Bula do Dapagliflozina

Monoterapia

Dapagliflozina é indicado como adjuvante à dieta e exercícios para melhora do controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus tipo 2.

Combinação

Dapagliflozina é indicado em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, para melhora do controle glicêmico, em combinação com metformina; uma tiazolidinediona; uma sulfonilureia; um inibidor da DPP4 (com ou sem metformina); metformina e uma sulfonilureia, ou insulina (isolada ou com até duas medicações antidiabéticas orais), quando a terapia existente juntamente com dieta e exercícios não proporciona controle glicêmico adequado.

Combinação inicial

Dapagliflozina é indicado como terapia de combinação inicial com metformina, como adjuvante à dieta e prática de exercícios, para melhora do controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, quando ambas as terapias com Dapagliflozina e metformina são apropriadas.

Dapagliflozina não é indicado para uso por pacientes com diabetes mellitus tipo 1.

Dapagliflozina não deve ser utilizado para o tratamento de cetoacidose diabética.

Dapagliflozina não deve ser usado em pacientes com insuficiência renal moderada a grave (taxa de filtração glomerular estimada [[TFGe] persistentemente < 45 mL/min/1,73m² calculada pela fórmula de Modificação da Dieta na Doença Renal [MDRD, da sigla em inglês] ou depuração de creatinina [ClCr] persistentemente < 60 mL/min calculado pela fórmula de Cockcroft-Gault) ou doença renal em fase terminal (ESRD, da sigla em inglês).

Dapagliflozina é contraindicado a pacientes com conhecida hipersensibilidade a substância ou aos outros componentes da fórmula.

Dose recomendada

A dose recomendada de Dapagliflozina é 10 mg, uma vez ao dia, a qualquer hora do dia, independentemente das refeições.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Monoterapia e Terapia de combinação

A dose recomendada de Dapagliflozina é de 10 mg uma vez ao dia como monoterapia ou como terapia de combinação com metformina; tiazolidinedionas; sulfonilureias; inibidores da DPP4 (com ou sem metformina); ou insulina (com ou sem terapia antidiabética oral, terapia dupla com metformina e insulina ou terapia tripla com insulina incluindo metformina ou sulfonilureias).

Terapia de combinação inicial

As doses iniciais recomendadas de Dapagliflozina e metformina, quando usados como terapia de combinação inicial, é de Dapagliflozina 10 mg mais metformina 500 mg uma vez ao dia. Pacientes com controle glicêmico inadequado neste esquema posológico devem ter a dose de metformina aumentada de acordo com as práticas locais aprovadas.

Pacientes com insuficiência renal

Não é indicado ajuste da dose de Dapagliflozina com base na função renal.

A eficácia de Dapagliflozina é dependente da função renal. Dapagliflozina não deve ser utilizado em pacientes com insuficiência renal moderada ou grave (definida como TFGe persistentemente <45 mL/min/1,73m² pela MDRD ou ClCr persistentemente <60 mL/min pela fórmula de Cockcroft-Gault) ou ESRD.

Pacientes com insuficiência hepática

Não é necessário ajuste da dose de Dapagliflozina em pacientes com insuficiência hepática leve, moderada ou grave.

Pacientes em risco de depleção de volume

Para pacientes em risco de depleção de volume devido a condições coexistentes, uma dose inicial de 5 mg de Dapagliflozina pode ser apropriada.

Pacientes pediátricos e adolescentes

A segurança e eficácia de Dapagliflozina em pacientes pediátricos e adolescentes não foram estabelecidas.

Pacientes geriátricos

Não é necessário ajuste de dose de Dapagliflozina com base na idade do paciente.

Para segurança e eficácia desta apresentação, Dapagliflozina não deve ser administrado por vias não recomendadas.

A administração deve ser somente pela via oral.

O metabolismo de Dapagliflozina é mediado principalmente pela UGT1A9-dependente da conjugação glicuronídeo. O principal metabolito, Dapagliflozina 3-O-glucuronideo, não é um inibidor SGLT2.

Em estudos in vitro, Dapagliflozina e Dapagliflozina 3-O-glucuronídeo não inibiram as CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4, nem induziram as CYP1A2, 2B6 ou 3A4. Portanto, não se espera que Dapagliflozina altere a depuração metabólica de medicamentos coadministrados que são metabolizados por essas enzimas e medicamentos que inibem ou reduzem essas enzimas não devem alterar a depuração metabólica da Dapagliflozina. A Dapagliflozina é um substrato fraco do transportador ativo de P-glicoproteína (P-gp) e Dapagliflozina 3-O-glucuronídeo é um substrato para o transportador ativo OAT3. A Dapagliflozina ou Dapagliflozina 3-O-glucuronídeo não inibiram significativamente os transportadores ativos P-gp, OCT2, OAT1 ou OAT3. No geral, é improvável que Dapagliflozina afete a farmacocinética de medicações administradas concomitantemente que sejam substratos para P-gp, OCT2, OAT1, ou OAT3.

