Lumasirana Sódica (1)

Lumasirana Sódica é indicado para o tratamento da hiperoxalúria primária tipo 1 (HP1) para reduzir os níveis de oxalato urinário em pacientes pediátricos e adultos.

Lumasirana Sódica é contraindicado em pacientes com histórico de hipersensibilidade à lumasirana ou seus excipientes.

Preparação e Administração

Apenas para uso subcutâneo.

Lumasirana Sódica é uma solução estéril, livre de conservantes, límpida, incolor a amarela. É fornecido em um frasco-ampola de vidro para injetáveis de uso único, como uma solução pronta para uso que não requer reconstituição ou diluição adicional antes da administração. Inspecione visualmente se há partículas e descoloração.

Não use se houver descoloração ou se houver partículas estranhas.

Use técnica asséptica e siga as instruções abaixo:

• Calcule o volume necessário de Lumasirana Sódica com base na dosagem recomendada baseada no peso do paciente.
• Divida as doses que requerem volumes superiores a 1,5 mL igualmente em várias seringas.
• Evite colocar Lumasirana Sódica na ponta da agulha antes que a mesma esteja no espaço subcutâneo. Considere trocar a agulha antes da administração, se possível.
• Administre Lumasirana Sódica com uma agulha estéril de calibre 25 a 31 gauges com um comprimento de agulha de 1/2" ou 5/8" para injeção subcutânea. Para volumes inferiores a 0,3 mL, recomenda-se uma seringa estéril de 0,3 mL.
• Administre a injeção subcutânea no abdômen, na coxa ou na lateral ou parte de trás dos braços. Alterne os locais de injeção. Não administrar em tecido cicatricial ou áreas avermelhadas, inflamadas ou edemaciadas.
• Se aplicar no abdômen, evite a área ao redor do umbigo.
• Se for necessária mais de uma injeção para uma única dose de Lumasirana Sódica, os locais de injeção devem estar separados por pelo menos 2 cm.
• Descarte a porção não utilizada do medicamento.

Geral

Injeção para uso subcutâneo.

Lumasirana Sódica deve ser administrado por um profissional de saúde.

A posologia recomendada de Lumasirana Sódica consiste em doses iniciais seguidas de doses de manutenção, conforme apresentado na Tabela abaixo.

A dose é baseada no peso corporal.

Lumasirana Sódica Regime posológico baseado no peso

Dose perdida

Se uma dose for atrasada ou esquecida, administre Lumasirana Sódica o mais rápido possível. Retome a dose prescrita mensal ou trimestralmente, a partir da dose administrada mais recentemente.

Outras populações

Pacientes idosos

Não é necessário ajuste da dose em pacientes com idade igual ou superior a 65 anos. Lumasirana Sódica não foi estudado em pacientes com idade igual ou superior a 65 anos.

Insuficiência hepática

Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência hepática leve (bilirrubina total ≤ limite superior do normal [LSN] e aspartato aminotransferase [AST]> LSN; ou bilirrubina total> 1,0 a 1,5 × LSN). Lumasirana Sódica não foi estudado em pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave.

Insuficiência renal

Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal leve (taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] 60 a <90 mL/min/1,73 m²) ou moderada (TFGe 30 a <60 mL/min/1,73 m²).

Lumasirana Sódica não foi estudado em pacientes com insuficiência renal grave, doença renal em estágio terminal ou em diálise.

Não foram relatados casos de superdose com Lumasirana Sódica em ensaios clínicos. Em caso de superdose, recomenda-se que o paciente seja monitorado quanto a sinais ou sintomas de efeitos adversos e receba tratamento adequado.

Interações Medicamento/Medicamento

A lumasirana não é metabolizada pelas enzimas do citocromo P450 (CYP) e sua farmacocinética não deve ser influenciada por outros medicamentos.

A farmacocinética e a farmacodinâmica da lumasirana não são influenciadas pelo uso concomitante de piridoxina (vitamina B6).

Interferência laboratorial e diagnóstica

Não são conhecidas interferências nos testes laboratoriais ou de diagnóstico.

Resultados de Eficácia

Classe Terapêutica ou Farmacológica

Classe farmacológica: pequeno ácido ribonucleico de interferência (siRNA).

Eficácia

Lumasirana Sódica é um pequeno ácido ribonucleico de interferência de cadeia dupla (siRNA), ligado covalentemente a um ligante contendo três resíduos de N- acetilgalactosamina para permitir a entrega do siRNA aos hepatócitos.

