Felodipino + Succinato de Metoprolol

Felodipino + Succinato de Metoprolol é indicado para o tratamento da hipertensão após falha terapêutica na monoterapia e para pacientes com perfil de fator de risco cardiovascular alto e/ou muito alto.

Hipersensibilidade ao felodipino ou ao metoprolol (incluindo outros diidropiridinos ou beta-bloqueadores) ou a qualquer outro componente da fórmula.

Felodipino + Succinato de Metoprolol também é contraindicado nas seguintes situações:

• Gravidez.
•  Infarto agudo do miocárdio.
•  Angina do peito instável.
•  Bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau.
•  Obstrução hemodinamicamente significativa da válvula cardíaca.
•  Obstrução dinâmica do fluxo de saída.
•  Pacientes com insuficiência cardíaca não compensada instável (edema pulmonar, hipoperfusão ou hipotensão) e pacientes com terapia inotrópica contínua ou intermitente agindo através de agonista do receptor beta.
•  Bradicardia sinusal clinicamente relevante.
•  Síndrome do nó sino-atrial (a não ser que um marcapasso permanente esteja em uso).
•  Choque cardiogênico.
•  Arteriopatia periférica grave.

Felodipino + Succinato de Metoprolol não deve ser administrado à pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio enquanto a frequência cardíaca for < 45 batimentos/minuto, o intervalo PQ for > 0,24 segundos ou a pressão sistólica for < 100 mmHg.

Categoria de risco na gravidez: C.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Os comprimidos de Felodipino + Succinato de Metoprolol devem ser tomados pela manhã, por via oral, devem ser engolidos inteiros com água e não devem ser ingeridos com suco de grapefruit (pomelo). Os comprimidos podem ser administrados em jejum ou após uma refeição leve que não seja rica em gorduras ou carboidratos.

Este medicamento não deve ser partido, amassado ou mastigado.

Posologia do Felodipino + Succinato de Metoprolol

A dose inicial é de um comprimido de Felodipino + Succinato de Metoprolol uma vez ao dia. Se necessário, a dose pode ser aumentada para dois comprimidos uma vez ao dia.

Pacientes com insuficiência renal

Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal.

Pacientes com insuficiência hepática

Normalmente não é necessário ajuste de dose em pacientes com cirrose hepática, porque o metoprolol tem uma baixa taxa de ligação proteica (5%-10%). Quando há sinais de comprometimento importante da função hepática (por exemplo, pacientes submetidos a cirurgia de derivação), não devem ser administradas doses maiores que 5/50mg de Felodipino + Succinato de Metoprolol.

Idosos

Geralmente um comprimido de Felodipino + Succinato de Metoprolol 5/50mg uma vez ao dia é suficiente. Se necessário, a dose pode ser aumentada para dois comprimidos uma vez ao dia.

Crianças

De acordo com experiências clínicas Felodipino + Succinato de Metoprolol não deve ser utilizado por crianças.

Se o paciente esquecer de tomar o comprimido de Felodipino + Succinato de Metoprolol, deve tomá-lo assim que se lembrar, contanto que esteja a pelo menos 12 horas da próxima dose. Se faltar menos de 12 horas para a próxima dose, o próximo comprimido de Felodipino + Succinato de Metoprolol deverá ser tomado no horário habitual e a dose esquecida não deve ser tomada.

Sintomas

Dentre os sintomas da superdose podem estar a hipotensão, insuficiência cardíaca, bradicardia e bradiarritmias, distúrbios na condução elétrica, alteração da resistência vascular e broncoespasmo.

Tratamento

O tratamento deve ser realizado em local com medidas de atendimento, monitoramento e supervisão adequados.

Se necessário, lavagem gástrica e carvão ativado podem ser utilizados.

Atropina, drogas estimulantes do sistema adrenérgico ou marcapasso podem ser utilizados no tratamento de bradicardia e desordens de condução cardíaca.

