Bula do Iopamidol

Este medicamento é apenas para uso em diagnóstico.

Iopamidol é indicado para mielografia, cisternografia e ventriculografia, para todas as explorações angiográficas, incluindo angiografia por subtração digital (DSA) e angiocardiografia, todas as explorações urográficas e para realce de contraste em tomografia computadorizada. Suas propriedades também permitem a visualização de cavidades corporais (por exemplo, artrografia, fistulografia, vesiculografia, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada - ERCP, histerossalpingografia).

Hipertireoidismo manifesto.

Durante a gravidez ou na presença de processos inflamatórios pélvicos agudos não se deve realizar histerossalpingografia. Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada é contraindicada em pancreatite aguda.

Orientações gerais

Sugestões dietéticas

Dieta normal pode ser mantida até 2 horas antes do exame. Durante as 2 horas anteriores ao exame o paciente deve ficar em jejum.

Hidratação

Deve-se assegurar hidratação adequada antes e após a administração intravascular e intratecal de meios de contraste.

Isto se aplica especialmente a pacientes com mieloma múltiplo, diabetes mellitus, poliúria, oligúria, hiperuricemia, assim como a recém-nascidos, lactentes, crianças pequenas e pacientes idosos.

Recém-nascidos (< 1 mês) e lactentes (1 mês – 2 anos)

Lactentes (idade < 1 ano) e especialmente recém-nascidos são susceptíveis ao desequilíbrio eletrolítico e alterações hemodinâmicas. Precaução deve ser adotada com referência à dose de meio de contraste a ser administrada, desempenho técnico do procedimento radiológico e condição do paciente.

Ansiedade

Estados pronunciados de excitação, ansiedade e dor podem aumentar o risco de efeitos colaterais ou intensificar reações relacionadas ao meio de contraste.

Estes pacientes podem receber um sedativo.

Aquecimento antes do uso

Meios de contrastes que são aquecidos à temperatura corporal antes da administração são melhor tolerados e podem ser injetados mais facilmente devido à redução de viscosidade.

Usando uma incubadora, aquecer a 37 °C apenas o número de frascos previstos para o dia de exame. Não se verificou qualquer alteração na pureza química quando o produto, aquecido por períodos prolongados, permaneceu protegido da luz do dia. Entretanto, nestes casos, o período de armazenamento não deve exceder 3 meses.

Pré-teste

Não se recomenda teste de sensibilidade usando uma pequena dose de teste do meio de contraste, uma vez que não apresenta nenhum valor prognóstico.

Além disso, ocasionalmente, o teste de sensibilidade propriamente dito tem promovido reações de hipersensibilidade graves e mesmo fatais.

Instruções de uso/manuseio

Inspeção

Iopamidol é fornecido pronto para uso como uma solução límpida, incolor a levemente amarelada, isenta de partículas.

Meios de contraste não devem ser usados em caso de acentuada coloração, presença de material particulado ou acondicionamento apresentando defeito.

Dose única

Iopamidol só deve ser retirado do recipiente imediatamente antes de seu uso.

quantidades de micropartículas da borracha entrem em contato com a solução. Para a perfuração da tampa e extração do meio de contraste, recomenda-se empregar cânulas de bisel longo com diâmetro máximo de 18 G (cânulas de uso exclusivo com abertura lateral são particularmente adequadas).

A solução de meio de contraste não utilizada em um processo exploratório deve ser descartada.

Dose múltipla (apenas para administração intravascular)

O descrito a seguir aplica-se à retirada múltipla de meio de contraste de recipientes de 500 ml:

A retirada múltipla de meio de contraste deve ser realizada utilizando-se um equipamento adequado para uso múltiplo.

A tampa de borracha nunca deve ser perfurada mais do que uma vez para evitar que grandes quantidades de micropartículas da borracha entrem em contato com a solução.

O tubo que liga o injetor ao paciente deve ser substituído após cada paciente para evitar contaminação cruzada.

Os tubos de conexão e todas as partes descartáveis do sistema injetor devem ser descartados quando o frasco de infusão estiver vazio.

Qualquer solução de meio de contraste remanescente no recipiente, os tubos de conexão e todas as partes descartáveis devem ser descartados 10 horas após a primeira abertura do recipiente.

Quaisquer instruções adicionais do respectivo fabricante do equipamento também devem ser seguidas.

Dose para uso intravascular

A administração intravascular de meios de contraste deve ser efetuada, se possível, com o paciente deitado.

Após a administração, o paciente deve ser mantido em observação por, pelo menos, 30 minutos, uma vez que a experiência demonstra que a maioria dos incidentes ocorre neste período.

