Bula do Levonorgestrel Ranbaxy

Comprimido

Este medicamento é destinado à prevenção de gravidez, após uma relação sexual sem proteção por método contraceptivo, ou quando há suspeita de falha do método anticoncepcional rotineiramente utilizado.

Levonorgestrel é um contraceptivo de emergência e deve ser utilizado apenas nas seguintes situações:

• Em casos de suspeita de falha do método contraceptivo normalmente utilizado (por exemplo: ruptura ou deslocamento do preservativo masculino ou feminino, que tenha permitido contato do esperma na genitália feminina; deslocamento, ruptura ou remoção antecipada do diafragma ou capuz cervical; falha na interrupção do coito com contato do esperma na genitália feminina, cálculo incorreto do método periódico de abstinência; expulsão/extrusão de D.I.U ou implante subcutâneo.;em caso de ter ocorrido relação sexual desprotegida em momento de uso incorreto da pílula anticoncepcional rotineira);
• Em casos de relação sexual sem proteção por método contraceptivo;
• Em casos de agressão sexual por meio de força física.

Sistema intrauterino

Contracepção, menorragia idiopática, prevenção da hiperplasia endometrial na terapia de reposição estrogênica.

Informações além da bula: Levonorgestrel

Comprimido

Levonorgestrel não deve ser utilizado quando houver sangramento genital anormal ou de origem desconhecida ou quando há hipersensibilidade a quaisquer dos componentes de sua fórmula.

Levonorgestrel não deve ser administrado em casos de gravidez confirmada ou suspeita.

Categoria de risco na gravidez: X.

Em estudos em animais e mulheres grávidas, o fármaco provocou anomalias fetais, havendo clara evidência de risco para o feto que é maior do que qualquer benefício possível para a paciente.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.

Este medicamento é contraindicado para uso por homens.

Sistema intrauterino

Levonorgestrel não deve ser usado na presença de quaisquer das seguintes condições:

• Suspeita ou diagnóstico de gravidez;
• Doença inflamatória pélvica atual ou recorrente;
• Infecção do trato genital inferior;
• Endometrite pós-parto;
• Aborto infectado durante os últimos três meses;
• Cervicite;
• Displasia cervical;
• Tumor maligno uterino ou cervical;
• Tumores progestógeno-dependentes;
• Sangramento uterino anormal não-diagnosticado;
• Anomalia uterina congênita ou adquirida, incluindo leiomiomas, quando estes causarem deformação da cavidade uterina;
• Condições associadas ao aumento de susceptibilidade a infecções;
• Doença hepática aguda ou tumor hepático;
• Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes.

Comprimido

O comprimido de Levonorgestrel deve ser administrado por via oral o mais breve possível após a relação sexual desprotegida, não ultrapassando 72 horas, pois ocorre diminuição da eficácia significativa quando há demora para a administração do comprimido. Quanto mais longe do momento do intercurso sexual desprotegido for a administração do medicamento, menor será sua eficácia.

Se ocorrer vômito dentro de 4 horas após a ingestão do comprimido, deve-se repetir a dose.

A segurança e eficácia de Levonorgestrel somente são garantidas na administração por via oral.

Levonorgestrel deve ser administrado no limite máximo de um comprimido de 1,5 mg ao dia e em dose única.

Sistema intrauterino

Inserir uma unidade do sistema intrauterino na cavidade uterina. Cada administração é eficaz por cinco anos. A taxa de liberação in vivo de Levonorgestrel é de aproximadamente 20 mcg/24h inicialmente e é reduzida para 10 mcg/24h após cinco anos. A taxa média de liberação de Levonorgestrel é de cerca de 14 mcg/24h por até cinco anos.

Levonorgestrel pode ser utilizado por mulheres submetidas à terapia de reposição hormonal, em combinação com preparados estrogênicos orais ou transdérmicos sem progestógeno.

O sistema intrauterino, quando inserido conforme instruções para inserção, apresenta índice de falha de aproximadamente 0,2% em um ano e índice de falha cumulativo de aproximadamente 0,7% em cinco anos.

Inserção e remoção/substituição

Em mulheres em idade fértil, o sistema intrauterino deve ser inserido na cavidade uterina no período de sete dias após o início da menstruação. O sistema intrauterino pode ser substituído por um novo endoceptivo (SIU) em qualquer fase do ciclo. O endoceptivo (SIU) também pode ser inserido imediatamente após abortamento de primeiro trimestre.

As inserções no pós-parto devem ser adiadas até que o útero tenha involuído completamente, no entanto, não deve ser antes de seis semanas subsequentes ao parto.

Caso a involução seja consideravelmente tardia, aguardar até 12 semanas subsequentes ao parto. Em caso de dificuldade na inserção e/ou dor eventual ou ainda sangramento durante ou após a inserção, a possibilidade de perfuração deve ser considerada e ações apropriadas devem ser realizadas, tais como exames físicos e de ultrassonografia.

Quando utilizado para proteção endometrial na terapia de reposição estrogênica, o sistema intrauterino pode ser inserido a qualquer momento em mulheres amenorreicas, ou durante os últimos dias de menstruação ou sangramento por privação.

Recomenda-se que o sistema intrauterino seja inserido apenas por médicos que tenham experiência na inserção deste sistema e/ou que tenham sido treinados adequadamente para a inserção do sistema intrauterino.

O sistema intrauterino é removido puxando-se cuidadosamente os fios com uma pinça.

Se os fios não estiverem visíveis e o endoceptivo (SIU) estiver na cavidade uterina, podese removê-lo usando um tenáculo (cânula) estreito. Este procedimento pode requerer dilatação do canal cervical ou outra intervenção cirúrgica.

O sistema intrauterino deve ser removido após cinco anos de uso. Se a usuária desejar continuar empregando o método, um novo endoceptivo (SIU) pode ser inserido imediatamente no mesmo procedimento.

No caso de não se desejar uma gestação, a remoção deve ser realizada em até 7 dias após o início da menstruação em mulheres em idade fértil, caso a mulher esteja apresentando ciclos menstruais regulares. Se o endoceptivo (SIU) for removido em qualquer outro período durante o ciclo ou a mulher não esteja apresentando ciclos menstruais regulares, e a mulher tiver tido relação sexual no período de sete dias anteriores à retirada, ela apresenta risco de engravidar. Para garantir contracepção contínua, um novo sistema deve ser inserido imediatamente ou um método contraceptivo alternativo deve ser iniciado.

Após a remoção do sistema intrauterino, deve ser verificado se o sistema está intacto. Durante remoções difíceis, foram reportados casos isolados nos quais o cilindro hormonal deslizou sobre as hastes laterais, trazendo-as para seu interior. Esta situação não requer intervenção adicional, desde que a integridade do endoceptivo tenha sido verificada. As saliências arredondadas nas extremidades das hastes laterais geralmente previnem a separação do cilindro da estrutura em forma de T do SIU (Sistema Intrauterino).

Instruções de uso e manuseio

O sistema intrauterino é apresentado em acondicionamento estéril que não deve ser aberto até o momento da inserção. Cada endoceptivo (SIU) deve ser manuseado com precauções assépticas. Se a embalagem estéril estiver danificada, o endoceptivo (SIU) deve ser descartado.