Hipotensão, insuficiência cardíaca aguda e choque devem ser adequadamente tratados com expansores de volume, injeção de glucagon (seguido de uma infusão intravenosa de glucagon se necessário), administração intravenosa de drogas estimulantes do sistema adrenérgico como a dobutamina, combinada com medicamentos agonistas dos receptores alfa 1 quando houver vasodilatação. O uso intravenoso de Ca²⁺ também pode ser considerado.

Broncoespasmo geralmente pode ser revertido por broncodilatadores.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

A administração concomitante de substâncias que interferem com o sistema enzimático do citocromo P450 pode afetar as concentrações plasmáticas do felodipino e metoprolol. Não há interação entre felodipino e metoprolol, uma vez que eles utilizam diferentes isoenzimas do citocromo P450.

Possíveis interações devido ao felodipino

O felodipino é metabolizado no fígado pelo citocromo P450 3A4 (CYP3A4).

Interações que aumentam a concentração plasmática de felodipino

Inibidores enzimáticos do sistema enzimático do citocromo P450 3A4 mostraram promover um aumento nas concentrações plasmáticas de felodipino.

• Exemplos:
  • Cimetidina.
  • Eritromicina.
  • Itraconazol.
  • Cetoconazol.
  • Certos flavonóides presentes em suco de grapefruit.
  • Pomelo.

Interações que diminuem a concentração plasmática de felodipino

Indutores enzimáticos do sistema enzimático do citocromo P450 3A4 podem causar redução das concentrações plasmáticas de felodipino.

• Exemplos:
  • Fenotoína.
  • Carbamazepina.
  • Rifampicina.
  • Barbitúricos.
  • Hypericum perforatum (Erva de São João).

O felodipino pode aumentar a concentração de tacrolimo. Quando usados simultaneamente, a concentração sérica de tacrolimo deve ser monitorada e pode ser necessário ajustar a dose de tacrolimo.

O felodipino não altera as concentrações plasmáticas da ciclosporina.

Possíveis interações devido ao metoprolol

O metoprolol é um substrato metabólico do CYP2D6. Fármacos que atuam como substâncias indutoras e inibidoras enzimáticas podem exercer influência sobre os níveis plasmáticos de metoprolol.

Os níveis plasmáticos de metoprolol podem ser elevados pela coadministração de compostos metabolizados pelo CYP2D6, por exemplo:

• Antiarrítimicos, anti-histamínicos, antagonistas do receptor de histamina 2, antidepressivos, antipsicóticos e inibidores da COX-2. A concentração plasmática de metoprolol é diminuída pela rifampicina e pode ser elevada pelo álcool e pela hidralazina.

Recomenda-se cuidado especial em pacientes sob tratamento concomitante com Felodipino + Succinato de Metoprolol e agentes bloqueadores ganglionares simpáticos, outros beta-bloqueadores (ex.: colírio) ou inibidores da monoaminoxidase (MAO).

Se tratamento concomitante com clonidina for descontinuado, o tratamento de Felodipino + Succinato de Metoprolol deve ser interrompido vários dias antes da clonidina.

Pode ocorrer aumento dos efeitos negativos sobre o inotropismo e o cronotropismo quando Felodipino + Succinato de Metoprolol é administrado junto com antagonistas do cálcio, como verapamil e diltiazem. A administração intravenosa de antagonistas do cálcio como verapamil não deve ser realizada.

Felodipino + Succinato de Metoprolol pode aumentar os efeitos negativos sobre o inotropismo e o cromotropismo de agentes antiarrítmicos (como quinidina e amiodarona).

A associação de glicosídeos digitálicos e beta-bloqueadores pode aumentar o tempo de condução atrioventricular e induzir a bradicardia.

Em pacientes sob tratamento com Felodipino + Succinato de Metoprolol, os anestésicos inalatórios aumentam o efeito cardiodepressor.

Tratamento concomitante com indometacina ou outros fármacos inibidores da prostaglandina sintetase pode diminuir o efeito anti-hipertensivo de Felodipino + Succinato de Metoprolol.