Em pacientes portadores de acentuada insuficiência renal ou cardiovascular e em pacientes em estado de saúde debilitado, a dose de meio de contraste administrada deve ser a menor possível.

Nestes pacientes, é aconselhável monitorar a função renal durante pelo menos 3 dias após o exame.

A dose pode variar dependendo da idade, peso, débito cardíaco e condição geral do paciente.

Depende também do problema clínico, técnica de exame e região a ser investigada. As doses, indicadas a seguir, são apenas recomendações e representam doses freqüentes para um adulto normal médio pesando 70 kg.

As doses são fornecidas para serem administradas como injeções únicas ou por quilo (kg) de peso corporal, como indicado a seguir.

Doses de 0,9 a 1,5 g de iodo por kg de peso corporal (correspondentes a 3 - 5 ml de Iopamidol 300 por kg de peso corporal) geralmente são bem toleradas e fornecem informação diagnóstica adequada na maioria dos casos. No caso de administração de mais de uma injeção, deve-se dar ao corpo tempo suficiente para o influxo de fluido intersticial normalizar a osmolalidade sérica aumentada. Se for necessário, em casos especiais, exceder a dose de 300 - 350 ml no adulto, deve-se fornecer água e possivelmente eletrólitos adicionais.

Doses recomendadas para injeções únicas:

Angiografia convencional:

Arteriografia cerebral	5 - 10 ml de Iopamidol 300
Aortografia torácica	50 - 80 ml de Iopamidol 300/370
Aortografia abdominal	50 - 80 ml de Iopamidol 300
Arteriografia periférica	30 - 50 ml de Iopamidol 300/370

Angiocardiografia:

Ventrículos cardíacos	40 - 70 ml de Iopamidol 370
Intracoronária	8 - 15 ml de Iopamidol 370
Flebografia	30 - 50 ml de Iopamidol 300

DSA intravenosa

A injeção i. v. de Iopamidol 300 ou 370 na forma de bolo (fluxo: 8 - 12 ml/s dentro da veia cubital; 10 - 20 ml/s dentro da veia cava) é recomendada apenas para demonstrações contrastadas de grandes vasos do tronco. A quantidade de meio de contraste remanescente nas veias pode ser reduzida e usada diagnosticamente através da lavagem com solução fisiológica, imediatamente a seguir, na forma de bolo.

Dose recomendada:

30 - 50 ml de Iopamidol 300/370.

DSA intra-arterial

As doses e concentrações usadas em angiografia convencional podem ser reduzidas para DSA intra-arterial.

Concentrações mais elevadas ou doses maiores de meio de contraste (por exemplo, 3 - 30 ml da solução não diluída ou da solução diluída 1:2-4 de Iopamidol 300/370) podem ser necessárias em alguns casos para demonstrar os vasos da extremidade inferior como, por exemplo, se ambas as pernas forem examinadas.

Tomografia computadorizada-TC

Sempre que possível, Iopamidol deve ser injetado como infusão i. v. na forma de bolo, preferencialmente usando um injetor. Apenas para equipamentos que fazem varredura lenta, deve-se usar metade da dose total administrada na forma de bolo e a metade restante em 2-6 minutos para garantir um nível sangüíneo relativamente constante, embora não máximo.

TC espiral em técnica de projeções isoladas, mas especialmente em projeções múltiplas, permite a rápida obtenção de um volume de dados durante contenção e respiração única. Para otimizar o efeito do bolo administrado por via i.v. (80 - 150 ml de Iopamidol 300) na região de interesse (pico, tempo e duração de realce), o uso de injetor automático e direcionador de bolo é altamente recomendável.

TC de corpo todo

Em tomografia computadorizada, as doses necessárias de meio de contraste e as velocidades de administração dependem dos órgãos que estão sob investigação, do problema a ser diagnosticado e, em especial, dos diferentes tempos de varredura e de reconstrução de imagem dos equipamentos em uso.

TC cranial

0,5 - 2,0 ml/kg de peso corporal de Iopamidol 300/370.

Urografia intravenosa

A reduzida capacidade de concentração fisiológica do néfron ainda imaturo dos rins infantis exige a administração de doses relativamente mais elevadas de meio de contraste.

Recomendam-se as seguintes doses:

Recém-nascidos (< 1 mês):

1,2 g I/kg de peso corporal = 4,0 ml/kg de peso corporal de Iopamidol 300 = 3,2 ml/kg de peso corporal de Iopamidol 370.

