Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina (1)

Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina é destinado ao tratamento de suporte, quando os métodos cirúrgicos convencionais parecem ser insuficientes:

• Para melhorar a hemostasia;
• Como cola de tecidos, para a cicatrização de feridas ou para selar suturas em cirurgia vascular e no trato gastrointestinal, em procedimentos sobre o sistema nervoso e em intervenções cirúrgicas onde é possível o contato com líquor ou a dura-máter, por exemplo, otorrinolaringologia, oftálmica e cirurgia da coluna vertebral;
• Para a selagem de tecidos, para melhorar a adesão dos tecidos (por exemplo, fixação de enxertos, tecidos abertos e enxerto de pele).

Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina também é eficaz em pacientes que são tratados com heparina.

Não utilizar Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina nas seguintes situações:

• Em caso de alergia (hipersensibilidade) a qualquer das substâncias ativas ou a qualquer outro componente de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina;
• Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina não deve ser injetado por via intravascular. A aplicação intravascular pode resultar em eventos tromboembólicos com risco a vida. Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina não é indicada para substituir suturas destinadas para fechar ferida cirúrgica;
• Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina não é indicado para o tratamento de sangramento arterial ou venoso em massa e alto fluxo.

Preparação e reconstituição

Antes da reconstituição dos componentes do selante de fibrina, desinfetar as tampas de borracha de todos os frascos a serem utilizados. É importante que seja evitado o contato direto entre o desinfetante e o produto.

Preparação da solução de proteína selante (primeiro componente)

O pó liofilizado é dissolvido na solução de aprotinina para formar uma solução de proteína selante.

Reconstituir o pó liofilizado de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina utilizando o aparelho de aquecimento e agitação Fibrinotherm (método recomendado).

Alternativamente, usar recipiente com água estéril aquecida à temperatura de 33-37°C.

Reconstituição utilizando Fibrinotherm:

O Fibrinotherm mantém uma temperatura constante de 37°C. Permite também encurtar o tempo de dissolução do pó liofilizado de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina, por meio de uma barra metálica agitada magneticamente, contida em cada frasco do Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina.

• Colocar os frascos contendo o pó de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina e a solução de aprotinina nas aberturas apropriadas do Fibrinotherm e pré-aquecer os frascos durante aproximadamente 3 minutos.
• Transferir a solução de aprotinina para o frasco contendo o pó liofilizado de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina utilizando uma cânula e a seringa com graduação em azul contidas no kit estéril de reconstituição. Colocar o frasco contendo o pó de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina na abertura de agitação do dispositivo Fibrinotherm (se necessário usar um adaptador apropriado) e agitar até que o pó se dissolva completamente. A reconstituição está completa quando não há partículas visíveis ao segurar o frasco contra a luz. Se há partículas presentes, manter a agitação da solução a 37°C durante alguns minutos até que o pó se dissolva completamente. Desligar o agitador magnético quando completar a dissolução.
• Manter a solução de proteína selante a 37°C, sem agitar, se a mesma não for utilizada imediatamente. Para assegurar a homogeneidade, agitar brandamente ou girar a solução de proteína selante antes de aspirar a solução para dentro da seringa com graduação em azul.
• Extrair a solução de proteína selante reconstituída do frasco em condições estéreis. Para obter mais instruções, consulte as instruções de uso do aparelho Fibrinotherm.

Nota: não agitar excessivamente – a agitação excessiva pode comprometer a qualidade do produto.

Reconstituição utilizando recipiente com água estéril aquecida:

• Pré-aquecer os frascos contendo o pó liofilizado de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina e a solução de aprotinina por aproximadamente 3 minutos, em recipiente com água estéril aquecida a uma temperatura de 33-37°C. (Nunca se deve aquecer acima de 37°C.)
• Transferir a solução de aprotinina para o frasco contendo o pó liofilizado de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina utilizando uma cânula e a seringa com graduação em azul contidas no kit estéril de reconstituição.
• Retornar o frasco contendo o pó de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina no recipiente com água estéril aquecida, a 33-37°C, durante um minuto.
• Agitar rapidamente, mas evitar a formação de espuma, tanto quanto possível. Em seguida, retornar o frasco para o recipiente com água estéril aquecida e verificar periodicamente a completa dissolução. A reconstituição está completa quando não há partículas visíveis ao segurar o frasco contra a luz. Se há partículas presentes, manter o frasco a temperatura de 33-37°C durante alguns minutos e agitar até que o pó se dissolva completamente.
• Após a dissolução completa, manter a solução de proteína selante a temperatura de 33-37°C, se não for utilizada imediatamente. Para assegurar a homogeneidade, agitar brandamente ou girar a solução de proteína selante antes de aspirar a solução para dentro da seringa com graduação em azul.
• Extrair a solução de proteína selante reconstituída do frasco em condições estéreis.

