Bula do Mavacanteno

Mavacanteno é indicado para o tratamento de pacientes adultos com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva¹ (CMHO) sintomática de classificação II e III da New York Heart Association (NYHA), para melhora da capacidade funcional, da classificação NYHA e dos sintomas.

¹CID - I42.1 Cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica.

Mavacanteno é contraindicado em:

• Pacientes com FEVE <55% no início do tratamento com Mavacanteno.
• Mulheres grávidas ou mulheres com potencial de engravidar que não usem métodos contraceptivos altamente eficazes e que, portanto, possam ficar grávidas durante o tratamento. Em estudos não clínicos, Mavacanteno demonstrou ser teratogênico em duas espécies animais (ratos e coelhos). Mulheres em idade fértil devem ser orientadas a utilizar métodos contraceptivos altamente eficazes.
• Uso concomitante de inibidores moderados a fortes de CYP2C19 ou inibidores fortes de CYP3A4.
• Uso concomitante de indutores moderados a fortes de CYP2C19 ou indutores moderados a fortes de CYP3A4.
• Pacientes com hipersensibilidade à substância ativa ou a quaisquer excipientes.

Mavacanteno pode ser administrado com ou sem alimentos. As cápsulas de Mavacanteno não devem ser abertas. A dose de Mavacanteno deve ser administrada aproximadamente no mesmo horário a cada dia. Se o paciente se esquecer de tomar uma dose de Mavacanteno, ela deve ser administrada o mais breve possível, e a próxima dose deve ser administrada no horário habitual no dia seguinte. O horário exato da administração do medicamento durante o dia não é essencial, porém não se deve tomar 2 doses no mesmo dia.

Confirme a ausência de gravidez e uso de contraceptivo eficaz em mulheres com potencial reprodutivo.

O início do tratamento com Mavacanteno em pacientes com FEVE < 55% é contraindicado.

A dose inicial recomendada de Mavacanteno é de 5 mg, por via oral, uma vez ao dia, com ou sem alimentos. As doses subsequentes permitidas com titulação são 2,5, 5, 10 ou 15 mg uma vez ao dia.

Os pacientes podem desenvolver insuficiência cardíaca durante o tratamento enquanto estiverem tomando Mavacanteno. A avaliação regular da FEVE e do gradiente da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) com Valsalva é necessária para uma titulação cuidadosa, de modo a atingir um gradiente apropriado da VSVE com Valsalva, mantendo a FEVE ≥50% e evitando sintomas de insuficiência cardíaca.

A dosagem diária leva semanas para atingir os níveis do medicamento em estado de equilíbrio e os efeitos terapêuticos, e a variação genética no metabolismo e nas interações medicamentosas pode causar grandes diferenças na exposição.

Ao iniciar ou titular Mavacanteno, considere primeiro a FEVE e, em seguida, considere o gradiente da VSVE com Valsalva e o estado clínico do paciente para orientar a dosagem apropriada de Mavacanteno. Siga os algoritmos de Iniciação (Figura 8) e Manutenção (Figura 9) para os cronogramas de dosagem e monitoramento apropriados do Mavacanteno.

Se durante o tratamento de Mavacanteno o paciente apresentar FEVE <50%, interrompa o tratamento. Siga o algoritmo de interrupção (Figura 10) para obter orientação sobre como interromper, reiniciar ou descontinuar o Mavacanteno. Se interrompido com 2,5 mg, reinicie com 2,5 mg ou descontinue permanentemente.

Figura 8: Fase de iniciação

Figura 9: Fase de manutenção

Figura 10: Interrupção do tratamento em qualquer visita clínica se FEVE <50%

Atrase o aumento da dose quando houver doença intercorrente grave, como infecção ou arritmia (incluindo fibrilação atrial ou outra taquiarritmia não controlada), que possa prejudicar a função sistólica. Considere a interrupção de Mavacanteno em pacientes com doenças intercorrentes.

Administração concomitante de inibidores fracos de CYP2C19 ou moderados de CYP3A4

Inicie Mavacanteno na dose inicial recomendada de 5 mg por via oral uma vez ao dia em pacientes que estão em terapia estável com um inibidor fraco do CYP2C19 ou um inibidor moderado do CYP3A4.

Reduza a dosagem de Mavacanteno em um nível (ou seja, 15 => 10 mg; 10 => 5 mg; ou 5 => 2,5 mg) em pacientes que iniciam um inibidor fraco de CYP2C19 ou um inibidor moderado de CYP3A4. Agende a avaliação clínica e ecocardiográfica 4 semanas após o início do inibidor e não aumente a titulação de Mavacanteno até 12 semanas após o início do inibidor.

Evite o início concomitante de inibidores fracos do CYP2C19 e inibidores moderados do CYP3A4 em pacientes que estão em tratamento estável com 2,5 mg de Mavacanteno porque uma dose mais baixa de Mavacanteno uma vez ao dia não está disponível.