A fórmula estrutural do princípio ativo lumasirana em sua forma sódica com o ligante GalNAc (L96) é apresentada abaixo:

A fórmula molecular da lumasirana é C₅₃₀H₇₁₂F₁₀N₁₇₃O₃₂₀P₄₃S₆ e o peso molecular é 16.340,54 Da.

A eficácia de Lumasirana Sódica foi demonstrada em um estudo clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo em pacientes com 6 anos ou mais com HP1 (ILLUMINATE-A), e em um estudo clínico de braço único em pacientes com menos de 6 anos de idade com HP1 (ILLUMINATE-B).

ILLUMINATE-A

Um total de 39 pacientes com HP1 foram randomizados 2:1 para receber doses subcutâneas de Lumasirana Sódica ou placebo durante o período de 6 meses em um estudo duplo cego e controlado por placebo. Pacientes com 6 anos de idade ou mais com TFGe ≥30 mL/min/1,73 m² foram incluídos e receberam 3 doses iniciais de 3 mg/kg de Lumasirana Sódica ou placebo administrado uma vez por mês, seguidas por doses de manutenção trimestrais de 3 mg/kg de Lumasirana Sódica ou placebo. Após o período de 6 meses de tratamento em duplo cego, pacientes, incluindo os originalmente designados para o placebo, entraram em um período de extensão com administração de Lumasirana Sódica.

Durante o período de 6 meses em duplo cego, controlado por placebo, 26 pacientes receberam Lumasirana Sódica, e 13 receberam placebo. A idade mediana dos pacientes na primeira dose foi de 14,9 anos (variação de 6,1 a 61,0 anos), 66,7% eram do sexo masculino e 76,9% eram brancos. A excreção mediana de oxalato urinário em 24 horas, corrigida para a área de superfície corporal (ASC) na linha de base foi de 1,7 mmoL/24 h/1,73m², e o nível plasmático médio de oxalato na linha de base foi de 13,1 µmol/L. Os braços Lumasirana Sódica e placebo foram equilibrados na linha de base em relação à idade, nível de oxalato urinário e TFGe.

O desfecho primário foi a redução percentual da excreção do oxalato urinário em 24 horas corrigida para a ASC em relação à linha de base, em média ao longo dos meses 3 a 6. Lumasirana Sódica foi associado a uma redução clinicamente e estatisticamente significativa de 53,5% (IC 95%: 44,8, 62,3) no oxalato urinário de 24 horas corrigido para ASC comparado com placebo (p<0,0001). Consistente com o desfecho primário, foram observadas reduções clinicamente significativas na razão oxalato: creatinina em amostra única de urina em relação à linha de base. Além disso, pacientes tratados com Lumasirana Sódica tiveram uma diminuição rápida e sustentada no oxalato urinário de 24 horas corrigido para ASC, como demonstrado na figura abaixo.

ILLUMINATE-A: Alteração percentual no oxalato urinário de 24 horas corrigido para ASC por mês a partir da linha de base.

Abreviações: LB = linha de base; ASC = área de superfície corporal; M = mês; SEM = erro padrão da média.
Resultados são plotados como média (±SEM) da alteração percentual à partir da linha de base.

No mês 6, uma proporção maior de pacientes tratados com Lumasirana Sódica alcançou níveis normais ou quase normais de oxalato urinário de 24 horas corrigidos para ASC (≤1,5 × LSN) em comparação com pacientes tratados com placebo, conforme mostrado na tabela abaixo.

ILLUMINATE-A: Resultados do desfecho secundário durante o período de 6 meses em duplo cego, controlado por placebo.

Abreviações: LSN = limite superior normal; SEM = Erro padrão da média.
Os resultados são baseados no ensaio de espectrometria de massa em tandem por cromatografia líquida (LC MS / MS).
*A estimativa baseada na média da média dos mínimos quadrados da redução percentual nos meses 3, 4, 5 e 6 usando um modelo misto para medidas repetidas.
^† LS Média (SEM).
^‡ LSN=0,514 mmol/24 hr/1,73 m² para oxalato urinário de 24 horas corrigido para ASC.
^§ IC 95% baseado no intervalo de confiança exato de Clopper Pearson.
^¶ Calculado utilizando o Método Newcombe baseado na pontuação de Wilson.
^# Valor-p é baseado no teste de Cochran–Mantel–Haenszel test estratificado por oxalato urinário basal de 24 horas corrigido para ASC (≤1,70 vs >1,70 mmol/24 hr/1,73 m²).
^Þ Analisado em 23 pacientes Lumasirana Sódica e 10 pacientes placebo que tiveram níveis na linha de base que permitiam a redução.