Nota: quando usar recipiente com água estéril aquecida para reconstituição no lugar do aparelho Fibrinotherm, cuidado para não submergir o frasco, principalmente a abertura, a fim de evitar contaminação.

Preparação da solução de trombina (segundo componente)

Dissolver a trombina liofilizada na solução de cloreto de cálcio para formar a solução de trombina. Transferir o conteúdo frasco de solução de cloreto de cálcio para o frasco de trombina. Utilizar a segunda cânula e a seringa graduada em preto, contidas no kit estéril de reconstituição.

Agitar brandamente para dissolver a substância liofilizada. Para aquecer a solução de trombina, usar o aparelho Fibrinotherm ou recipiente com água estéril aquecida. Manter a solução de trombina a temperatura de 33-37°C até o momento de ser usada. Antes do uso, aspirar a solução de trombina usando a segunda cânula e a seringa graduada em preto.

Nota: nunca reutilizar as seringas e cânulas usadas na reconstituição de um componente para a reconstituição de outro componente, pois isto levaria a solidificação prematura do componente no frasco ou na seringa.

Uso dos componentes do selante de fibrina reconstituídos

Ambos os componentes do selante de fibrina devem ser usados dentro de 4 horas após a reconstituição. Não refrigerar ou congelar as soluções após reconstituição.

O dispositivo para reconstituição e aplicação (sistema Duploject) é indicado para uso único. Não reprocessar ou reesterilizar.

Administração

A solução de proteína selante e a solução de trombina devem ser transparentes ou ligeiramente opalescentes. Não utilizar soluções turvas ou com depósito. Inspecionar visualmente produtos reconstituídos para partículas não dissolvidas e descoloração antes da administração.

Aquecer Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina a 33-37°C antes da aplicação. Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina não deve ser exposto a temperaturas acima de 37°C e não deve ser levado ao micro-ondas.

Para a aplicação, colocar as duas seringas de uso único, com a solução de proteína selante reconstituída e solução de trombina, no clipe de duas seringas Duploject e conectar esta montagem a peça de junção e a cânula de aplicação. Todos os dispositivos necessários são fornecidos no kit de aplicação.

O êmbolo comum do clipe de duas seringas Duploject assegura que volumes iguais dos dois componentes selantes alimentam a peça de junção para a cânula de aplicação, onde eles serão misturados e depois aplicados.

Instruções operacionais

1. Colocar no clipe as duas seringas com a solução de proteína selante e com a solução de trombina. Ambas as seringas devem estar preenchidas com volumes iguais.
2. Conectar os bicos de ambas as seringas à peça de junção garantindo que eles estejam firmemente fixos. Fixar a peça de junção prendendo a tira de fixação no clipe de duas seringas Duploject.
3. Se a tira de fixação rasgar, usar a peça de junção extra. Se não estiver disponível, o sistema pode ainda ser usado se garantido que a ligação é segura e à prova de fugas.
4. Colocar uma cânula de aplicação para a peça de junção. Não expulsar o ar do interior da peça de junção e da cânula de aplicação até começar a aplicação real, já que a cânula de aplicação pode entupir.
5. Aplicar a mistura de proteína selante/solução de trombina sobre a superfície do recipiente ou sobre as superfícies das partes a serem coladas.

Se a aplicação dos componentes do selante de fibrina for interrompida, ocorre imediatamente o entupimento da cânula. Neste caso, substituir a cânula de aplicação por uma nova apenas imediatamente antes da retomada da aplicação. Se as aberturas da peça de junção estiverem entupidas, utilizar a peça de junção de reposição fornecida no pacote.

Nota: Após a mistura dos componentes do selante, o selante de fibrina começa a assentar dentro de segundos, devido à alta concentração de trombina (500 UI/mL).