Populações especiais

Uso Pediátrico

A segurança e eficácia de Mavacanteno não foram estabelecidas em pacientes pediátricos menores de 18 anos. Não há dados disponíveis.

Idosos

Os ensaios clínicos incluíram 263 pacientes tratados com Mavacanteno, 95 dos quais tinham 65 anos ou mais (36,1%) e 17 dos quais (6,5%) tinham 75 anos ou mais. A segurança, eficácia e farmacocinética foram semelhantes entre pacientes ≥65 anos e pacientes mais jovens.

Comprometimento hepático

Não é necessário ajuste da dose em pacientes com insuficiência hepática leve (Child Pugh classe A) a moderada (Child Pugh classe B). A exposição ao mavacanteno (AUC) aumentou em até 220% em pacientes com insuficiência hepática leve (Child-Pugh A) ou moderada (Child-Pugh B) em comparação com pacientes com função hepática normal. No entanto, nenhum ajuste de dose adicional é necessário em pacientes com insuficiência hepática leve a moderada com o algoritmo de titulação de dose recomendado e plano de monitoramento. Deve-se ter cautela no caso de pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh classe C), uma vez que Mavacanteno não foi estudado nesta população.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

A experiência de superdosagem em humanos com Mavacanteno é limitada. Mavacanteno foi administrado em dose única de até 144 mg em pacientes com CMH. Houve um relato de reação adversa grave de reação vasovagal, hipotensão e assistolia, porém o paciente teve o quadro revertido. Em indivíduos saudáveis, doses de até 25 mg foram administradas por até 25 dias; três de 8 participantes tratados com a dose de 25 mg apresentaram redução de 20% ou mais na FEVE. Uma morte infantil foi relatada após a ingestão acidental de três cápsulas de 15 mg.

A disfunção sistólica é o resultado mais provável da superdosagem de Mavacanteno. O tratamento da superdosagem consiste na descontinuação da terapia com Mavacanteno, bem como em medidas de suporte médico para manutenção do estado hemodinâmico, incluindo monitoramento rigoroso dos sinais vitais e da FEVE, e controle do estado clínico do paciente. A superdosagem em humanos pode ser fatal e resultar em assistolia refratária a qualquer intervenção médica. A administração precoce de carvão ativado pode ser considerada em caso de superdosagem de mavacanteno, para reduzir a sua absorção, ainda que não tenha sido especificamente estudada para este caso.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Potencial de outros medicamentos afetarem as concentrações plasmáticas de Mavacanteno

Mavacanteno é metabolizado principalmente pelo CYP2C19 e, em menor extensão, pelo CYP3A4 e CYP2C9. Os inibidores ou indutores moderados a potentes do CYP3A4 ou quaisquer indutores e inibidores do CYP2C19 podem afetar a exposição ao Mavacanteno.

Tabela 4: Interações farmacocinéticas estabelecidas e potencialmente significativas com Mavacanteno

Inibidores moderados a fortes de CYP 2C19 ou inibidores fortes de CYP3A4
Impacto Clínico	O uso concomitante com um inibidor moderado a forte do CYP2C19 ou um inibidor forte do CYP3A4 aumenta a exposição ao mavacanteno, que pode aumentar o risco de insuficiência cardíaca devido à disfunção sistólica
Prevenção ou tratamento	O uso concomitante com um inibidor moderado a forte do CYP2C19 ou um inibidor forte do CYP3A4 é contraindicado
Indutores moderados a fortes de CYP2C19 ou indutores moderados a fortes de CYP3A4
Impacto Clínico	O uso concomitante com um indutor moderado a forte de CYP2C19 ou um indutor moderado a forte de CYP3A4 diminui a exposição ao mavacanteno, o que pode reduzir a eficácia de Mavacanteno. O risco de insuficiência cardíaca por disfunção sistólica pode aumentar com a descontinuação desses indutores à medida que os níveis da enzima induzida normalizam
Prevenção ou tratamento	O uso concomitante de um indutor moderado a forte de CYP2C19 ou de um indutor moderado a forte de CYP3A4 é contraindicado
Inibidores fracos de CYP2C19 ou inibidores moderadores de CYP3A4
Impacto Clínico	O uso concomitante com um inibidor fraco do CYP2C19 ou um inibidor moderado do CYP3A4 aumenta a exposição ao mavacanteno, o que pode aumentar o risco de reações adversas ao medicamento
Prevenção ou tratamento	Iniciar Mavacanteno na dose inicial recomendada de 5 mg por via oral uma vez ao dia em pacientes que estão em terapia estável com um inibidor fraco CYP2C19 ou um inibidor moderado de CYP3A4. Reduzir a dose de Mavacanteno em um nível (ou seja, 15 a 10 mg, 10 a 5 mg ou 5 a 2,5 mg) em pacientes que estão em tratamento com Mavacanteno e pretendem iniciar um inibidor fraco de CYP2C19 ou um inibidor moderado de CYP3A4. Evitar o início concomitante de inibidores fracos do CYP2C19 e inibidores moderados do CYP3A4 em pacientes que estão em tratamento estável com 2,5 mg de Mavacanteno porque uma dose mais baixa não está disponível