A redução no oxalato urinário de 24 horas corrigida para ASC à partir da linha de base em pacientes com HP1 recebendo Lumasirana Sódica em comparação com placebo foi semelhante em todos os subgrupos pré-especificados, incluindo idade, sexo, raça, região, comprometimento renal, uso inicial de piridoxina (vitamina B6) e histórico de eventos sintomáticos de cálculos renais (Figura abaixo).

ILLUMINATE-A: Alteração Percentual no Oxalato Urinário de 24 horas Corrigido para ASC a partir da Linha de Base, Análise de Subgrupos.

Durante o período de 6 meses controlado por placebo, a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) permaneceu estável e a frequência de eventos de cálculos renais foi comparável entre os grupos de tratamento. Dos 34 pacientes com ultrassonografia na linha de base e no 6º mês, 3 de 22 no grupo Lumasirana Sódica apresentaram melhora na nefrocalcinose e 1 de 12 no grupo placebo apresentou piora na nefrocalcinose. Nenhum outro paciente tratado com Lumasirana Sódica ou placebo exibiu uma alteração na nefrocalcinose.

ILLUMINATE-B

Um total de 18 pacientes foram inscritos e tratados com Lumasirana Sódica em um estudo multicêntrico em andamento, de braço único, em pacientes com HP1 (ILLUMINATE-B). O estudo incluiu pacientes com menos de 6 anos de idade com TFGe> 45 mL/min/1,73 m² em pacientes com 12 meses de idade ou mais e creatinina sérica normal em pacientes com menos de 12 meses de idade.

Na primeira dose, 3 pacientes tinham menos de 10 kg, 12 tinham de 10 kg a menos de 20 kg e 3 tinham 20 kg ou mais. A mediana de idade dos pacientes na primeira dose foi de 51.4 meses (variação de 4,0 a 74 meses), 55.6% eram do sexo feminino, e 88,9% eram brancos. A razão média de oxalato: creatinina em amostra única de urina na linha de base foi de 0,47 mmol/mmol. Na análise primária de 6 meses, pacientes tratados com Lumasirana Sódica alcançaram uma redução média (LS) de 72.0% (95% CI: 66.4, 77.5) na razão oxalato: creatinina em amostra única de urina a partir da linha de base (média dos meses 3 a 6), o desfecho primário. Lumasirana Sódica foi associado a reduções rápidas e sustentadas na razão oxalato: creatinina em amostra única de urina (Figura abaixo), que foram semelhantes em todos os estratos de peso. A redução percentual na excreção urinária de oxalato foi consistente com os dados do ILLUMINATE-A.

ILLUMINATE-B: Alteração percentual na razão oxalato: creatinina em amostra única de urina por mês, a partir da Linha de Base.

Abreviações: LB = linha de base; M = mês; SEM = erro padrão da média.
Resultados são plotados como média (±SEM) da alteração percentual a partir da linha de base.

Nove pacientes atingiram a quase normalização (≤1,5×LSN), incluindo 1 paciente que atingiu a normalização (≤LSN), na razão oxalato: creatinina em amostra única de urina no mês 6. Além disso, da linha de base ao mês 6 (média do mês 3 ao mês 6), foi observada uma redução média (LS) de oxalato plasmático de 31.7% (95% CI: 23.9, 39.5). Durante o período de 6 meses, a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) permaneceu estável, e 2 pacientes tiveram um único evento de cálculo renal leve pós linha de base, em comparação com 4 eventos de cálculo renal em 3 pacientes no período de 12 meses antes do consentimento. Quatorze dos 18 pacientes apresentaram nefrocalcinose na linha de base. Os dados de ultrassonografia renal no mês 6 indicaram melhora em 7 pacientes, incluindo 3 com melhora bilateral. Nenhum dos 18 pacientes tiveram novo início ou piora da nefrocalcinose.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

Mecanismo de ação

A lumasirana é um pequeno ácido ribonucleico de interferência de cadeia dupla (siRNA) que reduz os níveis da enzima glicolato oxidase (GO) visando o ácido ribonucleico mensageiro HAO1 (RNAm) nos hepatócitos através da interferência do RNA. Os níveis reduzidos de enzimas GO reduzem a quantidade de glioxilato disponível, um substrato para a produção de oxalato. Isso resulta na redução dos níveis de oxalato urinário e plasmático, a causa subjacente das manifestações da doença em pacientes com HP1. Como a enzima GO está a montante da enzima deficiente alanina:glioxilato aminotransferase (AGT) que causa HP1, o mecanismo de ação da lumasirana é independente da mutação do gene AGXT subjacente. Não é esperado que a lumasirana seja eficaz na hiperoxalúria primária tipo 2 (PH2) ou tipo 3 (PH3) pois o seu mecanismo de ação não afeta as vias metabólicas que causam hiperoxalúria em PH2 e PH3.