Sob certas condições, quando a epinefrina é administrada em pacientes tratados com beta-bloqueadores, os beta-bloqueadores cardiosseletivos interferem muito menos com o controle da pressão sanguínea do que os beta-bloqueadores não-seletivos.

Pode ser necessário um ajuste da dose de hipoglicemiantes orais em pacientes sob tratamento com Felodipino + Succinato de Metoprolol.

Resultados de Eficácia

Hipertensão arterial – felodipino

A eficácia do felodipino no tratamento da hipertensão arterial foi comprovada em um importante estudo de grande porte. O estudo HOT (Hypertension Optimal Treatment) avaliou 18.790 pacientes por um período de 4,9 anos. O objetivo do estudo foi avaliar a associação entre eventos cardiovasculares e a redução da pressão arterial. O estudo mostrou que a redução intensa da hipertensão nos pacientes que iniciaram a terapia com o felodipino levou a uma redução de eventos cardiovasculares e da mortalidade cardiovascular (Hansson, L et al. Lancet. 1998; 351: 1755-1762).

Hipertensão arterial – succinato de metoprolol

Em um estudo comparativo com placebo que usou dados de três amostras combinadas, o succinato de metoprolol foi significativamente superior na redução da pressão arterial supina após 24 horas (Westergren et al. Curr Ther Res 1994; 55:142-8).

Hipertensão arterial – felodipino / succinato de metoprolol

• A taxa de resposta em um estudo de Dahlöf et al. (Dahlöf et al. Blood Pressure 1993;2 (Suppl 1): 37- 45) é definida como segue: pacientes que atingiram pressão arterial diastólica (DBP) supina igual ou menor que 90 mmHg e/ou uma diminuição da DBP supina igual ou maior que 10 mm Hg.

Isso resultou em uma taxa de resposta após 6 semanas de 76% para Felodipino + Succinato de Metoprolol, 55% para felodipino e 48% para metoprolol. Após 12 semanas, 90% para Felodipino + Succinato de Metoprolol, 71% para felodipino e 64% para o metoprolol.

Um estudo utilizando monitoramento ambulatorial da pressão arterial por 24 horas e outro estudo em pacientes idosos (idade ≥ 70 anos) com fator de alto risco cardiovascular, demonstraram que felodipino/metoprolol 5/50 mg foi um agente anti-hipertensivo efetivo e a diminuição da pressão arterial foi significativamente melhor que o anlodipino 5 mg e placebo, respectivamente.

Em outro estudo por Hoffmann et al, (Blood Pressure 1993;2 (Suppl 1):30-36), foi demonstrado que, após 12 semanas de tratamento a redução da pressão arterial foi significativamente melhor com felodipino/metoprolol 5/50 mg (28/18 mmHg) comparada com felodipino 5 mg (18/12mmHg) ou metoprolol 50 mg (19/12 mmHg).

A taxa da resposta anti-hipertensiva, definida como a porcentagem de pacientes que atingiram pressão arterial diastólica supina ≤ 90 mmHg e/ou redução ≥ 10 mmHg foi significativamente melhor com a combinação de dose fixa (98%) do que com felodipino (79%) ou metoprolol (82%) em monoterapia.

No entanto, os guidelines modernos (JNC-7 nos EUA e ESC guidelines na Europa) também são levados em conta para a pressão arterial sistólica (PAS). O desenho do estudo M- FACT permitiu alterações da pressão arterial placebo-corrigidos durante uma ampla faixa de dose. Assim, a proporção de pacientes que atingiram a meta da pressão arterial JNC-7 (taxa de controle) está descrita na tabela a seguir.

Meta JNC-7 igual pressão arterial sistólica sentada (SiSBP) <140 mmHg e pressão arterial diastólica sentada (SiDBP) <90 mmHg; ou se diabético, SiSBP <130 mmHg e SiDBP <80 mmHg. Na semana 9, um paciente seria controlado se SiDBP/SiDBP fosse menor que a meta JNC-7. Nenhum dos valores de pressão arterial foi avaliado posteriormente. Um paciente sem valores na semana 9 foi considerado não-controlado.