Potencial para Mavacanteno afetar as concentrações plasmáticas de outros medicamentos

Mavacanteno é um indutor de CYP3A4, CYP2C9 e CYP2C19. O uso concomitante com substratos CYP3A4, CYP2C19 ou CYP2C9 pode reduzir a concentração plasmática desses medicamentos. Monitore de perto quando Mavacanteno for usado em combinação com substratos da CYP3A4, CYP2C19 ou CYP2C9, onde a diminuição da concentração plasmática desses medicamentos pode reduzir sua atividade.

Contraceptivos Hormonais

A progestina e o etinilestradiol são substratos do CYP3A4. O uso concomitante de Mavacanteno pode diminuir as exposições de etinilestradiol e progestina, o que pode levar à falha do contraceptivo ou a um aumento no sangramento de escape. Aconselhe as pacientes a usar um método contraceptivo que não seja afetado pela indução das enzimas da CYP450 (por exemplo, sistema intrauterino) ou adicione contracepção não hormonal (como preservativos) durante o uso concomitante e por 4 meses após a última dose de Mavacanteno.

Medicamentos que reduzem a contratilidade cardíaca

Espere efeitos inotrópicos negativos aditivos de Mavacanteno e outras drogas que reduzem contratilidade. No estudo EXPLORER-HCM (MYK-461-005), 119 dos 123 pacientes tratados com Mavacanteno receberam concomitantemente tratamento com betabloqueadores (n=94), verapamil (n=19) ou diltiazem (n=6). A informação disponível sobre o potencial de interação farmacodinâmica entre Mavacanteno e outros fármacos que também reduzem a contratilidade cardíaca é limitada.

Evite o uso concomitante de Mavacanteno com disopiramida em combinação com verapamil ou diltiazem porque tal uso tem sido associado a disfunção sistólica ventricular esquerda e sintomas de insuficiência cardíaca. Se for iniciada terapia com um novo inotrópico negativo, ou se sua dose for aumentada em um paciente que recebe Mavacanteno, deve ser fornecida supervisão médica cuidadosa com monitoramento ecocardiográfico da FEVE, até que doses estáveis e resposta clínica tenham sido alcançadas.

Resultados de Eficácia

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Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva

A eficácia de Mavacanteno foi avaliada no EXPLORER-HCM (MYK-461-005), um estudo de Fase 3, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, multicêntrico, internacional, de grupos paralelos, em 251 pacientes adultos com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) sintomática de classificação II e III da NYHA, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥ 55% e gradiente elevado da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) ≥ 50 mmHg em repouso ou sob provocação (Manobra de Valsalva ou exercício físico). A maior parte dos pacientes recebia tratamento de base para cardiomiopatia hipertrófica (CMH), sendo um total de 96% dos pacientes no braço de mavacanteno (76% com betabloqueadores e 20% com bloqueadores dos canais de cálcio) e 87% no braço placebo (74% com betabloqueadores, 13% com bloqueadores dos canais de cálcio). O tratamento de base de CMH com betabloqueadores e com bloqueadores dos canais de cálcio foi mantido durante a condução do estudo clínico.

Os pacientes foram randomizados a uma razão de 1:1 para receber uma dose inicial de 5 mg de Mavacanteno ou placebo, uma vez ao dia, por 30 semanas. A atribuição do tratamento foi estratificada considerando a gravidade da doença de base pela classe funcional da NYHA (II ou III), tratamento atual com betabloqueadores (sim ou não), tipo de ergômetro (esteira ou bicicleta ergométrica). Pacientes que recebiam terapia conjunta de betabloqueador com bloqueador do canal de cálcio, disopiramida ou ranolazina foram excluídos. Pacientes com distúrbio do armazenamento ou distúrbio infiltrativo conhecidos, que causassem hipertrofia cardíaca similar à CMHO, tal como doença de Fabry, amiloidose ou síndrome de Noonan com hipertrofia do ventrículo esquerdo também foram excluídos.

Os grupos foram bem pareados em relação à idade (média de 59 anos), IMC (média 30 kg/m²), frequência cardíaca (média de 62 bpm), pressão arterial (média 128/76 mmHg) e raça (90% caucasianos). Os homens compunham 54% do grupo Mavacanteno e 65% do grupo placebo.

Na linha de base, aproximadamente 73% dos pacientes randomizados eram da classe II da NYHA e 27% eram da classe III da NYHA. A média de FEVE foi de 74%, e o gradiente médio da VSVE com Valsalva foi de 73 mmHg. Cerca de 10% tinham terapia de redução septal anterior, 75% estavam em uso de beta bloqueadores, 17% em bloqueadores de canais de cálcio e 14% tinham histórico de fibrilação atrial.