Informações adicionais sobre populações especiais

Pacientes pediátricos

A eficácia e a segurança do sistema intrauterino foram estabelecidas em mulheres em idade reprodutiva. Não há indicações relevantes para o uso do sistema intrauterino antes da menarca.

Pacientes idosas

O sistema intrauterino não foi estudado em mulheres com idade acima de 65 anos.

Pacientes com insuficiência hepática

O sistema intrauterino é contraindicado em mulheres com doença hepática aguda ou tumor hepático.

Pacientes com insuficiência renal

O sistema intrauterino não foi estudado em mulheres com insuficiência renal.

Instruções para inserção

Atenção: Essas instruções referem-se ao insertor do sistema intrauterino em que os fios de remoção estão localizados dentro do cabo.

• O sistema intrauterino é provido de um insertor em embalagem estéril que não deve ser aberta até o momento de ser usado;
• Não reesterelizar. O sistema intrauterino é fornecido para uso único;
• Uma vez aberta a embalagem, o produto deve ser utilizado ou descartado;
• Não utilizar se a embalagem interna estiver danificada ou aberta;
• Não inserir após a data de validade impressa na embalagem.

Antes da inserção, por favor, consultar as informações de prescrição na bula do sistema intrauterino.

O sistema intrauterino deve ser inserido na cavidade uterina no período de até 7 dias após o início da menstruação ou imediatamente após abortamento de primeiro trimestre.

A substituição por um novo sistema intrauterino pode ser efetuada em qualquer fase do ciclo.

Preparação para inserção:

• Realizar exame ginecológico para determinar o tamanho e a posição do útero, a fim de detectar qualquer sinal de infecção genital aguda ou outra contraindicação para a inserção do sistema intrauterino e excluir a existência de gravidez;
• Visualizar a cérvice com o auxílio de um espéculo e promover assepsia cuidadosa da mesma e da vagina com solução antisséptica apropriada;
• Se necessário, solicitar ajuda de um auxiliar;
• Pinçar delicadamente o lábio anterior da cérvice com uma pinça apropriada, para estabilizar o útero, cuidando para não bloquear o canal cervical. Se o útero for retrovertido, pode ser mais apropriado pinçar o lábio posterior da cérvice. Uma ligeira tração na pinça poderá ser aplicada para retificar o canal cervical. A pinça deve permanecer nesta posição e uma ligeira tração contrária na cérvice deverá ser mantida durante todo o processo de inserção;
• Cuidadosamente introduzir o histerômetro através do canal cervical até o fundo da cavidade uterina para medir a profundidade e confirmar a direção do útero e para excluir qualquer evidência de anormalidades uterinas (por ex., septos, leiomas submucosos) – ou sistema contraceptivo intrauterino que não foi removido. Se encontrar dificuldade, considerar dilatação do canal. Se for necessário dilatação cervical, considerar utilização de analgésicos e/ou bloqueio paracervical.

Inserção:

1. Primeiramente, abrir o invólucro estéril (blíster) completamente (Figura 1). Para o manuseio do produto, utilizar luvas estéreis.

2. Empurrar a guia de deslizamento para frente até o fim, em direção ao sistema intrauterino, para retrair o endoceptivo para dentro do tubo de inserção (Figura 2).

Importante: Cuidado para não puxar a guia de deslizamento para baixo inadvertidamente. Isso poderia liberar prematuramente o Levonorgestrel. Uma vez liberado, Levonorgestrel não poderá ser retraído novamente.

3. Manter a guia de deslizamento na posição com o polegar e com a outra mão , ajustar a borda distal do anel de medição para corresponder à medida da profundidade uterina obtida com o histerômetro (Figura 3).

4. Mantendo a guia de deslizamento na posição com o polegar introduzir o insertor com cuidado através da cérvice até o anel de medição estar aproximadamente 1,5 – 2,0 cm da cérvice uterina (Figura 4).

Importante: Não forçar o insertor. Dilatar o canal cervical, se necessário.

5. Segurando firmemente o insertor, puxar a guia de deslizamento para trás até a marca, para abrir as hastes horizontais do sistema intrauterino (Figura 5). Aguardar 5 – 10 segundos para as hastes horizontais se abrirem completamente.

6. Empurrar gentilmente o insertor para o fundo do útero, até o anel de medição encostar na cérvice. O sistema intrauterino está agora posicionado no fundo do útero (Figura 6).

7. Segurando firmemente o insertor na posição, liberar o sistema intrauterino fazendo a guia de deslizamento retroceder por todo seu trajeto (Figura 7). Mantendo a guia de deslizamento na posição, remova gentilmente o insertor. Corte os fios deixando aproximadamente 2 – 3 cm visíveis para fora da cérvice.

Importante: Caso suspeite de que o sistema intrauterino não esteja na posição correta, verificar o posicionamento, por exemplo, com a ajuda do ultrassom. Remover o sistema caso este não esteja apropriadamente posicionado dentro da cavidade uterina. O endoceptivo removido não deve ser reinserido.

Remoção / Substituição

O sistema intrauterino é removido puxando-se os fios de remoção com uma pinça (Figura 8).

Um novo sistema intrauterino poderá ser inserido imediatamente após a remoção.

Para remoção / substituição, por favor, consultar as informações de prescrição na bula do sistema intrauterino.

Comprimido

Levonorgestrel não deve ser utilizado como método anticoncepcional de rotina.

Levonorgestrel tem taxas elevadas de hormônio e seu uso repetido ainda não têm sua segurança estabelecida. Para uso rotineiro há outros métodos anticoncepcionais mais eficazes.

Levonorgestrel não protege para risco de gravidez por relações sexuais sem proteção anticoncepcional que tenham ocorrido antes do período para o qual foi indicado, e nem protege para relações sexuais desprotegidas que ocorram após seu uso.

Após o uso do Levonorgestrel deve-se usar outros métodos anticoncepcionais (por exemplo, o preservativo) até a próxima menstruação.

Levonorgestrel não protege contra doenças sexualmente transmissíveis.

Antes de iniciar o tratamento é aconselhável fazer exame de laboratório para verificar se já existe gravidez.

Este medicamento causa malformação ao bebê se usado durante a gravidez.

Levonorgestrel não deve ser usado em casos de gravidez confirmada ou suspeita. Nestes casos ele não impede a evolução da gravidez.

O Levonorgestrel pode passar para o leite humano. O uso durante a lactação é contra-indicado nas primeiras 6 semanas após o parto. Em caso de uso do Levonorgestrel é recomendável suspender a amamentação temporariamente.

Estudo em lactentes de usuárias portadoras de implantes de Levonorgestrel não evidenciou alterações nos bebês. Entretanto, não foram estudados os efeitos sobre o lactente e sobre a lactação em usuárias de Levonorgestrel no esquema posológico empregado para contracepção de emergência. Recomenda-se interrupção temporária da amamentação em caso de uso do Levonorgestrel.

Se após o uso do Levonorgestrel a menstruação atrasar mais de sete dias da data prevista, deve-se avaliar a possibilidade de ocorrência de gravidez.

Em caso de falha da contracepção de emergência, com ocorrência de gravidez, recomenda-se avaliação por exame complementar para verificar a posição normal da gravidez (gestação tópica ou ectópica).

Se após o uso de Levonorgestrel houver atraso ou irregularidade menstrual acompanhados de dor no abdômen inferior, a possibilidade de gravidez ectópica deverá ser excluída.