Lactentes (1 mês - 2 anos):

1,0 g I/kg de peso corporal = 3,0 ml/kg de peso corporal de Iopamidol 300 = 2,7 ml/kg de peso corporal de Iopamidol 370. 

Crianças (2 - 11 anos):

0,5 g I/kg de peso corporal = 1,5 ml/kg de peso corporal de Iopamidol 300 = 1,4 ml/kg de peso corporal de Iopamidol 370

Adolescentes e adultos:

50 - 100 ml de Iopamidol 300 30 - 50 ml de Iopamidol 370.

Aumento da dose é possível, se isto for considerado necessário, em indicações especiais.

Tempos de realização das radiografias:

Quando as recomendações sobre doses, indicadas anteriormente, são observadas e Iopamidol 300/370 é administrado durante 1 - 2 minutos, o parênquima renal, em geral, é intensamente opacificado em 3 - 5 minutos e a pelve renal com trato urinário em 8 - 15 minutos após o início da administração. Os menores tempos devem ser escolhidos para pacientes mais jovens e os maiores para os mais idosos.

Normalmente, é aconselhável tirar a primeira radiografia 2-3 minutos após a administração do meio de contraste.

Em recém-nascidos, lactentes e pacientes com disfunção renal, radiografias tiradas mais tarde podem aumentar a visualização do trato urinário.

Dose para uso intratecal

A dose pode variar dependendo do problema clínico, técnica de exame e da região a ser investigada.

Se houver disponibilidade de equipamento que permita radiografias em todas as projeções necessárias sem que o paciente tenha que ser movido e com o qual a instilação possa ser realizada sob controle fluoroscópico, então, freqüentemente, volumes menores são necessários.

Dose recomendada para explorações individuais:

Mielorradiculografia:

5 - 10 ml Iopamidol 300.

Cisternografia e ventriculografia:

3 - 10 ml Iopamidol 300 .

Observação: Quanto mais o paciente se mover ou realizar esforço após a administração, mais rápido o meio de contraste irá misturar-se com o fluido de outras regiões que não sejam de interesse. Como conseqüência, a densidade do contraste diminui mais rapidamente do que de costume.

Após o exame, o meio de contraste deve ser dirigido para a região lombar. Isto é obtido, colocando-se o paciente sentado com o tronco bem ereto ou por elevação da cabeceira da cama em um ângulo de 15°, por pelo menos 6 horas.

Depois disto, o paciente deve permanecer na cama por aproximadamente 18 horas para minimizar qualquer desconforto causado pelo extravasamento de fluido cerebrospinal. Durante este período, é aconselhável observação com relação a reações adversas.

Pacientes nos quais o limiar de excitabilidade possa estar reduzido, devem ser mantidos sob observação especialmente cuidadosa por algumas horas.

Administração em cavidades corporais

Durante artrografia, histerossalpingografia e especialmente ERCP, as injeções de meio de contraste devem ser monitoradas por fluoroscopia.

A dose pode variar dependendo da idade, peso e condição geral do paciente.

Também depende do problema clínico, técnica do exame e da região a ser investigada.

Doses recomendadas para exames individuais:

Urografia retrógrada:

5 - 200 ml de Iopamidol 300 (não diluído ou diluído 1 : 2 - 4).

Incompatibilidade

Os meios de contraste não devem ser misturados com qualquer outra medicação para evitar risco de possíveis incompatibilidades.

A dose diária máxima total recomendada usual é de uma dose (264,3g de iopamidol/350mL).

O uso concomitante de neurolépticos e antidepressivos pode reduzir o limiar de excitabilidade aumentando, desta forma, o risco de reação relacionada aos meios de contraste.

A prevalência de reações tardias (por exemplo, febre, eritema, sintomas do tipo gripe, dor articular e prurido) após o uso de meios de contraste é mais elevada em pacientes que tenham sido tratados com interleucina.

Interferência em exames diagnósticos

Após administração intravascular de meios de contraste iodados, a capacidade do tecido tiroidiano para a captação de isótopos radioativos empregados no diagnóstico de afecções tiroidianas fica reduzida por até duas semanas e, em casos isolados, até mesmo por períodos maiores.

Resultados de Eficácia

Arteriografia periférica

Cento e noventa e seis pacientes foram admitidos a um estudo randomizado e duplo-cego, que comparou iopamidol na dose de 300 mgI/ml (99 pacientes) e diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico na dose de 300 mgI/ml (97 pacientes).