A população de pacientes do estudo EXPLORER-HCM, inclusive no braço tratado com mavacanteno, pode ser considerada representativa do perfil clínico pretendido para Mavacanteno, uma vez que características fenotípicas, como espessura ventricular, fração de ejeção, dimensão diastólica ventricular esquerda e alterações eletrocardiográficas são semelhantes entre afrodescendentes e a população caucasiana.

Além disso, as comorbidades mais frequentes presentes nos parâmetros basais do estudo EXPLORER-HCM são semelhantes às de outros grupos com CMH de diferentes etnias.

Embora as taxas de progressão para insuficiência cardíaca possam diferir de acordo com o acesso variável a cuidados de saúde especializados, as taxas de mortalidade (por todas as causas) são semelhantes entre as diferentes raças.

Todos os indivíduos iniciaram o tratamento com 5mg de Mavacanteno, ou com o placebo correspondente, uma vez ao dia, por 30 semanas. A dose era periodicamente ajustada para otimizar a resposta do paciente (redução no gradiente da VSVE com manobra de Valsalva), manter a FEVE ≥ 50%, e era informada pelas concentrações plasmáticas de Mavacanteno.

O estudo pivotal EXPLORER-HCM (MYK-461-005) foi desenhado para ser direcionado a concentrações plasmáticas de vale (mínimas) inferiores a 700 ng/mL.

No grupo Mavacanteno, ao final do tratamento, 49% dos pacientes estavam recebendo a dose de 5 mg, 33% estavam recebendo a dose de 10 mg e 11% estavam recebendo a dose de 15 mg. Três pacientes interromperam temporariamente a dose devido ao FEVE <50%, dos quais dois retomaram o tratamento na mesma dose e um teve a dose reduzida de 10 mg para 5 mg.

Desfecho primário

O desfecho primário funcional composto consistiu em uma mudança, na 30ª semana, na capacidade de exercício medida por pVO2 e em sintomas mensurados pela classificação funcional da NYHA, definidos como uma melhora de pVO2 ≥ 1,5 mL/kg/min e uma melhora da classe funcional de ao menos 1 ou uma melhora de pVO2 ≥ 3,0 mL/kg/min e nenhuma piora da classificação da NYHA.

Uma proporção maior de indivíduos atingiu o desfecho primário na Semana 30 no grupo de Mavacanteno, em comparação com o grupo de placebo (37% vs 17%, respectivamente, p=0,0005) (vide Tabela 1).

Tabela 1: Desfecho Primário na semana 30.

-	Mavacanteno N = 123	Placebo N = 128	Diferença do tratamento (IC de 95%)	Valor de p
Total de respondentes	45 (37%)	22 (17%)	19 (9- 30)	0,0005
Alteração do valor basal de pVO2 ≥ 1,5 mL/kg/min e redução na Classificação da NYHA	41 (33%)	18 (14%)	19 (9- 30)	-
Alteração do valor basal de pVO2 ≥ 3,0 mL/kg/min e nenhum aumento na Classificação da NYHA	29 (23%)	14 (11%)	13 (3, 22)	-

Um conjunto de características demográficas, características basais da doença e medicações concomitantes no período basal foi analisado quanto à influência sobre os resultados. Os resultados da análise primária favoreceram Mavacanteno de maneira consistente entre todos os subgrupos analisados.

Figura 1: análise de subgrupo do desfecho funcional composto primário

A linha vertical tracejada representa o efeito geral do tratamento e a linha vertical sólida (sem efeito) indica que não há diferença entre os grupos de tratamento.

Nota: A figura acima apresenta efeitos em vários subgrupos, todos eles características de linha de base. Os limites de confiança de 95% mostrados não levam em consideração o número de comparações feitas e pode não refletir o efeito de um determinado fator após o ajuste para todos os outros fatores. Aparente homogeneidade ou heterogeneidade entre grupos não deve ser superinterpretada.

Embora o benefício de mavacanteno tenha sido maior em pacientes que não utilizavam betabloqueador de base, análises dos desfechos secundários (sintomas, gradiente de VSVE) mostram que os pacientes também podem se beneficiar do tratamento com mavacanteno em terapia concomitante com betabloqueadores.

Desfechos secundários

Os efeitos do tratamento com Mavacanteno sobre a obstrução da VSVE, capacidade funcional e estado de saúde foram avaliados, considerando a alteração desde o período basal até a Semana 30 no gradiente de pico da VSVE após exercício, alteração em pVO2, proporção de pacientes com melhora na classificação da NYHA, pontuação de Resumo Clínico (CSS) do Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City-23 (KCCQ-23) e pontuação do domínio de Falta de Ar (SoB) do Questionário de Sintoma de Cardiomiopatia Hipertrófica (HCMSQ). Na Semana 30, os pacientes que receberam Mavacanteno tiveram uma maior melhora em comparação ao grupo de placebo em todos os desfechos secundários (Tabelas 2 e 3 e figuras 2 a 7).