O uso de Levonorgestrel pode causar tontura. Nestes casos deve-se evitar dirigir veículos ou operar máquinas.

Em pacientes portadoras ou com história de doenças hepáticas ativas ou tumores hepáticos; em doenças da vesícula biliar; carcinoma de mama, útero ou ovário; tromboflebite ativa ou doenças tromboembólicas, cardiopatia isquêmica, acidente vascular cerebral, trombose de retina, embolia pulmonar prévia; diátese hemorrágica; história prévia de hipertensão intracraniana idiopática, de gestação ectópica, de icterícia gravídica ou decorrente do uso de anticoncepcionais, Levonorgestrel deve ser administrado após consideração cautelosa da relação risco/benefício.

Outras condições que também requerem observação cautelosa são: asma, pressão arterial alta, enxaqueca, epilepsia, doenças renais, diabetes mellitus, hiperlipidemias (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia) e história de estados depressivos graves.

A eficácia de Levonorgestrel pode ficar reduzida nas seguintes situações:

• Se ocorrer vômitos dentro de 4 horas da ingestão do medicamento;
• Nos casos de síndromes malabsortivas (como Doença de Chron e retocolite ulcerativa);
• Com o uso concomitantes com medicamentos que interagem com o Levonorgestrel;
• Se utilizado de maneira não adequada (após 72 horas do intercurso sexual, antes de intercurso sexual desprotegido, após a ocorrência de concepção).

O tratamento não deve ser tardio já que a eficácia pode declinar se o mesmo for iniciado após as primeiras 24 horas.

Levonorgestrel é recomendado somente para as situações de emergência listadas acima, não sendo indicado para o uso rotineiro como contraceptivo.

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco

Este medicamento é para uso em mulheres adultas em idade fértil. Os dados de segurança obtidos com emprego deste medicamento em mulheres jovens com potencial para engravidar e menores de 17 anos de idade são limitados, não estando definida a segurança quanto ao emprego nesta faixa etária.

Sistema intrauterino

Levonorgestrel pode ser usado com precaução após avaliação médica ou deve-se considerar a remoção do endoceptivo (SIU), se existirem quaisquer das seguintes condições ou se estas aparecerem pela primeira vez:

• Enxaqueca, enxaqueca focal com perda visual assimétrica ou outros sintomas indicativos de isquemia cerebral transitória;
• Cefaleia excepcionalmente intensa;
• Icterícia;
• Aumento acentuado da pressão arterial;
• Doença arterial grave, como acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio.

Levonorgestrel pode ser usado, com precaução, em mulheres que apresentam cardiopatia congênita ou valvulopatia com risco de endocardite infecciosa.

A administração de Levonorgestrel em baixas doses pode afetar a tolerância à glicose. A glicemia deve ser controlada em usuárias de Levonorgestrel que sejam diabéticas. No entanto, de modo geral, não há necessidade de alterar o regime terapêutico em usuárias diabéticas de Levonorgestrel.

Sangramentos irregulares podem mascarar alguns sinais e sintomas de pólipos ou câncer endometriais; nestes casos medidas diagnósticas devem ser consideradas.

Levonorgestrel não é o método de primeira escolha para mulheres jovens nuligestas nem para mulheres na pós-menopausa com atrofia uterina avançada.

Dados disponíveis demonstram que Levonorgestrel não aumenta o risco de câncer de mama em mulheres na pré-menopausa com idade inferior a 50 anos.

Devido à exposição limitada em estudos com Levonorgestrel na indicação de prevenção da hiperplasia endometrial durante terapia de reposição estrogênica, os dados disponíveis não foram suficientes para confirmar ou refutar risco de câncer de mama quando Levonorgestrel é usado para essa indicação.

Consulta / Exame médico

Antes da inserção, a usuária deve ser informada sobre eficácia, riscos e reações adversas de Levonorgestrel. Deve-se realizar exame médico, incluindo exame pélvico, e das mamas. Esfregaço cervical deve ser realizado conforme necessário, de acordo com a avaliação médica. Deve-se excluir a existência de gravidez e de doenças sexualmente transmissíveis e as infecções genitais devem ser adequadamente tratadas. A posição do útero e o tamanho da cavidade uterina devem ser determinados. O posicionamento de Levonorgestrel no fundo do útero é particularmente importante para assegurar exposição uniforme do endométrio ao progestógeno, prevenir a expulsão e maximizar a eficácia. Portanto, as instruções para a inserção devem ser seguidas cuidadosamente.

Uma vez que a técnica de inserção de Levonorgestrel é diferente da dos dispositivos intrauterinos, deve-se dar atenção especial ao treinamento da técnica correta de inserção.

A inserção e remoção de Levonorgestrel podem estar associadas com dor e sangramento. O procedimento pode causar desmaio como reação vasovagal ou crise em paciente epiléptica.

A paciente deve ser reexaminada 4 a 12 semanas após a inserção e, posteriormente, uma vez por ano ou mais frequentemente, se for clinicamente indicado.

Levonorgestrel não é adequado para uso na contracepção de emergência (pós-coital).

Como sangramento irregular/gotejamento é comum durante os primeiros meses de terapia, recomenda-se excluir a existência de patologia endometrial antes da inserção de Levonorgestrel.

Se a usuária permanecer com o endoceptivo (SIU) Levonorgestrel inserido anteriormente para contracepção, deve-se excluir a possibilidade de patologia endometrial no caso de ocorrência de alterações do sangramento após o início da terapia de reposição estrogênica.

Se ocorrer irregularidade de sangramento durante um tratamento prolongado, medidas diagnósticas apropriadas também devem ser empregadas.

Oligomenorreia / amenorreia

Em mulheres em idade fértil, ocorre instalação gradual de oligomenorreia e amenorreia em 57% e 16% das mulheres durante o primeiro ano de uso, respectivamente. Se não ocorrer sangramento no período de seis semanas desde o início da menstruação anterior, a possibilidade de gestação deve ser considerada.

Em pacientes amenorreicas não é necessário repetir o teste de gravidez, a menos que outros sinais o indiquem.

Quando Levonorgestrel é utilizado em associação com terapia de reposição estrogênica contínua, instala-se gradualmente um padrão sem sangramento na maioria das mulheres durante o primeiro ano.

Infecção pélvica

O insertor ajuda a proteger Levonorgestrel de contaminação por microrganismos durante o processo de inserção e o insertor de Levonorgestrel foi desenhado para minimizar o risco de infecções. Em usuárias de DIUs de cobre, a taxa mais elevada de infecções pélvicas ocorre durante o primeiro mês após a inserção e diminui posteriormente. Alguns estudos sugerem que a taxa de infecção pélvica em usuárias de Levonorgestrel é mais baixa do que a verificada com usuárias dos DIUs de cobre. Um dos fatores de risco conhecido para doença inflamatória pélvica é ter tido múltiplos parceiros sexuais. A infecção pélvica pode ter consequências sérias, e isto pode diminuir a fertilidade e aumentar o risco de gravidez ectópica.

Assim como em outros procedimentos ginecológicos ou cirúrgicos, pode ocorrer infecção grave ou sepse (incluindo sepse causada por estreptococos do grupo A) após a inserção de dispositivo intrauterino (DIU), embora este evento seja extremamente raro.

Se ocorrer endometrite ou infecções pélvicas recorrentes, ou se uma infecção aguda for grave ou não responder ao tratamento adequado em alguns dias, Levonorgestrel deve ser removido.