Os procedimentos realizados incluíram arteriografia da aorta e/ou vasos pélvicos, vasos das extremidades pélvicas ou das extremidades torácicas; a distribuição nos dois grupos de contraste foi similar.

No grupo iopamidol, o volume médio administrado foi de 48,3 ml, com média de 3 injeções por paciente. No grupo diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico, o volume médio administrado foi de 47,2 ml, com média de 3 injeções por paciente.

As imagens foram avaliadas quanto à adequação técnica; as imagens tecnicamente adequadas foram avaliadas quanto à qualidade diagnóstica utilizando-se uma escala de 4 pontos. As diferenças na classificação geral da qualidade diagnóstica foram significativamente a favor do iopamidol para exame da aorta/pelve (p<0,05). Nos vasos das extremidades torácicas e pélvicas, a qualidade diagnóstica foi a mesma para ambos os agentes.

Em relação à tolerância, em todas as 3 áreas o iopamidol produziu desconforto objetivo e subjetivo significativamente menor em comparação ao diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico (p<0,05 – p<0,001).

Arteriografia visceral seletiva

Vinte e cinco pacientes foram incluídos em um estudo aberto de iopamidol na dose de 370 mgI/ml na arteriografia dos ramos da artéria abdominal. Os locais estudados foram: artéria renal (12 pacientes), artéria celíaca (12 pacientes), artéria mesentérica superior (12 pacientes), artéria hepática (10 pacientes), aorta abdominal (9 pacientes), vasculatura pancreática (3 pacientes), artéria esplênica (5 pacientes), artéria gastroduodenal (2 pacientes), artéria ilíaca comum (1 paciente), vasculatura gástrica (1 paciente), artéria mesentérica inferior (1 paciente), pelve (1 paciente). O número total de injeções administradas aos 25 pacientes foi 98; a variação foi de 2 a 8 injeções, com a maior parte recebendo 2 ou 3 injeções.

O volume médio de contraste administrado por paciente foi de 102 ml (variação de 30-180 ml). O volume médio de todas as injeções foi de 28 ml (variação de 8,6 a 50 ml).

As imagens foram avaliadas quanto à adequação técnica; as imagens tecnicamente adequadas foram avaliadas quanto à qualidade diagnóstica utilizando-se uma escala de 4 pontos. Em todos os 25 pacientes, a qualidade diagnóstica média foi classificada como adequada ou superior.

Angiografia coronariana e ventriculografia esquerda

Setenta e um pacientes submetidos à angiografia coronariana e à ventriculografia esquerda foram admitidos a um estudo randomizado e duplo-cego, que comparou iopamidol na dose de 370 mgI/ml (35 pacientes) e diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico na dose de 370 mgI/ml (36 pacientes).

O volume médio administrado ao ventrículo esquerdo no grupo iopamidol foi de 40 ml, com média de 1,3 injeção por paciente, ao passo que no grupo diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico o volume médio administrado foi de 39,4 ml, com média de 1,3 injeção por paciente.

Para as artérias coronárias, o volume médio administrado no grupo iopamidol foi de 5,5 ml, com média de 9,3 injeções por paciente, ao passo que no grupo diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico o volume médio administrado foi de 5,6 ml, com média de 9,0 injeções por paciente.

As imagens foram avaliadas quanto à adequação técnica; as imagens tecnicamente adequadas foram avaliadas quanto à qualidade diagnóstica utilizando-se uma escala de 4 pontos. Para as imagens do ventrículo esquerdo, 97% das imagens com iopamidol foram classificadas como adequadas a excelentes, em comparação a 100% das imagens com diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico.

Para as imagens da artéria coronária esquerda, 96% das imagens com iopamidol foram classificadas como adequadas a excelente, em comparação a 97% das imagens com diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico. O mesmo resultado foi relatado para imagens da artéria coronária direita. De modo geral, não houve diferenças significativas entre os dois agentes de contraste.

Em relação à tolerância, o iopamidol produziu desconforto objetivo e subjetivo significativamente menor em comparação ao diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico (p<0,05).

Urografia excretora

Cento e doze pacientes foram admitidos a um estudo que comparou iopamidol na dose de 300 mgI/ml e diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico na dose de 300 mgI/ml em pacientes agendados para realização de urografia excretora. Oitenta e quatro pacientes (43 iopamidol, 41 diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico) foram incluídos em uma avaliação duplo-cega e receberam doses de 50 ml de qualquer dos agentes de contraste. Outros 28 pacientes (14 por agente de contraste) foram incluídos em uma avaliação aberta de doses de 100 ml.