Tabela 2: Análise de desfechos secundários

-	Mavacanteno N = 123	Placebo N = 128	Diferença (IC de 95%)	P-valor
Gradiente VSVE pós exercício (mmHg), média (DP)	-47 (40)	-10 (30)	-35 (-43, -28)	<0,0001
pVO2 (mL/kg/min), média (DP)	1,4 (3,1)	-0,1 (3,0)	1,4 (0,6, 2,1)	<0,0006
Número (%) de melhora da classe NYHA ≥ 1	80 (65%)	40 (31%)	34% (22%, 45%)	<0,0001

Figura 2: Distribuição cumulativa de mudança desde a linha de base até a semana 30 no gradiente de pico da VSVE

Figura 3: Distribuição cumulativa de mudança desde a linha de base até a semana 30 em pVO₂

Tabela 3: Mudança da linha de base à semana 30 no KCCQ‑23 CSS e Domínio HCMSQ SoB

-	Linha de base, média (DP)		Alteração da linha de base à semana 30, média (DP)		Diferença, média LS (95% IC) e p-valor
-	Mavacanteno	Placebo	Mavacanteno	Placebo
KCCQ-23 CSS †	N = 99	N = 97	14 (14)	4 (14)	9 (5, 13)
	71 (16)	71 (19)			p<0,0001
KCCQ-23 TSS	71 (17)	69 (22)	12 (15)	5 (16)	-
KCCQ-23 PL	70 (18)	72 (19)	15 (17)	4 (15)	-
HCMSQ SoB ‡	N = 108	N = 109	-3 (3)	-1 (2)	2 (-2, -1)
	5 (3)	5 (3)			p<0,0001

^†O KCCQ‑23 CSS é derivado do Total Symptom Score (TSS) e do Physical Limitations (PL) do KCCQ‑23. O CSS varia de 0 a 100, com pontuações mais altas representando sintomas menos graves e/ou limitações físicas.
^‡A pontuação do domínio HCMSQ SoB mede a frequência e a gravidade da falta de ar. A pontuação do domínio HCMSQ SoB varia de 0 a 18, com pontuações mais baixas representando menos falta de ar. Os dados em falta não foram imputados para resumir a linha de base e alterar da linha de base para os valores da Semana 30. Diferença na média da mudança da linha de base entre os grupos de tratamento foi estimada usando um modelo misto para medidas repetidas.

A Figura 4 mostra o curso de tempo para mudanças no CSS KCCQ-23. A Figura 5 mostra a distribuição das alterações desde a linha de base até a Semana 30 para KCCQ-23 CSS.

Figura 4: Pontuação de Resumo Clínico do KCCQ-23: Alteração Média do Período Basal ao Longo do Tempo

EP: erro padrão.

Figura 5: Pontuação de Resumo Clínico do KCCQ-23: Distribuição Cumulativa da Alteração da Linha Basal até a Semana 30

A figura demonstra a porcentagem cumulativa de pacientes que atingiram um certo nível de resposta.

Figura 6: Domínio de Falta de Ar do HCMSQ: Alteração Média desde a Linha Basal ao Longo do Tempo

EP: erro padrão.

Figura 7: Domínio de Falta de Ar do HMCSQ: Distribuição Cumulativa da Alteração desde o período basal até a Semana 30

A figura demonstra a porcentagem cumulativa de pacientes que obtiveram um certo nível de resposta. O efeito terapêutico de Mavacanteno foi reversível após o período de tratamento de 30 semanas, com medidas de obstrução e outros parâmetros clínicos retornando aos valores basais após a descontinuação do tratamento.

Referências:

Olivotto, I., A. Oreziak, R. Barriales-Villa, T. P., et. Al. ‘Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial’. Lancet 2020;396:759-69.
Sheikh N et al. Comparison of hypertrophic cardiomyopathy in Afro-Caribbean versus white patients in the UK. Heart 2016;102:1797-1804.
Wells S et al. Association between race and clinical profile of patients referred for Hypertrophic Cardiomiopathy. Circulation 2018;137:1973-75.
Ho CY et al. Genotype and Lifetime Burden of Disease in Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2018;138:1387-98.
Santos et al. BMC Medical Genetics 2011, 12:13 http://www.biomedcentral.com/1471-2350/12/13 Prado, CM. Desenvolvimento de metodologia para a determinação dos genótipos principais dos genes CYP2D6, CYP2C19 e CYP2C9: aplicação na farmacogenética. São Paulo: Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Estadual de São Paulo. 2009. https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/87/87131/tde-30042010- 093536/publico/CarolinaMartinsdoPrado_Mestrado.pdf

Características Farmacológicas

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Propriedades Farmacodinâmicas

Mecanismo de ação

O mavacanteno é um inibidor seletivo, alostérico e reversível da miosina cardíaca.