Devem-se realizar exames bacteriológicos e manter acompanhamento, mesmo com sintomas discretos indicativos de infecções.

Expulsão

Sintomas de expulsão parcial ou completa de qualquer dispositivo intrauterino podem incluir sangramento ou dor. No entanto, o sistema pode ser expelido da cavidade uterina sem que a usuária o perceba, levando à perda da proteção contraceptiva. A expulsão parcial pode diminuir a eficácia de Levonorgestrel. Como o uso de Levonorgestrel diminui o fluxo menstrual, um aumento de fluxo pode indicar a ocorrência de expulsão do endoceptivo.

Em caso de deslocamento, Levonorgestrel deve ser removido e um novo endoceptivo (SIU) pode ser inserido no mesmo procedimento.

A usuária deve ser instruída sobre o procedimento para checagem dos fios de remoção de Levonorgestrel.

Perfuração

Pode ocorrer perfuração ou penetração no corpo uterino ou na cérvice pelo sistema intrauterino, mais frequentemente durante a inserção, embora exista a possibilidade de não ser detectado até um período após inserção, podendo ocorrer diminuição da eficácia de Levonorgestrel. Caso isto ocorra, o endoceptivo (SIU) deve ser removido.

Em um grande estudo coorte prospectivo comparativo não-intervencional com usuárias de DIUs (N = 61.448 mulheres) com um período observacional de 1 ano, a incidência de perfuração foi de 1,3 (IC 95%: 1,1 – 1,6) por 1.000 inserções no estudo coorte inteiro; de 1,4 (IC 95%: 1,1 – 1,8) por 1.000 inserções no braço de Levonorgestrel, e de 1,1 (IC 95%: 0,7 – 1,6) por 1.000 inserções no braço do DIU de cobre. Estendendo o período observacional para 5 anos em um subgrupo deste estudo (N = 39.009 mulheres utilizando Levonorgestrel ou DIU de cobre), a incidência de perfuração detectada em qualquer momento durante o período completo de 5 anos foi de 2,0 (IC 95%: 1,6 – 2,5) por 1.000 inserções.

O estudo mostrou que lactação no momento da inserção e inserção até 36 semanas após o parto foram ambas associadas com um risco aumentado de perfuração (veja Tabela 2). Estes fatores de risco foram confirmados no subgrupo acompanhado por 5 anos. Ambos fatores de risco foram independentes do tipo de DIU inserido.

Tabela 2 – Incidência de perfuração por 1.000 inserções para o estudo de coorte inteiro, observado por 1 ano, estratificado por lactação e tempo desde o parto, no momento da inserção (mulheres não nulíparas)

	Lactante no momento da inserção	Não lactante no momento da inserção
Inserção ≤ 36 semanas após o parto	5,6 (IC 95%: 3,9 – 7,9; n = 6.047 inserções)	1,7 (IC 95%: 0,8 – 3,1; n = 5.927 inserções)
Inserção > 36 semanas após o parto	1,6 (IC 95%: 0,0 – 9,1; n = 608 inserções)	0,7 (IC 95%: 0,5 – 1,1; n = 41.910 inserções)

O risco de perfurações pode estar aumentado em mulheres com útero retrovertido fixo.

Gravidez ectópica

Mulheres com história prévia de gravidez ectópica, cirurgia tubária ou infecção pélvica apresentam risco aumentado de ocorrência de gravidez ectópica. Esta possibilidade deve ser considerada em caso de dores no abdome inferior, em especial quando ocorre simultaneamente ausência de sangramento ou quando mulheres amenorreicas apresentam sangramento. Em estudos clínicos, a taxa de gravidez ectópica com Levonorgestrel foi de aproximadamente 0,1% ao ano. Em um grande estudo coorte prospectivo comparativo não-intervencional com um período de observação de 1 ano, a taxa de gravidez ectópica com Levonorgestrel foi de 0,02 %. Esta taxa é menor do que em mulheres que não utilizam qualquer método contraceptivo (0,3 – 0,5% ao ano). O risco absoluto de gravidez ectópica em usuárias de Levonorgestrel é baixo. No entanto, quando a mulher engravida durante a utilização de Levonorgestrel, a probabilidade de ocorrer uma gravidez ectópica aumenta.

Perda dos fios de remoção

Se, nos exames de acompanhamento, os fios de remoção do endoceptivo (SIU) não estiverem visíveis na cérvice, deve-se excluir a existência de gravidez. Os fios podem ter se deslocado para o interior do útero ou do canal cervical e podem reaparecer durante o próximo período menstrual. Uma vez excluída a possibilidade de gravidez, os fios podem ser localizados, na maioria das vezes, por meio de sondagem cuidadosa com um instrumento adequado. Caso não seja possível encontrá-los, devese considerar a possibilidade de expulsão ou perfuração. Exame ultrassonográfico pode ser utilizado para determinar a correta posição do endoceptivo (SIU). Se a ultrassonografia não estiver disponível ou não for bem sucedida, pode-se também empregar raio-X para localizar Levonorgestrel.

Cistos ovarianos

Como o efeito contraceptivo de Levonorgestrel deve-se principalmente por seu efeito local, são observados, com frequência, ciclos ovulatórios com ruptura folicular em mulheres em idade fértil. Algumas vezes, a atresia do folículo é retardada e a foliculogênese pode continuar. Estes folículos aumentados não podem ser diferenciados clinicamente de cistos ovarianos. Cistos ovarianos foram relatados como reação adversa, em aproximadamente 7% das usuárias de Levonorgestrel. A maioria destes folículos é assintomática, no entanto, algumas vezes, podem ser acompanhados de dor pélvica ou dispareunia.

Na maioria dos casos, os cistos ovarianos desaparecem espontaneamente dentro de dois a três meses de observação. Caso não ocorra, recomenda-se controle periódico com ultrassonografia e outras medidas diagnósticas/terapêuticas. Em casos raros, uma intervenção cirúrgica pode ser necessária.

Gravidez e lactação

Gravidez

O uso de Levonorgestrel no caso de gravidez confirmada ou suspeita é contraindicado (ver item “Contraindicações”). Se ocorrer gravidez enquanto Levonorgestrel estiver sendo utilizado, recomenda-se a remoção do endoceptivo (SIU), uma vez que qualquer contraceptivo intrauterino que permaneça in situ pode aumentar o risco de abortamento e parto prematuro. A remoção de Levonorgestrel ou a sondagem do útero pode resultar em abortamento espontâneo. A possibilidade de gestação ectópica deve ser excluída. Se o endoceptivo (SIU) não puder ser cuidadosamente removido, a paciente deve ser informada sobre os riscos e possíveis consequências de nascimento prematuro da criança. O desenvolvimento destas gestações deve ser acompanhado cuidadosamente. A usuária deve ser instruída a relatar todos os sintomas que sugiram complicações da gestação, como dores abdominais do tipo cãimbras acompanhadas de febre.

Considerando a administração intrauterina e a exposição local ao hormônio, deve-se levar em conta a possibilidade de ocorrência de efeitos de virilização no feto. A experiência clínica de gestações com o uso de Levonorgestrel é limitada devido à sua elevada eficácia contraceptiva; no entanto, as mulheres devem ser informadas que, até o momento, não existem evidências de defeitos congênitos associados ao uso de Levonorgestrel nos casos onde o endoceptivo (SIU) permaneceu no local até o final da gestação.