Características farmacodinâmicas

Os efeitos farmacodinâmicos da Lumasirana Sódica foram avaliados em pacientes adultos e pediátricos com HP1 em uma faixa de doses e frequência de dosagem. Foram observadas reduções dose-dependentes nos níveis de oxalato plasmático e urinário, resultando na seleção dos regimes posológicos recomendados para início e manutenção, baseados no peso corporal. Com os regimes posológicos recomendados, observou-se um início rápido do efeito duas semanas após a primeira dose e reduções máximas no oxalato urinário e plasmático foram observadas ao final da fase posológica inicial. As reduções máximas no oxalato urinário e plasmático foram mantidas com o regime posológico de manutenção a partir de então.

Eletrofisiologia cardíaca

A lumasirana não teve efeito no intervalo QTc em indivíduos saudáveis e pacientes com HP1 que receberam placebo ou Lumasirana Sódica até 6 mg/kg (n=52). Não foi realizado um estudo minucioso e dedicado de QT com a Lumasirana Sódica.

Propriedades farmacocinéticas

As propriedades farmacocinéticas (PK) da Lumasirana Sódica foram caracterizadas pela medição das concentrações plasmáticas e urinárias de lumasirana. A lumasirana exibiu farmacocinética plasmática linear, independente do tempo, após doses únicas subcutâneas que variavam de 0,3 a 6 mg/kg e doses múltiplas de 1 e 3 mg/kg uma vez ao mês ou 3 mg/kg e 6 mg/kg trimestralmente. Não houve acúmulo de lumasirana no plasma após doses repetidas mensalmente ou trimestralmente.

Absorção

Após administração subcutânea, a lumasirana é rapidamente absorvida com um tempo médio (faixa) para atingir a concentração plasmática máxima (tmax) de 4,0 (0,5 a 12,0) horas. No nível da dose de 3 mg/kg, o pico de concentração plasmática de lumasirana (Cmax) e a área sob a curva de concentração do tempo zero até a última concentração mensurável após a administração (AUC_0-último) foram 462 (38,5 a 1500) ng/mL e 6810 (2890 a 10700) ng h/mL, respectivamente. Em crianças com menos de 20 kg, a Cmax e a AUC_0-último de lumasirana após a dose recomendada de 6 mg/kg foram 912 (523 a 1760) ng/mL e 7960 (5920 a 13300) ng·h/mL. As concentrações de lumasirana foram mensuráveis até 24 a 48 horas após a dose.

Distribuição

A ligação da lumasirana às proteínas é moderada a alta (77 to 85%) em concentrações clinicamente relevantes. Para um paciente adulto com HP1, a estimativa da população para o volume de distribuição aparente central (Vd/F) para a lumasirana é de 4,9 L. A lumasirana é distribuída principalmente para o fígado após administração subcutânea.

Metabolismo

A lumasirana é metabolizada por endo e exonucleases em oligonucleotídeos de comprimentos mais curtos. Estudos in vitro indicam que a lumasirana não sofre metabolismo pelas enzimas CYP450.

Eliminação

A lumasirana é eliminada do plasma principalmente por captação hepática, com apenas 7 a 26% da dose administrada recuperada na urina como lumasirana. A meia-vida terminal média (%CV) da lumasirana no plasma é de 5,2 (47,0%) horas. A estimativa da população para depuração plasmática aparente foi de 26,5 L/h para um adulto típico de 70 kg. A depuração renal da lumasirana foi menor, e variou de 2,0 a 3,4 L/h.

Populações especiais

Sexo e Raça

Nos estudos clínicos, não houve diferença na exposição plasmática ou farmacodinâmica da lumasirana com base no sexo ou raça.

Peso corporal

Em crianças com <20 kg, a Cmax da lumasirana foi (2 vezes) maior devido à dose nominalmente mais alta de 6 mg/kg e à taxa de absorção mais rápida. Os regimes posológicos recomendados produziram AUC semelhante nos grupos de peso corporal estudados (6,2 a 110 kg).

Insuficiência hepática

Pacientes com insuficiência hepática leve (bilirrubina total ≤ LSN e AST> LSN; ou bilirrubina total> 1,0 a 1,5 × LSN) apresentaram exposição plasmática à lumasirana comparável e farmacodinâmica semelhante aos pacientes com função hepática normal. Lumasirana Sódica não foi estudado em pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave.