O selante de fibrina também pode ser aplicado com outros acessórios fornecidos pela Baxter, que são particularmente adequados, por exemplo, para uso endoscópico, para cirurgia minimamente invasiva ou para aplicação em grandes áreas ou áreas de difícil acesso. Ao usar esses dispositivos de aplicação, seguir as instruções de uso.

Após a aplicação de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina, deixar pelo menos 2 minutos para atingir polimerização suficiente. Em certas aplicações, o material biocompatível, tal como o colágeno, é usado como uma substância de suporte ou de reforço.

Preparações que contêm celulose oxidada não devem ser utilizadas com Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina.

Ao aplicar Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina usando um dispositivo de spray, deve ser usada apenas a pressão e distância dentro da faixa de pressão recomendada pelo fabricante do dispositivo de pulverização.

Ao pulverizar o Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina, alterações na pressão arterial, pulso, saturação de oxigênio e CO2, devem ser monitorados devido à possibilidade de ocorrência de embolia gasosa ou de ar.

Para a aplicação do Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina em cirurgia laparoscópicas ou toracoscópicas, o Aplicador Duplospray CMI e o sistema regulador são recomendados. Consultar as instruções de uso do Aplicador Duplospray CMI.

Descarte

Qualquer produto não utilizado ou material residual deve ser descartado de acordo com os requerimentos locais.

O uso do Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina é restrito a cirurgiões experientes que foram treinados para seu uso.

Posologia do Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina

A quantidade de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina a ser aplicada e a frequência da aplicação devem ser orientadas de acordo com as necessidades clinicas de cada paciente.

A dose depende de uma série de fatores, incluindo o tipo de intervenção cirúrgica, o tamanho da área afetada, o modo de aplicação pretendida, e o número de aplicações.

A aplicação do produto deve ser individualizada pelo médico responsável pelo tratamento. Em ensaios clínicos as dosagens individuais foram de 4 a 20mL. Para alguns procedimentos (por exemplo, traumatismo do fígado, ou a vedação de grandes superfícies queimadas), volumes maiores podem ser necessários.

A quantidade inicial do produto a ser aplicado em um local escolhido ou área de superfície-alvo deve ser suficiente para cobrir completamente a área de aplicação pretendida. A aplicação pode ser repetida, se necessário. No entanto, deve-se evitar a reaplicação de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina em uma camada já pulverizada com o produto pois o Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina não irá aderir a camada já pulverizada.

A orientação para a vedação de superfícies é: uma embalagem de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina de 2 mL (ou seja, 1 mL de solução de proteína selante e 1 mL de solução de trombina) é suficiente para uma superfície de pelo menos 10 cm².

Quando o Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina é pulverizado, a mesma quantidade é suficiente para revestir áreas consideravelmente maiores, dependendo da indicação específica e do caso individual.

Recomenda-se que, para evitar o excesso de formação de tecido de granulação e para garantir a degradação gradual do selante de fibrina, deve ser aplicada uma camada o mais fina possível.

Uso pediátrico

A segurança e eficácia do produto em crianças não foram estabelecidas.

Nenhum estudo de interação foi realizado. Assim como em produtos comparáveis ou soluções de trombina, o produto pode desnaturar-se pelo contato com soluções contendo álcool, iodo ou metais pesados (por exemplo, as soluções anti-sépticas). estas substâncias devem ser removidas quando possível, antes de aplicar o produto.

Incompatibilidade

Preparações contando celulose oxidada não devem ser utilizadas com Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina pois o baixo pH interfere com a atividade da trombina.

Este medicamento não deve ser aplicado com outros medicamentos, exceto os anteriormente mencionados.

Resultados de Eficácia

Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina com aprotinina sintética foi avaliado em um estudo clínico prospectivo, controlado, randomizado, duplo-cego, multicêntrico contra a compressão manual com compressas de gaze em 140 pacientes submetidos à cirurgia vascular com a colocação do enxerto de politetrafluoroetileno expandido (ePFTE) (bypasses artério-arterial e evita fístulas arteriovenosas para diálise nos membros superior e inferior). Os indivíduos receberam doses padronizadas de heparina. Protamina foi administrada após o desfecho primário ter sido avaliado. Tratamentos antiplaquetários de longo prazo foram continuados no período peri-operatório, a critério do cirurgião.

