9 vezes a AUC humana em ratos machos e 3,7 vezes a AUC humana em ratos fêmeas na dose humana recomendada) não teve efeito sobre a fertilidade ou desempenho reprodutivo.

Palonosetrona:

Em um estudo de 104 semanas de carcinogenicidade em camundongos CD 1, os animais foram tratados com doses orais de palonosetrona em 10, 30 e 60 mg/kg/dia. O tratamento com palonosetrona não foi tumorigênico. A maior dose testada produziu uma exposição sistêmica à palonosetrona (AUC plasmática) de aproximadamente 90 a 173 vezes a exposição humana (AUC = 49,7 ng.h/mL) na dose oral recomendada de 0,5 mg. Em um estudo de 104 semanas de carcinogenicidade em ratos Sprague-Dawley, ratos machos e fêmeas foram tratados com doses orais de 15, 30 e 60 mg/kg/dia e 15, 45 e 90 mg/kg/dia, respectivamente. As maiores doses produziram uma exposição sistêmica da palonosetrona (AUC plasmática) 82 e 185 vezes a exposição humana na dose recomendada.

O tratamento com palonosetrona produziu incidências elevadas de feocromocitoma adrenal benigno e feocromocitoma combinado benigno e maligno, incidências elevadas de adenoma de células das ilhotas pancreáticas e adenoma e carcinoma combinados e adenoma pituitário em ratos machos. Em ratos fêmeas, produziu adenoma e carcinoma hepatocelular e aumentou as incidências de adenoma de células C da tireoide e adenoma e carcinoma combinados.

A palonosetrona não foi genotóxica no teste de Ames, teste de mutação progressiva em células ovarianas de hamster chinês (CHO/HGPRT), no teste de síntese de DNA não programada de hepatócitos ex vivo (UDS), ou no teste de micronúcleos em camundongos. Contudo, foi positivo para efeitos clastogênicos no teste de aberração cromossômica em células ovarianas de hamster chinês (CHO). A palonosetrona em doses orais de até 60 mg/kg/dia (aproximadamente 921 vezes a dose oral humana recomendada com base na área de superfície corporal) não teve efeitos sobre a fertilidade e desempenho reprodutivo de ratos machos e fêmeas.

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