Insuficiência renal

Pacientes com insuficiência renal leve (TFGe 60 a <90 mL/min/1,73 m²) ou moderada (TFGe 30 a <60 mL/min/1,73 m²) apresentaram exposição plasmática à lumasirana comparável e farmacodinâmica semelhante aos pacientes com função renal normal (TFG ≥90 mL/min/1,73 m²). Lumasirana Sódica não foi estudado em pacientes com insuficiência renal grave, doença renal em estágio terminal ou em diálise.

Idade

Pacientes pediátricos

A farmacocinética e a farmacodinâmica da lumasirana foram semelhantes em pacientes adultos e pediátricos.

Pacientes idosos

Lumasirana Sódica não foi estudado em pacientes com idade igual ou superior a 65 anos. A idade não foi uma covariável significativa na farmacocinética da lumasirana.

Dados de segurança pré-clínicos

Farmacologia/ Toxicologia

Animal Em estudos de toxicidade de dose repetida realizados em ratos e macacos, nenhum órgão alvo de toxicidade foi identificado na dose mais alta testada [a exposição à AUC no plasma multiplica 76 e 260 vezes, respectivamente, quando comparada às exposições alcançadas na dose humana máxima recomendada (DHMR) de 6 mg/kg administrada a cada 3 meses (quando normalizada para 2mg/kg/mês)]. Baseado na ausência de achados em estudos não-clínicos, a lumasirana não é considerada como tendo um potencial imunoestimulador ou de imunotoxicidade. Um estudo de toxicidade em animais jovens não revelou achados relevantes.

Carcinogenicidade

Não foram realizados estudos em animais para avaliar o potencial carcinogênico da lumasirana.

Genotoxicidade

A lumasirana não foi genotóxica em um ensaio in vitro de mutação bacteriana reversa (Ames), no ensaio in vitro de aberração cromossômica em cultura de linfócitos de sangue periférico humano ou no ensaio in vivo de micronúcleo em ratos.

Teratogenicidade

Em um estudo de desenvolvimento fetal de embriões em ratas prenhes, a lumasirana foi administrada por via subcutânea nas doses de 3, 10 e 30 mg/kg/dia durante a organogênese (dias gestacionais 6-17).

A administração de lumasirana não resultou em efeitos na sobrevivência fetal ou no peso corporal do embrião. As variações esqueléticas fetais relacionadas à lumasirana (ossificação bipartida do esterno e arcos cervicais deformados) não foram consideradas adversas e não foram observadas malformações fetais relacionadas à lumasirana. A dose de 30 mg/kg/dia em ratos é 45 vezes a DHMR para mulheres de 3 mg/kg/mês normalizada para 0,1 mg/kg/dia, com base na área da superfície corporal. Em um estudo de desenvolvimento fetal de embriões em coelhos fêmeas, a lumasirana foi administrada por via subcutânea nas doses de 3, 10 e 30 mg/kg/dia durante a organogênese (dias gestacionais 7-19). Houve diminuições mínimas no consumo de alimentos e no peso corporal absoluto materno em ≥3 mg/kg/dia.

Não houve achados fetais relacionados à lumasirana identificados em doses de até 30 mg/kg/dia (90 vezes a DHMR normalizada com base na área da superfície corporal).

Em um estudo de desenvolvimento pós-natal, a lumasirana administrada por via subcutânea em ratos fêmeas prenhes nos dias 7, 13, 19 de gestação e nos dias 6, 12, e 18 de lactação até o desmame em doses de até 50 mg/kg, não produziu toxicidade materna ou efeitos no desenvolvimento da ninhada.

Comprometimento da fertilidade

A administração de lumasirana em doses subcutâneas semanais de 0, 5, 15 e 50 mg/kg em ratos machos e fêmeas antes e durante o acasalamento e continuando nas fêmeas no dia 6 da gestação presumida não resultou em efeitos adversos nos desfechos de fertilidade masculina e feminina avaliados.

Interações medicamentosas

Estudos clínicos

Não foram realizados estudos clínicos de interação medicamentosa. O uso concomitante de piridoxina (vitamina B6) não influenciou a farmacodinâmica ou a farmacocinética da lumasirana.

Estudos In Vitro

Estudos in vitro indicam que a lumasirana não é um substrato ou inibidor das enzimas do citocromo P450 (CYP). Não se espera que a lumasirana iniba ou induza as enzimas CYP ou module as atividades dos transportadores de medicamentos.

Não aplicável.

• Bula do Profissional do Medicamento Oxlumo^®.