Lactação

Cerca de 0,1% da dose de Levonorgestrel é transferida ao lactente durante a amamentação, mas é pouco provável que haja risco para o lactente com a dose liberada por Levonorgestrel inserido na cavidade uterina.

Não foram observados efeitos deletérios sobre o crescimento ou desenvolvimento da criança, com a utilização de Levonorgestrel iniciada seis semanas após o parto. Métodos contendo somente progestógeno parecem não afetar a quantidade ou qualidade do leite materno. Em casos raros, tem-se observado sangramento uterino em usuárias lactantes de Levonorgestrel.

Fertilidade

Após a remoção de Levonorgestrel, a fertilidade da mulher retorna ao normal.

Efeitos na habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas

Não são conhecidos.

Comprimido

Reações adversas muito comuns (> 1/10):

Sangramento uterino irregular (alterações do padrão menstrual, menstruação irregular, menorragia)

Alterações no volume ou duração do fluxo menstrual ou na data esperada para o início do ciclo menstrual seguinte ao uso do Levonorgestrel. Algumas mulheres podem experimentar pequenos sangramentos de escape após tomar Levonorgestrel.

A maioria das mulheres terá seu período menstrual seguinte ao uso do Levonorgestrel na data esperada ou mais cedo. A menstruação pode se alterar após a utilização de Levonorgestrel. Em geral, o fluxo menstrual será semelhante ao habitual, porém em alguns casos, o fluxo poderá ser maior ou menor. Os padrões de menstruação podem ser irregulares entre as mulheres que fizeram uso da medicação. A maioria das mulheres terá sua menstruação ocorrendo dentro do prazo previsto. Em 57% dos casos, a menstruação ocorrerá dentro de um intervalo de 2 dias em relação ao dia esperado. Em 5% dos casos, pode ocorrer atraso superior a 7 dias. Em casos de atraso menstrual superior a uma semana, deve-se considerar a possibilidade de ocorrência de gravidez. Antecipação da menstruação também pode ocorrer.

Outras reações adversas muito comuns: náusea, fadiga, dor abdominal inferior, cefaléia e tontura.

Reações adversas comuns (> 1/100 e < 1/10):

Sensibilidade mamária, diarréia e vômito.

Reações adversas sem frequência conhecida:

Aumento de peso, icterícia, elevação da pressão arterial, elevação do colesterol, elevação da glicemia, gestação ectópica.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Sistema intrauterino

Resumo do perfil de segurança

Após a inserção de Levonorgestrel, o padrão de sangramento menstrual é alterado na maioria das mulheres. Durante os primeiros 90 dias, sangramento prolongado foi relatado por 22% das mulheres e sangramento irregular por 67% das mulheres, após inserção pós-menstrual de Levonorgestrel, diminuindo para 3% e 19% no final do primeiro ano de uso, respectivamente.

Concomitantemente, amenorreia foi relatada por 0% das mulheres e sangramento pouco frequente foi relatado por 11% durante os primeiros 90 dias, aumentando para 16% e 57% no final do primeiro ano de uso, respectivamente.

Quando Levonorgestrel é utilizado em combinação com terapia de reposição estrogênica contínua, o padrão amenorreico desenvolve-se gradualmente na maioria das mulheres durante o primeiro ano.

Resumo tabulado das reações adversas

As frequências das reações adversas relatadas com Levonorgestrel estão resumidas na tabela abaixo. As frequências são definidas como muito comum (≥ 1/10), comum (≥ 1/100 a < 1/10), incomum (≥ 1/1.000 a < 1/100), rara (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) e desconhecida.

A tabela a seguir relaciona as reações adversas conforme classificação por sistema corpóreo MedDRA (MedDRA SOCs). As frequências estão baseadas na incidência dos eventos observados nos estudos clínicos para as indicações de contracepção e menorragia idiopática/ sangramento menstrual excessivo, incluindo 5.091 mulheres e 12.101 mulheres-anos.

As reações adversas nos estudos clínicos para a indicação prevenção da hiperplasia endometrial na terapia de reposição estrogênica (incluindo 514 mulheres e 1.218,9 mulheres-anos) tiveram frequência similar, exceto nos casos especificados.

Tabela 3: Reações adversas

Classificação por Sistema Corpóreo	Muito Comum	Comum	Incomum	Raro	Frequência desconhecida
Distúrbios do Sistema imunológico	-	-	-	-	Hipersensibilidade incluindo rash, urticária e angioedema
Distúrbios Psiquiátricos	-	Humor deprimido/ Depressão	-	-	-
Distúrbios do Sistema Nervoso	Cefaleia	Enxaqueca	-	-	-
Distúrbios gastrintestinais	Dor abdominal/ pélvica	Náusea	-	-	-
Distúrbios cutâneos e dos tecidos subcutâneos	-	Acne Hirsutismo	Alopecia	-	-
Distúrbio músculoesquelético, do tecido conjuntivo e ósseos	-	Dor nas costas**	-	-	-
Distúrbios no sistema reprodutivo e nas mamas	Alterações no sangramento incluindo sangramento menstrual aumentado e diminuído, gotejamento (spotting), oligomenorreia e amenorreia, vulvovaginite*, corrimento genital*	Infecção do trato genital superior, cistos ovarianos, dismenorrei a, dores nas mamas **, expulsão do contraceptiv o intrauterino (completa ou parcial)	Perfuração uterina***	-	-
Investigações	-	-	-	-	Aumento da pressão arterial

*Nos Estudos de prevenção endometrial: “comum".
**Nos Estudos de prevenção endometrial: “muito comum”.
***Esta frequência é baseada em um grande estudo coorte prospectivo comparativo não-intervencional em usuárias de DIU, que demonstrou que a amamentação durante o momento da inserção e inserção até 36 semanas após o parto são fatores de risco independentes para perfuração. Em estudos clínicos com Levonorgestrel onde mulheres que estavam amamentando foram excluídas, a frequência de perfuração foi “rara”.

Foi utilizado o termo MedDRA mais apropriado para descrever uma determinada reação, sinônimos e condições relacionadas.

Condições da gravidez, puerpério e período perinatal

Quando ocorre gravidez durante a utilização de Levonorgestrel, o risco relativo de gravidez ectópica está aumentado.

Distúrbios do sistema reprodutivo

Os fios de remoção podem ser sentidos pelo parceiro durante a relação sexual.

Distúrbios das mamas

O risco de câncer de mama é desconhecido quando Levonorgestrel é utilizado para a indicação de “prevenção da hiperplasia endometrial na terapia de reposição estrogênica”. Casos de câncer de mama foram relatados.

Danos, intoxicação e complicações durante o procedimento

As seguintes reações adversas foram relatadas durante os procedimentos de inserção ou remoção de Levonorgestrel: dores, sangramentos, reações vasovagais relacionadas à inserção, como tonturas ou síncope. O procedimento pode precipitar convulsão em paciente epiléptica.

Infecções e infestações

Foram relatados casos de sepse (incluindo sepse causada por estreptococos do grupo A) após a inserção de dispositivo intrauterino (DIU).

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Comprimido

Medicamento-medicamento

Gravidade: Moderada

Efeito da interação	Medicamentos
Algumas drogas podem acelerar o metabolismo de contraceptivos orais quando tomados concomitantemente, sendo assim, estas tem capacidade de reduzir a eficácia dos contraceptivos orais	Barbitúricos, fenitoína, fenilbutazona, rifampicina, griseofulvina, determinados antibióticos das classes de penicilâmicos, cefalosporinas e tetraciclinas (amoxicilina, ampicilina, oxacilina, penicilina G, penicilina G procaína, penicilina V, ticarcilina, àcido clavulâmico, cefaclor, cefadroxil, cefixime, ceftazidime, cefuroxime, tetraciclina, oxitetraciclina, cloxacilina, dicloxacilina, doxiciclina, eritromicina, limeciclina, tigeciclina ou minociclina), oxcarbazepina, carbamazepina, primidona, clobazam, antirretrovirais (delavirdina, efavirenz, nelfinavir, nevirapina, ritonavir), griseofulvina, goma guar, isotretinoína, micofenolato mofetil e aminoglutetimida
Aumento da exposição ao contraceptivos orais	Amiodarona, teriflunomida
Aumento da exposição ao medicamento e sua toxicidade (não contraceptivo)	Ciclosporina, fentanil
Aumenta do risco tromboembólico	Ácido trenaxêmico
Aumenta do medicamento (não contraceptivo)	Betametasona, hidrocortisona, prednisona, prednisolona, clomipramina, lamotrigina, metoprolol
Aumenta ou diminui a eficácia anticoagulante	Dicumarol, varfarina

Sistema intrauterino

Deve-se verificar informações de bula de medicamentos usados concomitantemente para identificar potenciais interações.

Efeitos de outros medicamentos sobre Levonorgestrel

Podem ocorrer interações com medicamentos que induzem ou inibem enzimas microssomais, o que pode resultar em aumento ou redução da depuração de hormônios sexuais.

Substâncias que aumentam a depuração de Levonorgestrel

Por exemplo, fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina e possivelmente oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina e produtos contendo Erva de São João.

A influência destes medicamentos na eficácia de Levonorgestrel não é conhecida, mas não se espera que seja de importância maior, considerando o mecanismo de ação local de Levonorgestrel.

Substâncias com efeito variável na depuração do Levonorgestrel

Quando coadministrado com hormônios sexuais, muitos inibidores de protease HIV/HCV e inibidores de transcriptase reversa não-nucleosídeos podem aumentar ou reduzir as concentrações plasmáticas de progestina.

Substâncias que reduzem a depuração de Levonorgestrel (inibidores enzimáticos)

Por exemplo, inibidores de CYP3A4 potentes e moderados, tais como antifúngicos azólicos (por exemplo, fluconazol, itraconazol, cetoconazol, voriconazol), verapamil, macrolídeos (por exemplo, claritromicina, eritromicina), diltiazem e suco de toranja (grapefruit) podem aumentar as concentrações plasmáticas de progestina.

Resultados de Eficácia

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Comprimido

Após um coito único, a probabilidade de ocorrer gravidez, desde que nenhum método contraceptivo tenha sido utilizado, é de aproximadamente 8%, considerando um ciclo menstrual regular, sendo que com a substância ativa Levonorgestrel (1,5 mg em uma única dose e utilizado dentro de 72 horas após coito desprotegido) é de 2%. Quanto mais tardio for o uso em relação ao ato sexual desprotegido, maior o índice de falha. Dessa forma, após um único ato de coito desprotegido, o Levonorgestrel pode falhar em cerca de 2% das mulheres que o usam corretamente (as chances de gravidez são aproximadamente quatro vezes maiores quando nenhum contraceptivo de emergência é usado).

Após um único ato de coito desprotegido, o tratamento pode falhar em cerca de 2% das mulheres que usam Levonorgestrel mesmo dentro do prazo de administração de 72 horas após o coito. O índice de falha de Levonorgestrel está baseado em uma única utilização do medicamento. Caso Levonorgestrel seja usado em mais que uma ocasião, o índice de falha cumulativo poderá ser mais elevado.

Em geral, as pílulas contraceptivas de emergência são menos eficazes que os métodos contraceptivos regulares. Uma vez que o índice de gravidez é baseado em uma única utilização, tais índices não podem ser comparados com os índices de falha dos contraceptivos usados regularmente, os quais são baseados em um ano completo de uso.

Se as pílulas utilizadas para contracepção de emergência tivessem a indicação para serem usadas frequentemente, o índice de falha durante um ano completo de uso seria mais elevado do que o dos contraceptivos hormonais regulares. Portanto, as pílulas contraceptivas de emergência são inapropriadas para uso regular, não devendo ser utilizadas como método contraceptivo de rotina. O tratamento não deve ser desnecessariamente tardio já que a eficácia pode declinar com o tempo.

Não há recomendação para aumento da dose de Levonorgestrel em mulheres obesas ou com sobrepeso. Até o momento, não foram observados maiores índices de falhas com Levonorgestrel nesse subgrupo populacional, de acordo com dados clínicos de farmacovigilância pós-comercialização do produto.

Os métodos de contracepção de emergência em dose única ou duas doses de Levonorgestrel foram avaliados em estudo randomizado com 118 voluntárias alocadas entre dois grupos: Levonorgestrel, duas doses de 0,75 mg, em intervalo de 12 horas (grupo A) e Levonorgestrel, dose única de 1,5 mg (grupo B).

Onze casos de gestação (1,0%) foram relatados (7 no grupo A e 4 no grupo B). O risco relativo bruto de gestações foi similar nos dois grupos (RR = 0,71, 95% CI = 0,32-1,55, p> 0,05). Por outro lado, a taxa de eficácia estimada de 86,80% no grupo A foi significativamente inferior ao de 92,99% (p <0,05) do grupo B. As taxas de gravidez aumentaram com atraso no início do tratamento e se atos de relação sexual desprotegida ocorreram após o tratamento. Concluiu-se que ambos os regimes eram eficazes e seguros.

O Levonorgestrel foi comparado ao acetato de ulipristal na prevenção da gravidez, quando administrado 72 horas após coito desprotegido, de acordo com um estudo randomizado, simples-cego (n=2221). O estudo era cego para os participantes, mas não para os investigadores. As pacientes foram randomizadas, baseadas no local do estudo e no tempo do coito desprotegido (dentro de 72 horas e de 72 a 120 horas), para receberem acetato de ulipristal 30 mg (n=844) ou Levonorgestrel 1,5 mg (n=852).

Na análise de eficácia avaliável da população que recebeu contracepção de emergência dentro de 72 horas após o coito (endpoint primário), houve 22 casos de gravidez (2,6%; 95% de intervalo de confiança, 1,7 a 3,9) no grupo de Levonorgestrel. Ambos os grupos de tratamento tiveram taxas significativamente baixas observadas em comparação com a taxa esperada de gravidez na ausência de contracepção de emergência dentro de 72 horas do coito desprotegido; sendo de 2,6% taxa de gravidez observada VS 5,4% de taxa de gravidez esperada, para o grupo de Levonorgestrel (p=0,001). A menstruação apresentou atraso após a contracepção de emergência em 2,1 +/- 8,2 dias no grupo de ulipristal e ocorreu 1,2 +/- 7,9 dias mais cedo que o esperado no grupo de Levonorgestrel (p=0,001). A duração do sangramento não foi afetada.