Efeitos de outras drogas sobre a Dapagliflozina

Em estudos realizados em indivíduos sadios, a farmacocinética da Dapagliflozina não foi alterada por metformina, pioglitazona (um substrato de CYP2C8 [maior] e CYP3A4 [menor]), sitagliptina (um substrato de hOAT-3 e P-glicoproteína), glimepirida, voglibose, hidroclorotiazida, bumetanida, valsartana ou sinvastatina. Após a coadministração de Dapagliflozina com rifampicina (um indutor de vários transportadores ativos e enzimas metabolizadoras de drogas) ou ácido mefenâmico (um inibidor da UGT1A9), uma diminuição de 22% e um aumento de 51%, respectivamente, na exposição sistêmica de Dapagliflozina foi observado, mas sem qualquer efeito clinicamente significativo na excreção urinária de glicose em 24 horas em ambos os casos.

Metformina

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (20 mg) e metformina (1000 mg), um substrato do hOCT-1 e hOCT-2, não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina. Assim, interações significativas de Dapagliflozina com outros substratos de hOCT-1 e hOCT-2 não são esperadas.

Pioglitazona

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (50 mg) e pioglitazona (45 mg), um substrato CYP2C8 (principal) e CYP3A4 (menor), não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina. Portanto, interações significativas de Dapagliflozina com outros substratos da CYP2C8 não são esperadas.

Sitagliptina

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (20 mg) e sitagliptina (100 mg), um substrato-3 hOAT, não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina. Portanto, interações significativas de Dapagliflozina com outros substratos hOAT-3 não são esperadas.

Glimepirida

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (20 mg) e glimepirida (4 mg), um substrato CYP2C9, não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina. Portanto, interações significativas de Dapagliflozina com outros substratos do CYP2C9 não são esperadas.

Voglibose (inibidor da α-glucosidase)

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (10 mg) e voglibose (0,2 mg três vezes ao dia) não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina.

Hidroclorotiazida

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (50 mg) e hidroclorotiazida (25 mg) não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina.

Bumetanida

A coadministração de múltiplas doses de Dapagliflozina (10 mg) uma vez ao dia e múltiplas doses de bumetanida (1 mg) uma vez ao dia não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina. A administração concomitante de Dapagliflozina e bumetanida não alterou significativamente o efeito farmacodinâmico da Dapagliflozina para aumentar a excreção urinária de glicose em indivíduos saudáveis.

Valsartana

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (20 mg) e valsartana (320 mg) não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina.

Sinvastatina

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (20 mg) e sinvastatina (40 mg), um substrato de CYP3A4, não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina. Portanto, interações significativas de Dapagliflozina com outros substratos do CYP3A4 não são esperadas.

Rifampicina

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (10 mg) e rifampicina, um indutor de vários transportadores ativos e enzimas metabolizadoras de drogas, dosado para estado de equilíbrio (600 mg/dia) resultou em diminuição da C_max e ASC da Dapagliflozina de 7% e 22%, respectivamente. A quantidade média de glicose excretada na urina ao longo de 24 horas após a administração da Dapagliflozina isolada (51 g) não foi afetada pela coadministração de rifampicina (45 g). Nenhum ajuste de dose de Dapagliflozina é recomendado quando Dapagliflozina é coadministrado com rifampicina.

Ácido mefenâmico

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (10 mg) e ácido mefenâmico, um inibidor da UGT1A9, dosado para estado de equilíbrio (250 mg a cada 6 horas) resultou em aumento da C_max e ASC da Dapagliflozina em 13% e 51%, respectivamente. A quantidade média de glicose excretada na urina por mais de 24 horas após a administração de Dapagliflozina isolada não foi afetada pela coadministração de ácido mefenâmico. Nenhum ajuste de dose de Dapagliflozina é recomendado quando Dapagliflozina é coadministrada com ácido mefenâmico.

Efeitos da Dapagliflozina sobre outras drogas

Em estudos conduzidos em indivíduos sadios, como descrito abaixo, a Dapagliflozina não alterou significativamente a farmacocinética da metformina, pioglitazona, sitagliptina, glimepirida, hidroclorotiazida, bumetanida, valsartana, sinvastatina, digoxina ou varfarina.

Metformina

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (20 mg) e metformina (1000 mg), um substrato hOCT-1 e hOCT-2, não alterou a farmacocinética da metformina. Portanto, Dapagliflozina não é um inibidor do transporte mediado pelo hOCT-1 e hOCT-2.