Os participantes foram aleatoriamente designados para Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina ou controle quando houvesse sangramento persistente na linha de junção com o enxerto mesmo após hemostasia através suturas. Sangramentos elegíveis foram definidos como hemorragia em um mínimo de 25% da linha de sutura, pelo menos, cinco pontos de hemorragias nessa linha ou qualquer sangramento pulsátil ou jorrando pelo orifício da agulha. Para o desfecho primário, hemostasia alcançada na linha junção em 4 minutos e mantida até o fechamento cirúrgico, uma única aplicação de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina foi estatisticamente superior ao controle (p <0,0001, teste do qui-quadrado da razão de verossimilhança; 2,5% unicaudal) [ITT].

Tabela 6: Cirurgia vascular

Referências

1. Baxter Clinical Study 550801, Clinical Evaluation of Efficacy and Safety of FS VH S/D 500 s-apr for Hemostasis in Subjects Undergoing Vascular Surgery.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

O sistema de adesão da fibrina imita a última fase da coagulação sanguínea fisiológica. A conversão de fibrinogênio em fibrina ocorre através da conversão de fibrinogênio em monômeros de fibrina e fibrinopeptídeos. Os monômeros de fibrina agregam-se e formam um coágulo de fibrina. O fator XIIIa, gerado a partir do fator XIII pela ação combinada de trombina e íons de cálcio, estabiliza o coágulo através de ligações cruzadas das fibras de fibrina.

Conforme a cicatrização da ferida progride, o aumento da atividade fibrinolítica é induzido pela plasmina, e a decomposição de fibrina em produtos de degradação da fibrina é iniciada. A degradação proteolítica da fibrina é inibida por anti-fibrinolítico. A aprotinina está presente no Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina como um anti-fibrinolítico para evitar a degradação prematura do coágulo.

Para comprovar a eficácia, foram realizados estudos in vivo com quatro modelos animais, imitando as condições do paciente, tanto quanto possível. Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina foi eficaz no que diz respeito à hemostasia primária e secundária, assim como para cicatrização de feridas.

Foram realizados estudos clínicos que demonstram suporte à hemostasia e sutura, 213 pacientes (120 com Tisseel Duo (Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina Duo) e 93 controles) submetidos à cirurgia vascular com enxerto ePTFE, 70 pacientes (35 com Tisseel Duo (Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina Duo) e 35 com controle) submetidos a ressecção hepática parcial e 317 pacientes (157 com Tisseel Duo (Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina Duo) e 160 com vírus único inativo em forma antecessora do produto como um controle) submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea e esternotomia mediana.

A eficácia de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina como um adjuvante para métodos cirúrgicos convencionais na vedação de anastomose do cólon em pacientes com traumatismos, submetidos ao fechamento de colostomia temporárias, foi demonstrada de uma forma controlada, em estudo unicêntrico realizado em 1986, prospectivo, controlado randomizado, em um total de 120 pacientes (61 com Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina e 59 controles).

Propriedades farmacocinéticas

Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina é indicado apenas para uso epilesional. A administração intravascular é contraindicada. Como consequência, não foram realizados estudos farmacocinéticos intravenosos em humanos.

Não foram realizados estudos farmacocinéticos em diferentes espécies de animais de laboratório.

Os selantes de fibrina/hemostáticos são metabolizados da mesma maneira que a fibrina endógena por fibrinólise e fagocitose.

Dados de Segurança pré-clínicos

Devido a sua natureza, bem como seus métodos especiais de aplicação (geralmente uma única vez, apenas em casos excepcionais a aplicação é repetida de alguns mL) e mecanismos de ação (eficácia local sem efeito sistêmico ou distribuição para outros órgãos e tecidos), não existem dados de segurança pré-clínicos disponíveis para Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina, referentes à sua toxicidade crônica, carcinogenicidade, toxicidade reprodutiva e de desenvolvimento ou estimulação imunológica.

Os estudos de toxicidade de dose única em ratos e coelhos não indicaram a toxicidade aguda de Fibrinogênio + Aprotinina + Trombina.

Além disso, não há evidências de mutagenicidade que podem ser vistas em testes in vitro adequados. A solução de proteína selante também foi bem tolerada in vitro, em culturas de fibroblastos humanos, demonstrando uma excelente compatibilidade celular e não citotóxica. Com base em uma revisão detalhada da literatura, qualquer influência negativa ou toxicidade devido a reagentes residuais S/D em Tiseel pode ser excluída.

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento Tisseel Lyo.