O mavacanteno modula o número de cabeças de miosina que podem entrar em estado de geração de energia, reduzindo a probabilidade de produção de força (sistólica) e formação residual de pontes cruzadas (diastólica). O mavacanteno também altera a população geral de miosina para um estado super-relaxado, mas recrutável, de economia de energia.

O excesso de formação de pontes cruzadas e a desregulação do estado super-relaxado da miosina são características da CMH.

Em pacientes com CMH, a inibição da miosina com mavacanteno normaliza a contratilidade, reduz a obstrução dinâmica da VSVE e melhora as pressões de preenchimento cardíaco.

Farmacodinâmica

Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) e Obstrução da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo (VSVE)

No estudo EXPLORER-HCM, os pacientes obtiveram reduções significativas no gradiente médio da VSVE sob provocação (Valsalva) e em repouso na Semana 4, que foram mantidas durante todo o estudo de 30 semanas. Na Semana 30, a alteração média (DP) desde o período basal nos gradientes de VSVE por Valsalva e em repouso foram -39 (29) mmHg e -49 (34) mmHg, respectivamente, para o grupo de Mavacanteno e -6 (28) mmHg e -12 (31) mmHg para o grupo de placebo, respectivamente. As reduções no gradiente na VSVE sob Valsalva foram acompanhadas de reduções na FEVE, geralmente dentro da faixa normal. Oito semanas após a descontinuação do tratamento em estudo (washout), os gradientes médios de FEVE e VSVE sob Valsalva foram semelhantes àqueles do período basal.

Estrutura Cardíaca

No estudo EXPLORER-HCM (MYK-461-005), medições ecocardiográficas da estrutura cardíaca revelaram uma redução média, do período basal à semana 30, no índice de massa ventricular esquerda (IMVE) no grupo de mavacanteno de -7,4 (17,8) g/m² versus um aumento no IMVE no grupo de placebo de 8,9 (15,3) g/m². Também houve uma redução média (DP), frente ao período basal, no índice de volume atrial esquerdo (IVAE) no grupo de mavacanteno (-7,5 [7,8] mL/m²) versus nenhuma alteração no grupo de placebo (-0,1 [8,7] mL/m²). A significância clínica destes resultados é desconhecida.

Biomarcadores Cardíacos

No estudo EXPLORER-HCM (MYK-461-005), a redução de um biomarcador de estresse da parede cardíaca, o peptídeo natriurético do N-terminal tipo pro B (NT-proBNP), foi observada na Semana 4, sendo mantida até o final do tratamento. Na Semana 30, em comparação com o período basal, a redução no NT-proBNP após o tratamento com mavacanteno foi 80% maior do que com placebo (proporção da razão média geométrica entre os dois grupos de 0,20 [IC de 95%: 0,17, 0,24]). A significância clínica destes resultados é desconhecida.

Eletrofisiologia Cardíaca

Em voluntários saudáveis que receberam múltiplas doses de Mavacanteno, foi observado um aumento dependente da concentração no intervalo QTc com doses de até 25 mg uma vez ao dia. Não foram observadas alterações agudas do intervalo QTc em exposições semelhantes durante os estudos de dose única. O mecanismo do efeito do prolongamento do intervalo QT não é conhecido.

Uma meta-análise em estudos clínicos em pacientes com CMH não sugere aumentos clinicamente relevantes no intervalo QTc na faixa de exposição terapêutica. Na CMH, o intervalo QT pode ser intrinsecamente prolongado devido à doença subjacente, em associação com o ritmo ventricular, ou em associação com medicamentos com potencial de prolongamento QT comumente usados na população com CMH. O efeito da coadministração de Mavacanteno com medicamentos que prolongam o intervalo QT ou em pacientes com variantes dos canais de potássio resultando em um intervalo QT longo não foi caracterizado.

Propriedades Farmacocinéticas

A exposição ao mavacanteno aumenta, de modo geral, proporcionalmente à dose após múltiplas doses diárias de 1 mg a 15 mg. No mesmo nível de dose de Mavacanteno, são observadas exposições 170% mais altas de mavacanteno em pacientes com CMH em comparação com indivíduos saudáveis.

O mavacanteno possui um t1/2 médio terminal variável, que depende do estado metabólico do CYP2C19 baseado em genótipo (6-9 dias em metabolizadores normais [genótipo *1/*1] e 23 dias em metabolizadores fracos [genótipos *2/*2, *2/*3 ou *3/*3]). A exposição ao mavacanteno aumentou aproximadamente, de forma proporcional à dose, entre 2 mg e 48 mg.