Pioglitazona

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (50 mg) e pioglitazona (45 mg), um substrato CYP2C8 (principal) e CYP3A4 (menor), não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina. Portanto, interações significativas de Dapagliflozina com outros substratos da CYP2C8 não são esperadas.

Sitagliptina

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (20 mg) e sitagliptina (100 mg), um substrato-3 hOAT, não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina. Portanto, interações significativas de Dapagliflozina com outros substratos hOAT-3 não são esperadas.

Glimepirida

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (20 mg) e glimepirida (4 mg), um substrato CYP2C9, não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina. Portanto, interações significativas de Dapagliflozina com outros substratos do CYP2C9 não são esperadas.

Hidroclorotiazida

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (50 mg) e hidroclorotiazida (25 mg) não alterou a farmacocinética da hidroclorotiazida.

Bumetanida

A coadministração de doses múltiplas de Dapagliflozina (10 mg) uma vez ao dia e doses múltiplas de bumetanida (1 mg) uma vez ao dia aumentou os valores tanto da C_max e da ASC da bumetanida em 13%. A coadministração de Dapagliflozina, não alterou significativamente as respostas farmacodinâmicas em estado de equilíbrio (excreção de sódio na urina, volume urinário), para bumetanida em indivíduos saudáveis.

Valsartana

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (20 mg) e valsartana (320 mg) não alterou a farmacocinética da Dapagliflozina.

Sinvastatina

A coadministração de uma dose única de Dapagliflozina (20 mg) e sinvastatina (40 mg), um substrato da CYP3A4, não afetou a C_max da sinvastatina, mas aumentou a ASC em 20%, que não foi considerado clinicamente relevante. Portanto, Dapagliflozina não inibe significativamente o metabolismo mediado pela CYP3A4 não são esperadas.

Digoxina

A coadministração de Dapagliflozina (uma dose inicial de 20 mg seguida por 10 mg uma vez por dia ) e uma dose única de digoxina (0,25 mg), um substrato da P-glicoproteína, não afetou a farmacocinética da digoxina. Portanto, Dapagliflozina não inibe ou induz significativamente o transporte mediado pela P-gp.

Varfarina

A coadministração de Dapagliflozina (uma dose inicial de 20 mg seguida por 10 mg uma vez ao dia) e uma dose única de varfarina (25 mg) não afetou a farmacocinética da S-varfarina, um substrato da CYP2C19. Portanto, Dapagliflozina não inibe ou induz significativamente o metabolismo mediado pela CYP2C19. A Dapagliflozina também não afetou a farmacocinética da R-varfarina. Além disso, a Dapagliflozina não afetou a atividade anticoagulante da varfarina como medida pelo tempo de pró-trombina (International Normalized Ratio; [INR]).

Outras interações

Os efeitos da dieta, tabagismo, produtos à base de plantas e uso de álcool sobre a farmacocinética da Dapagliflozina não foram especificamente estudados.

Interferência com ensaio 1,5-anidroglucitol (1,5 AG)

Monitoramento do controle glicêmico com ensaio de 1,5-AG não é recomendado visto que medições de 1,5-AG não são confiáveis na avaliação do controle glicêmico em pacientes que tomam inibidores de SGLT2. Recomenda-se o uso de métodos alternativos para monitorar o controle glicêmico.

Resultados da Eficácia

Dapagliflozina foi estudado em monoterapia e em combinação com metformina (com ou sem uma sulfonilureia), pioglitazona, glimepirida, sitagliptina ou insulina. Dapagliflozina também foi estudado em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular e naqueles com diabetes tipo 2 e hipertensão. Um total de 9630 pacientes com diabetes mellitus tipo 2 foram tratados em 17 estudos clínicos duplo-cego, controlados conduzidos para avaliar a segurança e eficácia de Dapagliflozina. Destes, 6061 pacientes nesses estudos foram tratados com Dapagliflozina.

Catorze estudos tiveram duração de tratamento de 24 semanas, 2 de 12 semanas e um estudo teve 52 semanas.

Dos 17 estudos, 12 tiveram extensões de longo prazo, variando de 24 a 156 semanas (totalizando 208 semanas).

Nos 17 estudos clínicos, a idade média foi de 57 anos (18-92), e a duração média do diabetes foi de 8 anos (< 1 – 54 anos). Cinquenta e cinco por cento (55%) dos pacientes eram homens, 83% eram brancos, 10% eram asiáticos, 4% eram negros. Oitenta e um por cento (81%) dos pacientes tinham índice de massa corporal (IMC) 27 kg/m² . Dapagliflozina também foi estudado em pacientes com insuficiência renal leve (53% da população estudada) a moderada (12% da população estudada).