Um estudo esclareceu se o Levonorgestrel possui efeito sobre a fertilização ou implantação. Nesse estudo, 99 mulheres participaram, sendo recrutadas no momento em que precisaram de contracepção de emergência. Todas as mulheres receberam Levonorgestrel 1,5 mg em dose única durante a consulta clínica. Amostras sanguíneas foram colhidas imediatamente antes da ingestão do comprimido para estimativa do LH sérico, níveis de estradiol e progesterona para o cálculo do dia da ovulação. Baseando-se nos dados endócrinos, os autores estimaram que o tempo de ovulação manteve-se em torno do período de ± 24 horas com acurácia em torno de 80%. As mulheres foram seguidas por 4 a 6 semanas para averiguação da ocorrência de gravidez. A efetividade do método contraceptivo, quando tomado antes e após a ovulação, foi determinada. Três mulheres engravidaram, apesar do uso de Levonorgestrel (taxa de gravidez: 3,0%).

O dia 0 foi determinado como dia da ovulação. As três mulheres que engravidaram tiveram ato sexual desprotegido entre os dias 1 e 0 e tomaram o Levonorgestrel no dia 2, baseados nos dados endócrinos. Entre as 17 mulheres que tiveram o ato no período fértil do ciclo e que utilizaram o Levonorgestrel após a ovulação (dia 1 a 2), os autores puderam esperar três ou quatro casos de gravidez, sendo constatados três casos. Entre as 34 mulheres que se submeteram ao intercurso sexual nos dias -5 e - 2 do período fértil e que utilizaram o Levonorgestrel antes ou no dia da ovulação, quatro casos de gravidez foram esperados, mas não foram observados. Concluindo, o fato de que todos os três casos de gravidez deste estudo ocorreram quando as mulheres utilizaram o Levonorgestrel por volta de 2 dias após a ovulação sugerem que o Levonorgestrel pode ser menos eficaz ou ineficaz se tomado no período pós-fertilização.

Referências:

Arowojolu Ao, Okewkie Ia, et al. Comparative evaluation of the effectiveness and safety of two regimens of Levonorgestrel for emergency contraception in Nigerians. Contraception. 2002: 66(4);269-73.
Glasier Af, Cameron St, Finepm, et al: Ulipristal acetate versus Levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet 2010; 375(9714):555-562.
Novikova N, Weisberg E, Stanczyk Fz, Croxatto Hb, Fraser Is: Effectiveness of Levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation – a pilot study. Contraception 75 (2007) 112-118.

Sistema intrauterino

Estudos clínicos de eficácia contraceptiva com Levonorgestrel consistentemente demonstram a sua eficácia contraceptiva. A eficácia contraceptiva de Levonorgestrel foi estudada em três estudos clínicos nos quais participaram um total de 2.379 mulheres. Um ensaio comparou Levonorgestrel (n=1.821) ao DIU de cobre (n=937) por um período de cinco anos com um índice de Pearl resultante de 0,09 para Levonorgestrel e de 1,26 para o DIU de cobre. Após conclusão deste estudo, 168 mulheres do grupo de Levonorgestrel participaram de um segundo estudo e tiveram um novo SIU inserido por quatro anos. Resultados após 6.404 mulheres/mês de experiência revelaram um índice de Pearl igual à zero. Um terceiro estudo com Levonorgestrel foi não comparativo, e envolveu a participação de 390 mulheres por cinco anos com um índice de Pearl resultante de 0,24. Dados combinados destes três estudos clínicos forneceram 91.133 mulheres/mês de experiência.

Houve um total de oito gestações, resultando em um taxa de Pearl de 0,11.

A eficácia contraceptiva de Levonorgestrel foi estudada em cinco grandes estudos clínicos com 3.330 usuárias de Levonorgestrel. O índice de Pearl, que mede a eficácia, foi aproximadamente 0,2% de falha em um ano e o índice de falha cumulativo foi aproximadamente 0,7% em cinco anos. O índice de falha também inclui gestações devido a expulsões e perfurações não detectadas. Foi observada eficácia contraceptiva semelhante em um grande estudo de pós-comercialização com mais de 17.000 mulheres usuárias de Levonorgestrel. Como o uso de Levonorgestrel não requer a adesão da ingestão diária pelas usuárias, os índices de gestação em “uso típico” são semelhantes àqueles observados em estudos clínicos controlados (“uso perfeito”).

O uso de Levonorgestrel não interfere na fertilidade futura. Cerca de 80% das usuárias que desejaram engravidar engravidaram no período de 12 meses após a remoção do endoceptivo (SIU).

Levonorgestrel pode ser utilizado com bons resultados no tratamento de menorragia idiopática. Em mulheres menorrágicas, o volume de sangramento menstrual diminui em 62 – 94% no final de três meses de uso e em 71 – 95% no final de 6 meses de uso. Levonorgestrel demonstrou eficácia semelhante na redução de perda sanguínea menstrual por até 2 anos comparado à ablação ou ressecção do endométrio. A menorragia causada por leiomiomas submucosos pode responder de maneira menos favorável. A redução do sangramento aumenta a concentração de hemoglobina no sangue.

Levonorgestrel também alivia a dismenorreia.

Levonorgestrel demonstrou ser eficaz na prevenção da hiperplasia endometrial durante tratamento estrogênico contínuo, tanto com a administração estrogênica por via oral como por via transdérmica. A taxa de hiperplasia observada na terapia estrogênica isolada é de aproximadamente 20%. Em estudos clínicos, com o total de 634 usuárias de Levonorgestrel na perimenopausa e na pós-menopausa não foi relatado nenhum caso de hiperplasia endometrial durante o período que varia de um até cinco anos.

Características Farmacológicas 

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Comprimido

Propriedades Farmacodinâmicas

O mecanismo de ação do Levonorgestrel quando usado na contracepção de emergência pode variar dependendo da fase do ciclo menstrual em que for utilizado. Sua ação pode se dar: inibindo ou retardando a ovulação; alterando a motilidade tubária e, com isso, dificultando a passagem do óvulo e/ou do espermatozoide pela mesma; dificultando a penetração do espermatozóide no muco cervical. O Levonorgestrel não exerce efeitos de interrupção sobre uma gravidez após a implantação da blástula no endométrio.

Propriedades Farmacocinéticas

Quimicamente o Levonorgestrel é a d(-)-13-beta-etil-17-alfa-etinil-17-beta-hidroxigon-4-en-3-ona, um progestogênio totalmente sintético. Sua absorção é rápida e completa após administração oral com biodisponibilidade de quase 100%.

Diferentemente do norgestrel, o Levonorgestrel não sofre efeito de primeira passagem, um importante contribuidor para a variabilidade interindividual, e apresenta alta taxa de ligação às proteínas plasmáticas (97,5%).

Após uma única dose de Levonorgestrel (1,5 mg), os parâmetros farmacocinéticos obtidos foram: C_máx = 39,3 nmol/l; T_máx = 2,5 horas; Vd = 260,0 L; T1/2 = 43,3 horas; AUC nas primeiras 12 horas foi de 282,4 nmol/L/h e nas primeiras 24 horas foi de 415,9 nmol/L/h.

O Levonorgestrel apresenta vários metabólitos, sendo os principais, 3a,5b e 3a,5a-tetraidrolevonorgestrel, que são excretados principalmente pela urina e, em menor proporção, pelas fezes. Não está ainda determinado se seus metabólitos são biologicamente ativos ou não. O Levonorgestrel radiomarcado penetra no leite materno.