Infelizmente, a associação de dose de 5 mg de felodipino e 50 mg de metoprolol não fez parte do estudo, mas a taxa de controle foi estimada em cerca de 50%, semelhante à taxa de controle para a dose de 2,5 mg/100 mg.

Características Farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmicas

Os mecanismos de ação complementares do felodipino, um antagonista de cálcio seletivo para musculatura lisa vascular (redução da resistência periférica), e do metoprolol, um bloqueador beta-1 seletivo (redução do débito cardíaco), resultam em maior efeito anti-hipertensivo e tolerabilidade similar, ou melhor, em comparação com as respectivas monoterapias. Assim, é alcançado um melhor equilíbrio de eficácia/tolerabilidade.

A redução da pressão arterial é igual e eficaz durante as 24 horas do intervalo de dose. A combinação de felodipino e succinato de metoprolol também pode ser utilizada em pacientes hipertensos com angina do peito estável concomitante, devido à ação anti-isquêmica dos componentes individuais.

Felodipino

O felodipino é um antagonista de cálcio seletivo para a musculatura lisa vascular, que diminui a pressão arterial pela redução da resistência vascular sistêmica. Devido ao alto grau de seletividade pela musculatura lisa arteriolar, o felodipino não tem efeito direto sobre a contratilidade ou a condução cardíaca nas doses terapêuticas. Devido à ausência de efeito sobre a musculatura lisa venosa ou o controle vasomotor adrenérgico, o felodipino não está associado a hipotensão ortostática.

O felodipino possui um efeito natriurético/diurético discreto, não ocorrendo retenção de líquidos.

O felodipino é eficaz em todos os graus de hipertensão. O felodipino é bem tolerado em pacientes com doença cardíaca, angina do peito e insuficiência cardíaca congestiva concomitantes.

O felodipino tem efeitos antianginosos e anti-isquêmicos devido à melhora do equilíbrio fornecimento/demanda de oxigênio para o miocárdio.

Metoprolol

O metoprolol é um bloqueador beta-1 seletivo, isto é, age nos receptores beta-1 no coração em doses muito menores que as necessárias para influenciar os receptores beta-2, principalmente os localizados nos vasos periféricos e brônquios.

O metoprolol possui um efeito estabilizador de membrana insignificante e não apresenta atividade agonista parcial.

O efeito estimulador das catecolaminas no coração (que são liberadas durante o estresse físico e mental) é reduzido ou inibido pelo metoprolol. Isto significa que o aumento usual da frequência cardíaca, do débito cardíaco, da contratilidade cardíaca e da pressão arterial produzido pelas catecolaminas é reduzido pelo metoprolol. Esses efeitos resultam em uma redução global da demanda de oxigênio pelo miocárdio, o que constitui uma parte importante da ação anti-isquêmica do fármaco.

O metoprolol reduz a pressão arterial elevada tanto na posição levantada quanto na posição deitada.

Propriedades Farmacocinéticas

Felodipino

Absorção e distribuição

A disponibilidade sistêmica do felodipino é de aproximadamente 15% e é independente da dose na faixa de doses terapêuticas.

A taxa de ligação do felodipino às proteínas plasmáticas é de aproximadamente 99%, ligando-se predominantemente à fração de albumina.

Os comprimidos de liberação prolongada produzem uma fase de absorção prolongada do felodipino, que resulta em concentrações plasmáticas dentro da faixa terapêutica por 24 horas.

Metabolismo e eliminação

O felodipino é extensivamente metabolizado no fígado pelo citocromo P450 3A4 (CYP3A4) e todos os metabólitos identificados são inativos. O felodipino é um fármaco de alta depuração, com depuração sanguínea média de 1200 mL/min. Não há acúmulo significativo durante tratamento de longo prazo.

Pacientes idosos e pacientes com função hepática reduzida têm em média concentrações plasmáticas de felodipino maiores que pacientes jovens. A farmacocinética do felodipino não é alterada em pacientes com insuficiência renal, incluindo aqueles tratados com hemodiálise.

Cerca de 70% da dose administrada é excretada como metabólitos na urina; a fração restante é excretada nas fezes. Menos de 0,5% da dose é recuperada inalterada na urina.

Metoprolol

Absorção e distribuição

A biodisponibilidade é reduzida em cerca de 20-30% para a formulação de liberação controlada quando comparada com um comprimido convencional. Isso demonstrou não ter significância para a eficácia clínica, uma vez que a área sob a curva de efeito (ASCE) sobre a frequência cardíaca é a mesma que para os comprimidos convencionais. A ligação do metoprolol às proteínas plasmáticas é baixa, de aproximadamente 5-10%.

A meia-vida de eliminação do metoprolol é em média de 3,5 horas. Assim, durante o intervalo de 24 horas entre as doses uma concentração plasmática constante de metoprolol é alcançada. A velocidade de liberação do metoprolol é independente de fatores fisiológicos como pH, presença de alimentos e peristaltismo.

Metabolismo e eliminação

O metoprolol sofre metabolismo oxidativo no fígado primariamente pelo CYP2D6. Foram identificados três metabólitos principais, entretanto nenhum deles tem efeito beta-bloqueador de importância clínica.

Via de regra, mais de 95% de uma dose oral pode ser recuperada na urina. Aproximadamente 5% da dose administrada é excretada na urina sob a forma inalterada, podendo aumentar para até 30% em casos isolados. A meia-vida de eliminação do metoprolol no plasma é em média de 3,5 horas (extremos: 1 e 9 horas). A velocidade de depuração total é de aproximadamente 1000 mL/min.

Pacientes idosos não apresentam alterações significativas na farmacocinética do metoprolol em comparação com pessoas jovens. A biodisponibilidade sistêmica e a eliminação do metoprolol não são alteradas em pacientes com função renal reduzida. Entretanto, a excreção dos metabólitos é reduzida.

Foi observado acúmulo significativo de metabólitos em pacientes com velocidade de filtração glomerular inferior a 5 mL/min. Esse acúmulo de metabólitos, entretanto, não aumenta o efeito beta-bloqueador.

A farmacocinética do metoprolol é pouco afetada pela diminuição da função hepática. Entretanto, em pacientes com cirrose hepática grave e derivação porta-cava a biodisponibilidade do metoprolol pode aumentar e a depuração total pode ser reduzida. Os pacientes com anastomose porta-cava apresentaram uma depuração total de aproximadamente 0,3 L/min e valores da área sob a curva de concentração plasmática vs. tempo (ASC) até 6 vezes maiores que indivíduos sadios.

Características da combinação dos produtos

A combinação de felodipino e metoprolol não altera a farmacocinética dos dois componentes. O felodipino e o metoprolol são completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal após a administração dos comprimidos de Felodipino + Succinato de Metoprolol. A absorção é independente da ingestão de alimentos com baixo teor de gordura.

Com a formulação de liberação prolongada, a fase de absorção é prolongada, resultando em concentrações plasmáticas de felodipino e metoprolol iguais e efetivas durante 24 horas.

Dados de segurança pré-clínica

Em um estudo sobre fertilidade e capacidade reprodutora geral em ratos tratados com felodipino, foi observado um prolongamento do parto, resultando em trabalho de parto difícil, aumento das mortes fetais e das mortes pós-natais precoces nos grupos tratados com doses médias e altas.

Estudos de reprodução em coelhos demonstraram aumento reversível das glândulas mamárias nas mães e anormalidades digitais nos fetos (esses efeitos foram dose-dependentes). As anomalias nos fetos foram induzidas quando o felodipino foi administrado durante os primeiros períodos do desenvolvimento fetal.

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