Absorção

O mavacanteno é prontamente absorvido (tmax de 1 hora) após a administração oral, com uma biodisponibilidade oral estimada de aproximadamente 85% dentro da faixa de dose clínica.

Efeito da Alimentação

Não foram observadas diferenças clinicamente significativas na farmacocinética de mavacanteno após a sua administração com uma refeição rica em gordura. O Tmax foi aumentado em 4 horas.

Distribuição

A ligação de mavacanteno a proteínas plasmáticas foi de 97-98% em estudos clínicos. A proporção da concentração do sangue para o plasma é de 0,79.

A média (desvio padrão [DP]) de concentração de mavacanteno na relação sêmen/plasma foi de 0,039 (0,0047) e 0,044 (0,016), respectivamente, com base nas medições de mavacanteno no sêmen de 10 participantes do sexo masculino que receberam 18,5 mg (n = 4) ou 25 mg (n=6) de dose diária por até 28 dias (Estudo MYK-461-003: Segurança, Tolerabilidade, Farmacocinética e Farmacodinâmica de Múltiplas Doses Orais Ascendentes de MYK-461 em Voluntários Saudáveis).

Metabolismo

O mavacanteno é extensamente metabolizado, principalmente pelo CYP2C19 (74%), CYP3A4 (18%) e CYP2C9 (8%).

Eliminação

Mavacanteno tem um t1/2 terminal variável que depende do estado metabólico do CYP2C19. A meiavida terminal é de 6-9 dias nos metabolizadores normais (genótipo *1/*1), a qual é prolongada em metabolizadores fracos (genótipos *2/*2, *2/*3 ou *3/*3) da CYP2C19 para 23 dias. O acúmulo de droga ocorre com uma razão de acúmulo de cerca de 2 vezes para Cmax e cerca de 7 vezes para AUC em metabolizadores normais (MN) da CYP2C19. O acúmulo depende do estado do metabolismo para CYP2C19 com a maior acumulação observada em metabolizadores fracos (MF) da CYP2C19. No estado de equilíbrio, a relação entre a concentração plasmática de pico e vale com a administração de uma vez ao dia é de aproximadamente 1,5.

A análise farmacodinâmica e farmacocinética da população e os dados clínicos dos estudos de Fase 2 (PIONEER-HCM) e Fase 3 (EXPLORER-HCM) suportam o regime de titulação da dose independentemente do genótipo CYP2C19.

Os fenótipos metabólicos na população brasileira mostram uma frequência de metabolizador fraco de CYP2C19 semelhante à observada na população incluída no estudo EXPLORER-HCM.

A incidência de metabolizadores fracos de CYP2C19 na população brasileira é aproximadamente 3%, independente de etnia.

Excreção

Após uma dose única de 25 mg de mavacanteno [ 14C] radiomarcado, 7% e 85% da radioatividade total foi recuperada nas fezes e na urina, respectivamente. O fármaco inalterado foi responsável por aproximadamente 1% e 3% da dose administrada, nas fezes e na urina respectivamente.

Populações específicas

Não foram observadas diferenças clinicamente significativas na farmacocinética de mavacanteno, a partir de modelagem farmacocinética populacional, com base na idade (intervalo: 18-82 anos), sexo, raça, etnia ou insuficiência renal leve (eGFR: 60 a 89 mL/min/1.73 m²) a moderada (eGFR: 30 a 59 mL/min/1.73 m²). Os efeitos de insuficiência renal grave (eGFR: 15 a 30 mL/min/1,73 m²) e falência renal (eGFR: <15 mL/min/1,73 m²; incluindo pacientes em diálise) são desconhecidos.

O peso corporal mostra uma relação inversa com a exposição ao mavacanteno. Com base em simulação e modelagem farmacocinética populacional, espera-se que a Cmax e a AUC no estado de equilíbrio aumentem em 60% em um adulto de 45 Kg e diminuam em 32% em um adulto de 140 Kg. Estas alterações não foram consideradas clinicamente significativas.

Insuficiência hepática

Um estudo de farmacocinética de dose única foi conduzido em pacientes com insuficiência hepática leve (Child Pugh Classe A) ou moderada (Child Pugh Classe B), bem como em um grupo controle com função hepática normal. As exposições ao mavacanteno (AUC) aumentaram até 220% em pacientes com insuficiência hepática leve (Child-Pugh A) ou moderada (Child-Pugh B). O efeito da insuficiência hepática grave (Child-Pugh classe C) não foi estudado.