O tempo médio estimado para início da ação terapêutica após a administração de Levonorgestrel é de 1 hora.

Sistema intrauterino

Propriedades farmacodinâmicas

O Levonorgestrel é um progestógeno com atividade antiestrogênica utilizado em ginecologia de diversas formas: como componente progestogênico em contraceptivos orais e na terapia de reposição hormonal ou isoladamente para contracepção em pílulas contendo somente progestógeno e implantes subdérmicos. O Levonorgestrel também pode ser administrado na cavidade uterina por meio de um endoceptivo (SIU), possibilitando a utilização de doses diárias muito baixas, uma vez que o hormônio é liberado diretamente no órgão-alvo.

Levonorgestrel apresenta efeitos progestogênicos, principalmente locais, na cavidade uterina. A elevada concentração de Levonorgestrel no endométrio inibe os receptores endometriais de progesterona e estrogênio, tornando o endométrio insensível ao estradiol circulante e promovendo, assim, um intenso efeito antiproliferativo. Durante o uso de Levonorgestrel, foram observadas alterações morfológicas do endométrio e uma fraca reação local do tipo corpo estranho. O espessamento do muco cervical previne a passagem dos espermatozoides através do canal cervical. As condições locais do útero e das tubas uterinas inibem a função e a mobilidade dos espermatozoides, prevenindo a fertilização. Em algumas mulheres, a ovulação é inibida.

O padrão menstrual resulta da ação direta do Levonorgestrel sobre o endométrio e não reflete o ciclo ovariano. Não se observou diferença nítida no desenvolvimento folicular, na ovulação ou na produção de estradiol e progesterona em mulheres com diferentes padrões de sangramento. Durante o processo de inativação da proliferação do endométrio, pode ocorrer um aumento inicial de gotejamento durante os primeiros meses de uso. Após este período, a intensa supressão do endométrio ocasiona redução da duração e do volume de sangramento menstrual durante o uso de Levonorgestrel. Um fluxo escasso frequentemente evolui para oligomenorreia ou amenorreia. A função ovariana permanece normal e os níveis de estradiol são mantidos, mesmo quando as usuárias de Levonorgestrel apresentam amenorreia.

Propriedades farmacocinéticas

O princípio ativo de Levonorgestrel é o Levonorgestrel. O Levonorgestrel é diretamente liberado na cavidade uterina. O índice de liberação inicial de Levonorgestrel in vivo é de aproximadamente 20 mcg/24h e diminui para 10 mcg/24h após 5 anos.

Absorção

Após a inserção, Levonorgestrel libera Levonorgestrel imediatamente na cavidade uterina, como comprovado pelas medições da concentração sérica. A elevada exposição local ao medicamento na cavidade uterina leva ao elevado gradiente de concentração a partir do endométrio para o miométrio (gradiente endométrio/miométrio > 100 vezes) e a baixas concentrações séricas de Levonorgestrel (gradiente endométrio/soro > 1000 vezes).

Distribuição

O Levonorgestrel liga-se de forma inespecífica à albumina sérica e especificamente à SHBG (globulina de ligação a hormônios sexuais). Cerca de 1 a 2% do Levonorgestrel circulante está presente na forma de esteroide livre e 42 a 62% estão ligadas especificamente à SHBG. Durante o uso de Levonorgestrel, a concentração de SHBG diminui. Do mesmo modo, a fração ligada à SHBG diminui durante o tratamento e a fração livre aumenta. O volume médio aparente de distribuição de Levonorgestrel é cerca de 106 L.

Após 1 h da inserção de Levonorgestrel, o Levonorgestrel é detectável no soro.

A concentração máxima é atingida dentro de duas semanas após a inserção. À medida que ocorre a diminuição do índice de liberação, a concentração sérica mediana de Levonorgestrel diminui de 206 pg/mL (do 25o a 75o percentil: 151 pg/mL a 264 pg/mL) aos seis meses para 194 pg/mL (146 pg/mL a 266 pg/mL) aos 12 meses de uso e para 131 pg/mL (113 pg/mL a 161 pg/mL) aos 60 meses em mulheres em idade reprodutiva com peso corporal acima de 55 kg.

O peso corporal e a concentração sérica de SHBG demonstraram afetar a concentração sistêmica de Levonorgestrel, ou seja, baixo peso corporal e/ou um elevado nível de SHBG aumenta a concentração de Levonorgestrel. Em mulheres em idade reprodutiva com baixo peso corporal (37 a 55 kg) a concentração sérica mediana de Levonorgestrel é aproximadamente 1,5 vezes maior.

Em mulheres pós-menopáusicas usando Levonorgestrel concomitantemente com tratamento estrogênico não oral, a concentração sérica mediana de Levonorgestrel diminui de 257 pg/mL (25o a 75o percentis: 186 pg/mL a 326 pg/mL) aos 12 meses para 149 pg/mL (122 pg/mL a 180 pg/mL) aos 60 meses. Quando Levonorgestrel é utilizado junto com um medicamento a base de estrogênio por via oral, a concentração sérica de Levonorgestrel aos 12 meses é aumentada para aproximadamente 478 pg/mL (25o a 75o percentis: 341 pg/mL a 655 pg/mL) devido à indução da SHBG pelo tratamento com estrogênio oral.

Biotransformação

O Levonorgestrel é extensivamente metabolizado. Os principais metabólitos no plasma são as formas conjugadas e não conjugadas do 3alfa-5beta-tetraidro-levonorgestrel. Com base em estudos in vitro e in vivo, CYP3A4 é a principal enzima envolvida no metabolismo do Levonorgestrel, CYP2E1, CYP2C19 e CYP2C9 também podem estar envolvidas, mas em menor extensão.

Eliminação

A depuração total de Levonorgestrel do plasma é de aproximadamente 1,0 mL/min/kg.

Apenas quantidades residuais de Levonorgestrel são excretadas na forma inalterada. Os metabólitos são excretados junto com as fezes e a urina na proporção de aproximadamente 1. A meia-vida de excreção, a qual é representada principalmente por metabólitos, é de cerca de um dia.

Linearidade/Não-Linearidade

A farmacocinética do Levonorgestrel é dependente da concentração de SHBG, que é influenciada por estrogênios e androgênios. Durante o uso de Levonorgestrel, foi observada uma redução média de SHBG de cerca de 30%, o que resulta em redução do Levonorgestrel no soro, indicando uma farmacocinética não-linear de Levonorgestrel em relação ao tempo. Baseado na predominante ação local de Levonorgestrel, nenhum impacto na eficácia deste produto é esperado.

Dados de segurança pré-clínicos

A avaliação de segurança pré-clínica não revelou risco especial para humanos com base em estudos de segurança farmacológica, de toxicidade, de genotoxicidade e potencial carcinogênico de Levonorgestrel.

Não foi observada embriotoxicidade em coelhas após administração intrauterina de Levonorgestrel. A avaliação de segurança dos componentes do elastômero do reservatório hormonal, materiais de polietileno do produto e a combinação do elastômero e Levonorgestrel, baseada tanto na avaliação de toxicologia genética em sistemas de teste padrão in vitro e in vivo quanto em testes de biocompatibilidade não revelou bioincompatibilidade.