As imagens foram avaliadas quanto à adequação técnica; as imagens tecnicamente adequadas foram avaliadas quanto à qualidade diagnóstica utilizando-se uma escala de 4 pontos. Os parênquimas renais esquerdo e direito, cálices, pelves e ureteres foram avaliados, bem como a bexiga.

As pontuações de opacificação de imagem após administração de 50 ml da droga demonstraram melhor opacificação com iopamidol em relação ao diatrizoato meglumina/diatrizoato sódico no parênquima renal (p<0,01), cálices (p<0,01) e no rim composto (p<0,01). As pontuações de opacificação foram mais elevadas nas administrações de 100 ml de iopamidol em comparação às doses de 50 ml em todas as regiões anatômicas, bem como no rim composto.

Administração intratecal

Trezentos e quatro pacientes foram admitidos a um estudo para avaliação da qualidade da opacidade radiográfica produzida pelos agentes de contraste não iônicos iopamidol e metrizamida após a administração intratecal. Cento e cinqüenta e oito pacientes receberam iopamidol (200 mgI/ml ou 300 mgI/ml), 145 pacientes receberam metrizamida (200 mgI/ml ou 300 mgI/ml) e 1 paciente não recebeu administração de contraste.

Os procedimentos a seguir foram realizados:

Mielografia lombar (iopamidol: 107 pacientes, dose média de 14 ml; metrizamida: 109 pacientes, dose média de 14 ml), mielografia torácica (iopamidol: 13 pacientes, dose média de 13 ml; metrizamida: 7 pacientes, dose média de 12 ml), mielografia cervical (iopamidol: 21 pacientes, dose média de 11 ml; metrizamida: 21 pacientes, dose média de 11 ml), mielografia da coluna total (iopamidol: 7 pacientes, dose média de 14 ml; metrizamida: 5 pacientes, dose média de 11 ml), cisternografia por TC (iopamidol: 10 pacientes, dose média de 6 ml; metrizamida: 7 pacientes, dose média de 7 ml).

A distribuição de pacientes que receberam 200 ou 300 mgI/ml foi comparável para os 2 agentes. As imagens foram avaliadas quanto à adequação técnica; as imagens tecnicamente adequadas foram avaliadas quanto à qualidade diagnóstica utilizando-se uma escala de 4 pontos.

As pontuações médias para as áreas anatômicas e projeções das radiografias foram calculadas para cada paciente. A diferença nas pontuações médias foi significativamente a favor de iopamidol para a mielografia lombar (p<0,05), não houve diferença para os demais exames radiológicos.

Características Farmacológicas 

Propriedades Farmacodinâmicas

O iopamidol, substância do Iopamidol que promove contraste, é um agente de contraste triiodado, não-iônico, hidrossolúvel, usado para raios X, com peso molecular de 777,09.

Propriedades Farmacocinéticas

Distribuição

Em um estudo farmacocinético experimental, iopamidol (400 mg de iodo/ml) foi administrado por via intravenosa a cães em doses equivalentes a 50 e 200 mg de iodo/kg. O meio de contraste dispersou-se nos espaços vascular e intersticial do organismo com uma meia-vida de aproximadamente 10 minutos. Não foi observado acúmulo em vários órgãos do organismo, com exceção da tiróide. Todos os meios de contraste iodados acumulam-se no tecido tiroidiano, um fenômeno que se atribui à pequena quantidade de iodeto administrada juntamente com o agente de contraste. O iopamidol não atravessa a barreira hematoencefálica intacta.

A ligação do iopamidol às proteínas plasmáticas foi determinada por meio de análise de equilíbrio. Apenas quantidades ínfimas de iopamidol ligado à proteína foram encontradas no soro de coelhos e cães.

Metabolismo

Estudos de biotransformação não evidenciaram a presença de metabólitos na urina ou na bile.

Eliminação

A eliminação do iopamidol por via renal é feita quase que exclusivamente por meio de filtração glomerular. Cinqüenta por cento da substância é eliminada em apenas 30 e 45 minutos após administração a coelhos e cães, respectivamente. Após 7 horas, são eliminados 89 - 94% e 79 - 99%, respectivamente. Apenas 0,2% - 0,6% do iopamidol foi excretado por via hepática.

A concentração urinária, estudada em coelhos, foi mais elevada para iopamidol e ioxaglato de meglumina e sódio, seguidos por ioexol e posteriormente pelo diatrizoato. Os resultados discrepantes são atribuídos primariamente à reduzida diurese osmótica com os meios de contraste de baixa osmolaridade.

Cisternografia, Mielografia, Tomografia