Interações medicamentosas

Estudos Clínicos e Abordagens Informadas por Modelo

• Efeito do inibidor fraco da CYP2C19 no mavacanteno: A administração concomitante de mavacanteno (15 mg) com o inibidor fraco do CYP2C19, omeprazol (20 mg), resultou num aumento de 48% na AUCinf de mavacanteno, sem efeito sobre a Cmax em metabolizadores saudáveis normais (MNs) da CYP2C19 e rápidos (MRs; por exemplo, *1/*17).
• Efeito do inibidor moderado de CYP3A4 no mavacanteno: A administração concomitante de mavacanteno (25 mg) com o inibidor moderado do CYP3A4, verapamil de liberação prolongada (240 mg), resultou em um aumento de 15% e 52% na AUCinf e Cmax de mavacanteno, respectivamente, em metabolizadores intermediários (MIs; por exemplo, *1/*2, *1/*3, *2/*17, *3/*17) e MNs de CYP2C19. Prevê-se que o uso concomitante de mavacanteno com diltiazem em MFs da CYP2C19 aumente a AUC0-24h e a Cmax de mavacanteno até 55% e 42%, respectivamente
• Efeito do inibidor forte da CYP3A4 no mavacanteno: A administração concomitante de mavacanteno (15 mg) com o inibidor forte do CYP3A4 cetoconazol (400 mg) uma vez ao dia é prevista para aumento de até 130% e 90% na AUC0-24 e Cmax, respectivamente.
• Indutores fortes de CYP2C19 e CYP3A4: Prevê-se que o uso concomitante de mavacanteno (uma dose única de 15 mg) com um indutor forte de CYP2C19 e CYP3A4 (dose diária de 600 mg de rifampicina) diminua a AUC0-inf e Cmax de mavacanteno em 87% e 22%, respectivamente, em MNs da CYP2C19, e em 69% e 4%, respectivamente, em MFs da CYP2C19.
• Efeito de mavacanteno em substratos de CYP 3A4: A administração concomitante de um esquema de 16 dias de mavacanteno (25 mg nos dias 1 e 2, seguido de 15 mg durante 14 dias) resultou em uma diminuição de 13% e 7% na AUCinf e Cmax do midazolam, respetivamente, em MNs saudáveis da CYP2C19. Após a coadministração de mavacanteno uma vez ao dia em pacientes com CMH, é previsto que a AUCinf e Cmax do midazolam diminuam em 21 a 64% e 13 a 48%, respectivamente, dependendo da dose de mavacanteno e do fenótipo CYP2C19.
• Substratos de CYP2C8: Prevê-se que o uso concomitante de mavacanteno uma vez ao dia em pacientes com CMH diminua a AUC e Cmax da repaglinida, um substrato do CYP2C8 e CYP3A, em 12 a 39%, dependendo da dose de mavacanteno e do fenótipo CYP2C19.
• Substratos de CYP2C9: Prevê-se que o uso concomitante de mavacanteno uma vez ao dia em pacientes com CMH diminua a AUC e Cmax de tolbutamida, um substrato CYP2C9, em 33 a 65%, dependendo da dose de mavacanteno e do fenótipo CYP2C19.
• Substratos de CYP2C19: Prevê-se que o uso concomitante de mavacanteno uma vez ao dia em pacientes com CMH diminua a AUC e a Cmax do omeprazol, um substrato do CYP2C19, em 48 a 67%, dependendo da dose de mavacanteno e do fenótipo CYP2C19.
• Estudos in vitro: Mavacanteno não é um inibidor do CYP 1A2, 2B6, 2C8. Em concentrações clinicamente relevantes, mavacanteno não é um inibidor de 2D6, 2C9, 2C19 ou 3A4. Mavacanteno é um indutor de CYP2B6.
• Efeito do mavacanteno nos transportadores: Mavacanteno não é um inibidor dos principais transportadores de efluxo (P-gp, BCRP, BSEP, MATE1 ou MATE2-K) em concentrações terapêuticas, nem é um inibidor dos principais transportadores de captação (polipeptídeos transportadores de ânion orgânico [OATPs], transportadores de cátions orgânicos [OCTs] ou transportadores de ânions orgânicos [OATs]).
• Farmacogenômica: A AUCinf de mavacanteno aumentou 241% e a Cmax aumentou 47% em metabolizadores fracos (MFs) de CYP2C19 em comparação com metabolizadores normais (MNs) após uma dose única de 15 mg de mavacanteno. A meia-vida média é prolongada em MFs de CYP2C19 em comparação com MNs (23 dias vs. 6 a 9 dias, respectivamente). A CYP2C19 polimórfica é a principal enzima envolvida no metabolismo de Mavacanteno. Um indivíduo que carrega dois alelos de função normal é um MN (por exemplo, *1/*1). Um indivíduo portador de dois alelos sem função é um MF (por exemplo, *2/*2, *2/*3, *3/*3). A prevalência de MFs de CYP2C19 difere dependendo da ancestralidade. Aproximadamente 2% dos indivíduos de ancestralidade europeia e 4% dos indivíduos de ancestralidade africana são MFs; a prevalência de MFs é maior em populações asiáticas (por exemplo, aproximadamente 13% dos asiáticos orientais).

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Cardiomiopatia, Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva