Dipiridamol

Solução Injetável

Dipiridamol injetável é indicado como auxiliar em testes diagnósticos de esforço (teste ergométrico), na avaliação da perfusão miocárdica com tálio e na ecocardiografia de estresse para avaliação de coronariopatias isquêmicas, sendo uma alternativa usada particularmente em pacientes que não podem realizar exercício adequadamente. A sensibilidade e a especificidade das imagens obtidas com o tálio e Dipiridamol são praticamente idênticas às obtidas com tálio e esforço.

Drágea

Dipiridamol é indicado na prevenção de trombose decorrente de próteses de válvulas cardíacas, atuando como coadjuvante dos anticoagulantes orais.

Solução Injetável

Hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula.

Drágea

Hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula e intolerância à frutose.

Solução Injetável

A dose intravenosa de Dipiridamol como adjuvante na avaliação da perfusão miocárdica por tálio deve ser ajustada de acordo com o peso do paciente. A dose recomendada é de 0,142 mg/kg/minuto infundida durante 4 minutos. A dose máxima é de 0,84 mg/kg infundida durante 6-10 minutos. Não se recomenda exceder a dose máxima.

Antes da infusão intravenosa, Dipiridamol deve ser diluído em solução de cloreto de sódio 0,45% ou 0,9% ou em solução glicosada a 5%, numa proporção mínima de 1:2, para produzir um volume total de aproximadamente 20 a 50 ml. A infusão de Dipiridamol não diluído pode provocar irritação local. O tálio-201 deve ser injetado dentro de 5 minutos após a infusão de Dipiridamol por 4 minutos.

Dipiridamol não deve ser misturado com outras drogas na mesma seringa nem no mesmo frasco de infusão.

Não se recomenda o uso pediátrico, pois a eficácia e a segurança em crianças ainda não foram estabelecidas.

Drágea

As drágeas devem ser ingeridas inteiras, por via oral, com um pouco de líquido. A dose diária recomendada é entre 300 mg e 450 mg em administração fracionada, conforme esquema terapêutico adotado. Aconselha-se um intervalo mínimo de 6 horas entre as doses.

A dose diária máxima não deve exceder 600 mg (8 drágeas de 75 mg).

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

As informações sobre o uso de Dipiridamol em crianças são limitadas.

Solução Injetável

Derivados da xantina (por exemplo, cafeína e teofilina) são potenciais redutores do efeito vasodilatador de Dipiridamol e, portanto, devem ser evitados 24 horas antes da avaliação miocárdica com Dipiridamol.

O Dipiridamol aumenta os níveis plasmáticos e efeitos cardiovasculares da adenosina.

O Dipiridamol pode potencializar o efeito hipotensor de fármacos anti-hipertensivos (como atenolol, verapamil, anlodipino e outros) e pode atuar contra os efeitos anticolinesterásicos dos inibidores da colinesterase (como tacrina, rivastigmina); deste modo é potencialmente um agravante da miastenia gravis. A experiência clínica demonstra que a sensibilidade do teste de estresse com Dipiridamol intravenoso pode ser prejudicada em pacientes que estejam recebendo Dipiridamol oral concomitantemente. O tratamento com Dipiridamol oral deve ser descontinuado vinte e quatro horas antes do teste.

Drágea

O Dipiridamol aumenta os níveis plasmáticos e efeitos cardiovasculares da adenosina. Deve-se considerar um ajuste na dose da adenosina.

No uso concomitante com qualquer substância que afete a coagulação, como anticoagulantes ou antiplaquetários (tais como o ácido acetilsalicílico),deve-se observar o perfil de segurança para estes medicamentos. A adição de Dipiridamol ao ácido acetilsalicílico não aumenta a incidência de hemorragias. Quando o Dipiridamol foi administrado concomitantemente com varfarina, a frequência ou severidade de hemorragia não foi maior do que a observada com a administração isolada de varfarina. O Dipiridamol pode potencializar o efeito hipotensor de fármacos anti-hipertensivos (como atenolol, verapamil e outros) e pode atuar contra os efeitos anticolinesterásicos dos inibidores da colinesterase (como tacrina, rivastigmina); deste modo, é potencialmente um agravante da miastenia gravis.

Resultados de Eficácia

Solução Injetável

Em estudo objetivando demonstrar a possibilidade de uso da técnica de vasodilatação coronária induzida pela administração de Dipiridamol intravenoso no homem, um total de 162 imagens de perfusão miocárdica revelaram o seguinte:

• A qualidade das imagens de perfusão miocárdica com o tálio-201 durante a vasodilatação induzida pela administração intravenosa de Dipiridamol foi igual ou melhor do que as imagens obtidas através da cintilografia miocárdica de perfusão com o tálio-201 isoladamente, após teste ergométrico em esteira;
• A captação miocárdica do tálio-201 medida através de imagens externas foi consideravelmente maior durante a vasodilatação coronária induzida pelo Dipiridamol do que durante o teste ergométrico em esteira;
• A dose que mostrou eficácia ótima após a administração intravenosa de Dipiridamol através desta técnica de diagnóstico foi de 0,142 mg/Kg, por 4 minutos, com o tálio-201 sendo injetado no terceiro e quarto minutos após a completa infusão do Dipiridamol, com o paciente ainda em pé e andando na esteira. Este método tem sido empregado largamente no diagnóstico etiológico da cardiopatia isquêmica, mostrando-se seguro e ampliando a especificidade e sensibilidade ao método diagnóstico.

Em outro estudo foram avaliados dados de pacientes que apresentavam sintomas limitantes ao exercício e que se submeteram ao teste com o uso de Dipiridamol intravenoso. No total, 384 pacientes (média de idade 58 ± 9,8 anos, 278 homens) foram submetidos ao exame cintilográfico precedidos de 0,56 mg/Kg de peso de Dipiridamol e seguidos de infusão de tálio201. A FC de exercício foi 69 % ± 16% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade, e o infradesnível de segmento ST foi de -9 ± 0,9 mm.

A sensibilidade do teste com o uso do Dipiridamol foi de 95% para pacientes com pelo menos uma lesão estenótica luminal >70% e de 94% no caso de lesão estenótica luminal >40%; a especificidade do teste com o uso do Dipiridamol foi de 28 e 53% respectivamente. A adição do Dipiridamol intravenoso ao exame cintilográfico de perfusão miocárdica com o tálio-201 em pacientes com limitações para o exercício melhorou a especificidade do exame e foi segura em todos os grupos de paciente do estudo.

Referências Bibliográficas

1. Ignaszewski AP, McCormick LX, Heslip PG, McEwan AJ, Humen DP. Safety and clinical utility of combined intravenous dipyridamole/symptom-limited exercise stress test with thallium-201 imaging in patients with known or suspected coronary artery disease. J Nucl Med 1993;34:2053-2061.
2. Beer SG, Heo J, Iskandrian AS. Dipyridamole thallium imaging. Am J Cardiol 1991;67:18D-26D.
3. Gould KL. Non-invasive assessment of coronary stenoses by myocardial perfusion imaging during pharmacological coronary vasodilation: I. Physiological basis and experimental validation. Am J Cardiol 1978; 41:267-278.
4. Gould KL, Westcott RJ, Albro PC, Hamilton GW. Non-invasive assessment of coronary stenoses by myocardial imaging during pharmacological coronary vasodilation: II. Clinical methodology and feasibility. Am J Cardiol 1978;41:279-287.

Drágea

Em um estudo de avaliação de eficácia clínica, Dipiridamol (400 mg/dia) ou placebo foram administrados a 163 pacientes que sobreviveram à cirurgia de prótese valvar cardíaca. Todos os pacientes receberam também terapia anticoagulante com varfarina sódica. No grupo placebo entraram 84 pacientes e no período de 1 ano 11,9% morreram, 14,3% sofreram embolia arterial e 9,5% descontinuaram a medicação devido a reações adversas. O grupo Dipiridamol com 79 pacientes, dos quais 13,9% faleceram, 1,3% desenvolveram embolia arterial e 15,2% descontinuaram a medicação. A frequência de embolização foi significativamente menor no grupo Dipiridamol do que no grupo placebo. Não houve diferenças significantes na taxa de mortalidade e de descontinuação entre os dois grupos¹.

Em outro estudo controlado objetivando a prevenção de tromboembolismo após cirurgia de prótese valvar cardíaca, o Dipiridamol foi empregado na dose de 450 mg/dia associado à Aspirina na dose de 3,0 g diárias, durante 1 ano e 2 meses a 91 pacientes (26 casos com prótese aórtica valvar, 40 casos com prótese mitral e 25 casos com múltiplas próteses valvares). No grupo tratado a incidência de tromboembolismo foi de 1,9% em casos com mais de 5 anos após a cirurgia e de 2,9% em casos com seguimento menor que 5 anos. Em contraposição, no grupo controle constituído de 89 casos (47 casos de prótese aórtica valvar, 30 casos de prótese em posição mitral e 12 casos de múltiplas próteses valvares) a incidência de fenômenos tromboembólicos foi de 9,1% e 14,7% respectivamente. Portanto, em ambos os intervalos de tempo de seguimento após a cirurgia de prótese valvar, a incidência de tromboembolismo no grupo tratado foi significantemente menor que no grupo controle².

Em um estudo controlado, pacientes que receberam um ou mais implantes de próteses valvares cardíacas foram randomizados para tratamento com varfarina mais Dipiridamol (400 mg/dia) ou varfarina mais Aspirina (500 mg/dia), com base no tipo de válvula e cirurgia, seguidos comparativamente a um grupo controle não randomizado em tratamento apenas com varfarina.

Em 534 pacientes seguidos até 1.319 pacientes-ano, sangramento excessivo (necessitando transfusão ou hospitalização) foi observado no grupo com varfarina associado à Aspirina (23 de 170 [14%], ou 1,6/100 pacientes ano, p< 0,001) ou varfarina isolada (9 de 183 [5%] ou 1,8/100 pacientes-ano, p<0,001). Uma tendência foi evidente em relação à redução do tromboembolismo no grupo Dipiridamol associado à varfarina (2 de 181 [1%], ou 0,5/100 pacientes-ano) quando comparados ao grupo varfarina mais Aspirina (7 de 170 [4%] ou 1,8/100 pacientes-ano) ou varfarina isoladamente (6 de 183 [4%] ou 1,2/100 pacienteano). A adequação da anticoagulação (baseada em 12.720 determinações de tempo de protrombina) foi similar nos 3 grupos, com 65% dos tempos de protrombina no intervalo terapêutico (1,5≤ tempo de protrombina/controles ≤2,5), 30% muito baixo e 5% muito alto. O tratamento com varfarina associada à Aspirina resultou em sangramento excessivo e é contraindicado. Um estudo com tempo de seguimento mais longo é necessário para estabelecer se uma separação na incidência de tromboembolismo pode ser detectada³.

Referências Bibliográficas

1. Sullivan JM, Harken DE, Gorlin R. Pharmacological control of thrombo-embolic complications of cardiac valve replacement.. N Engl J Med 1971;284:1391-1394.
2. Taguchi K, Matsumura H, Washizu T, Hirao M, Kato K, et al. Effect of a thrombogenic therapy, especially high dose therapy of dipyridamole, after prosthetic valve replacement.. J Cardiovasc Surg 1975;16:8-15.
3. Chesebro JH, Fuster V, Elveback LR, McGoon DC, Pluth JR, Puga FJ, Wallace RB, Danielson GK, Orszulak TA, Piehler JM, Schaff HV. Trial of combined warfarin plus dipyridamole or aspirin therapy in prosthetic heart valve replacement: Danger of aspirin compared with dipyridamole. Am J Cardiol 1983;51:1537-1541.

Características Farmacológicas

Solução Injetável

Farmacodinâmica

O Dipiridamol inibe a captação de adenosina nos eritrócitos, nas plaquetas e nas células endoteliais in vitro e in vivo. A inibição atinge no máximo 80%, sendo dose-dependente em concentrações terapêuticas (0,5-2 mcg/ml). Consequentemente há um aumento local da concentração de adenosina que atua no receptor A2 das plaquetas, estimulando a adenilciclase plaquetária e aumentando assim os níveis de AMPc plaquetário. Desse modo, a agregação plaquetária é inibida em resposta aos vários estímulos, tais como PAF, colágeno e ADP. A diminuição da agregação plaquetária reduz o consumo de plaquetas aos níveis normais. Além disso, a adenosina tem um efeito vasodilatador e este é um dos mecanismos pelo qual o Dipiridamol produz a vasodilatação.

Presumivelmente, através de um "efeito de roubo", a vasodilatação induzida pelo Dipiridamol administrado por via intravenosa, em doses utilizadas para técnicas de imagens cardíacas, conduz a uma redistribuição regional do fluxo sanguíneo coronário podendo levar a anormalidades na distribuição do tálio e na função ventricular em pacientes com doença arterial coronária. Os vasos normais dilatados e com fluxo aumentado, acarretam em diminuição relativa de pressão e fluxo em áreas de estenoses coronarianas hemodinamicamente importantes.

O Dipiridamol inibe a fosfodiesterase em vários tecidos. Enquanto a inibição de AMPcfosfodiesterase é fraca, níveis terapêuticos inibem GMPc-fosfodiesterase, aumentando assim a produção de GMPc pelo fator relaxante de origem endotelial. O Dipiridamol também estimula a biossíntese e a liberação da prostaciclina pelo endotélio. Além disso, o Dipiridamol reduz a trombogenicidade das estruturas subendoteliais pelo aumento da concentração do mediador 13- HODE (ácido 13-hidroxioctadecadienoico).

Farmacocinética

Distribuição

Por ser altamente lipofílico, a distribuição do Dipiridamol é bastante ampla, atingindo vários órgãos. Após administração intravenosa (60 mg/75 min), observa-se uma curva de adaptação alcançada pelo modelo tricompartimental, com uma fase rápida alfa, com meiavida de cerca de 3 minutos, refletindo, provavelmente, a distribuição da droga do compartimento central para os compartimentos periféricos.

O volume de distribuição aparente do compartimento central (Vc) é de cerca de 5 litros (similar ao volume plasmático). O volume de distribuição aparente no estado de equilíbrio é de cerca de 100 litros, refletindo distribuição em vários compartimentos.

Estudos não-clínicos indicam que o Dipiridamol distribui-se preferencialmente pelo fígado, depois pelos pulmões, rins, baço e coração, não atravessa significativamente a barreira hematoencefálica e demonstram uma transferência placentária muito baixa. A ligação do Dipiridamol com proteínas é de aproximadamente 97-99%, ligando-se principalmente à 1-alfaácido-glicoproteína e à albumina.

Metabolismo

A metabolização ocorre no fígado por conjugação com ácido glicurônico, formando principalmente um monoglicuronídeo e somente pequenas quantidades de diglicuronídeos. Após tratamento por via intravenosa, a quantidade de glicuronídeos é de aproximadamente 10%.

Eliminação

Após administração intravenosa (60 mg/75 min), ajustado por um modelo tricompartimental, são observados:

• Uma fase beta, com meia-vida de cerca de 40 minutos (meia-vida dominante), que representa a eliminação de grande parte da droga administrada - cerca de 70% da AUC total (em conjunto com a fase alfa);
• Uma fase de eliminação terminal prolongada (λz) com meia-vida de cerca de 15 horas, que representa cerca de 30% da AUC total e provavelmente corresponde à redifusão de pequena proporção da dose administrada vinda dos tecidos pouco acessíveis e de baixa capacidade de retorno para o compartimento central.

A excreção renal do composto não-metabolizado é insignificante (<0,5%) e a excreção urinária do metabólito glicuronídeo é baixa (<8%). Os metabólitos são quase totalmente excretados por via biliar (cerca de 95%) nas fezes, com alguma evidência de recirculação entero-hepática.

O clearance total é de aproximadamente 200 ml/min e o tempo de permanência é de cerca de 6,4 horas.

Pacientes idosos

A concentração plasmática após tratamento oral em idosos (acima de 65 anos) foi aproximadamente 30-50% maior do que em indivíduos mais jovens (abaixo de 55 anos). A diferença é causada principalmente pela menor velocidade de depuração plasmática; espera-se que a redução da concentração plasmática após tratamento intravenoso seja mais lenta.

Pacientes com disfunção hepática

Não apresentam mudanças na concentração plasmática de Dipiridamol, mas observa-se um aumento de glicuronídeos (farmacodinamicamente inativos). Sugere-se administrar Dipiridamol sem restrição, desde que não haja evidência clínica de insuficiência hepática.

Pacientes com disfunção renal

Não se espera nenhuma alteração na farmacocinética, pois a excreção renal é muito baixa (5%). Nos estudos clínicos realizados com pacientes com clearance de creatinina variando aproximadamente de 15 ml/min a acima de 100 ml/min, não se observaram alterações na farmacocinética de Dipiridamol ou seus metabólitos glicuronídeos ao corrigirem os dados pela diferença de idade.

Drágea

Farmacodinâmica

O Dipiridamol inibe a captação de adenosina nos eritrócitos, nas plaquetas e nas células endoteliais in vitro e in vivo. A inibição atinge no máximo 80%, sendo dose-dependente em concentrações terapêuticas (0,5-2 mcg/ml). Consequentemente há um aumento local da concentração de adenosina que atua no receptor A2 das plaquetas, estimulando a adenilciclase plaquetária e aumentando assim os níveis de AMPc plaquetário. Desse modo, a agregação plaquetária é inibida em resposta aos vários estímulos, tais como PAF, colágeno e ADP. A diminuição da agregação plaquetária reduz o consumo de plaquetas aos níveis normais. Além disso, a adenosina tem um efeito vasodilatador e este é um dos mecanismos pelo qual o Dipiridamol produz a vasodilatação. O Dipiridamol inibe a fosfodiesterase em vários tecidos. Enquanto a inibição de AMPc-fosfodiesterase é fraca, níveis terapêuticos inibem GMPc-fosfodiesterase, aumentando assim a produção de GMPc pelo fator relaxante de origem endotelial.

O Dipiridamol também estimula a biossíntese e a liberação da prostaciclina pelo endotélio. Além disso, o Dipiridamol reduz a trombogenicidade das estruturas subendoteliais pelo aumento da concentração do mediador 13-HODE (ácido 13-hidroxioctadecadienoico).

Farmacocinética

Absorção

Após administração de Dipiridamol drágeas, a droga demora de 10-15 min para ser absorvida, devido à desintegração da drágea e o esvaziamento gástrico. Depois disso, é rapidamente absorvida e sua concentração plasmática máxima é atingida após uma hora. A média (variação) da concentração máxima em condições estáveis, com 75 mg 3 vezes ao dia, é de 1,86 mcg/ml (1,23–3,27 mcg/ml) e da concentração mínima é de 0,13 mcg/ml (0,06–0,26 mcg/ml). Com doses de 75 mg 4 vezes ao dia, a concentração máxima é de 1,54 mcg/ml (0,975–2,17 mcg/ml) e a concentração mínima é de 0,269 mcg/ml (0,168–0,547 mcg/ml).O Dipiridamol demonstrou linearidade após administração de dose única entre 25 e 150 mg.

A farmacocinética estimada, bem como os resultados experimentais em estados de equilíbrio, indicam que o regime de três ou quatro doses ao dia é adequado.

O tratamento com Dipiridamol drágeas no estado de equilíbrio produz uma biodisponibilidade absoluta de aproximadamente 60% e uma biodisponibilidade relativa de aproximadamente 95% quando comparada com a administração de solução oral. Isto se deve ao efeito de primeira passagem pelo fígado, que remove cerca de 1/3 da dose administrada, e também à absorção incompleta da droga.

Distribuição

Atinge vários órgãos, devido ao fato de ser altamente lipofílico.

Estudos não-clínicos indicam que o Dipiridamol distribui-se preferencialmente pelo fígado, depois pelos pulmões, rins, baço e coração, não atravessa significativamente a barreira hematoencefálica e que apresenta transferência placentária muito baixa.. A ligação com proteínas é de aproximadamente 97-99%, ligando-se principalmente à 1-alfa-ácido-glicoproteína e à albumina.

Metabolismo

Ocorre no fígado por conjugação com ácido glicurônico, formando principalmente um monoglicuronídeo e somente pequenas quantidades de diglicuronídeos. Na administração oral, aproximadamente 80% da concentração plasmática total não é metabolizada e 20% da quantidade total é de monoglicuronídeo.

Eliminação

Após administração de Dipiridamol, foram calculadas meias vidas dominantes variando de 2,2 a 3h. Foi observada uma meia vida terminal de eliminação de aproximadamente 15h, que é relativamente menos significativa, pois representa uma pequena proporção da AUC total, evidenciada por um estado de equilíbrio atingido em 2 dias tanto para 3 ou 4 doses ao dia. Não ocorre acúmulo significativo da droga com o uso prolongado. A excreção renal do composto não metabolizado é insignificante (<0,5%). A excreção urinária do metabólito glicuronídeo é baixa (5%). Os metabólitos são quase totalmente excretados por via biliar (cerca de 95%), com alguma evidência de recirculação enterohepática. O clearance total é de aproximadamente 250 ml/min e o tempo de permanência é de aproximadamente 8 horas (resultado de um MRT intrínseco de aproximadamente 6,4 horas e um tempo médio de absorção de 1,4 horas).

Cinética em pacientes idosos

A concentração plasmática após administração de drágeas em idosos (acima de 65 anos) foi aproximadamente 50% maior que em indivíduos mais jovens (abaixo de 55 anos). A diferença é causada principalmente pela menor velocidade da depuração plasmática. A absorção em idosos parece ser similar à que ocorre em mais jovens.

Cinética em pacientes com disfunção hepática

Não apresentam mudanças na concentração plasmática de Dipiridamol, mas observa-se um aumento de glicuronídeos (farmacodinamicamente inativos). Sugerese administrar Dipiridamol sem restrição, desde que não haja evidência clínica de insuficiência hepática.

Cinética em pacientes com disfunção renal

Não se espera nenhuma alteração na farmacocinética, pois a excreção renal é muito baixa (5%). No estudo realizado em pacientes com clearance de creatinina variando de aproximadamente 15 ml/min a >100 ml/min, não se observaram alterações na farmacocinética de Dipiridamol ou nos seus metabólitos glicuronídeos ao corrigirem os dados pela diferença de idade.

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento Persantin^®.