O tratamento com Dapagliflozina em monoterapia e em combinação com metformina (com ou sem uma sulfonilureia), glimepirida, pioglitazona, sitagliptina ou insulina proporcionou melhoras clinicamente relevantes e estatisticamente significativas na alteração média em relação ao basal na semana 24 da hemoglobina A1c (HbA1c), glicemia de jejum (GPJ) e glicemia pós-prandial de 2 horas (GPP) (quando medida) em comparação ao controle. Esses efeitos glicêmicos clinicamente relevantes foram mantidos nas extensões de longo prazo de até 208 semanas. Foram observadas reduções na HbA1c em todos os subgrupos, incluindo sexo, idade, raça, duração da doença e IMC basal. Adicionalmente, na semana 24, foram observadas reduções clinicamente relevantes e estatisticamente significativas nas alterações médias em relação ao basal do peso corporal nos tratamentos combinados com Dapagliflozina quando comparado ao controle. As reduções de peso corporal se mantiveram nas extensões de longo prazo de até 208 semanas.

Em um estudo clínico específico, a redução de peso foi atribuída principalmente a uma redução da massa de gordura corporal medida por absortometria radiológica de dupla energia (DXA). Em dois estudos de Dapagliflozina 10 mg em pacientes com diabetes tipo 2 e com doença cardiovascular, houve melhora estatisticamente significativa na HbA1c e na redução do peso corporal e da pressão arterial sistólica na posição sentada na semana 24, em pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg em comparação com pacientes tratados com placebo. Esses resultados foram sustentados até a semana 104. Em dois estudos realizados com pacientes com diabetes tipo 2 e hipertensão, reduções estatisticamente significativas da média da pressão arterial sistólica na posição sentada também foram observadas em pacientes que receberam Dapagliflozina 10 mg combinados a outros tratamentos antidiabéticos orais e tratamentos anti-hipertensivos comparados àqueles que receberam placebo na semana 12 (um estudo foi realizado com inibidor de ECA ou BRA e um estudo foi realizado com inibidor de ECA ou BRA associado a outro anti-hipertensivo).

Dapagliflozina foi avaliado na dose de 10 mg uma vez ao dia em 15 dos 17 estudos duplo-cego. As doses de Dapagliflozina 2,5 mg e Dapagliflozina 5 mg também foram avaliadas em alguns desses estudos; a dose 2,5 mg não foi consistentemente efetiva para o controle glicêmico e 10 mg apresentou eficácia numérica melhor e segurança comparável a Dapagliflozina 5 mg.

Monoterapia

Um total de 840 pacientes nunca tratados para diabetes tipo 2 e inadequadamente controlada participou de dois estudos placebo-controlado para avaliar a eficácia e segurança da monoterapia com Dapagliflozina.

Em um estudo de monoterapia, um total de 558 pacientes nunca tratados para diabetes e inadequadamente controlada participou de um estudo de 24 semanas com um período de extensão de 78 semanas, controlado e cego. Após um período introdutório de 2 semanas com placebo, dieta e exercícios, 485 pacientes com HbA1c 7% e 10% foram randomizados à Dapagliflozina 2,5 mg, Dapagliflozina 5 mg ou 10 mg uma vez ao dia, pela manhã (coorte principal) ou noite, ou placebo apenas pela manhã.

Na semana 24, o tratamento com Dapagliflozina 10 mg uma vez ao dia pela manhã proporcionou melhora significativa na HbA1c e glicemia de jejum em comparação com placebo (ver Tabela 1, Figura 1). No geral, a administração noturna de Dapagliflozina apresentou um perfil de segurança e eficácia comparável à administração de Dapagliflozina pela manhã. A alteração média ajustada em relação ao basal de HbA1c e glicemia de jejum foram de −0,61% e −27,0 mg/dL, respectivamente, na semana 102 no grupo que recebeu o tratamento uma vez ao dia pela manhã com Dapagliflozina 10 mg, e −0,17% e −6,9 mg/dL, respectivamente, para pacientes tratados com placebo com base na análise longitudinal de medidas repetidas, excluindo-se os dados após o resgate.

A proporção de pacientes no coorte principal que foram resgatados ou descontinuados por ausência de controle glicêmico na semana 24 (ajustado para HbA1c basal) foi mais alta para o placebo (12,0%) do que para Dapagliflozina 10 mg (0,0%). Na semana 102 (ajustado em relação ao basal de HbA1c), mais pacientes tratados com placebo (44,0%) necessitaram de terapia de resgate do que pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg (35,0%).

Tabela 1: Resultados na semana 24 (LOCF*) em um estudo placebo-controlado de monoterapia com Dapagliflozina em pacientes com diabetes tipo 2 (coorte principal – doses pela manhã)

* LOCF: última observação (antes do resgate dos pacientes) levada adiante.
^† Todos os pacientes randomizados que tomaram pelo menos uma dose da medicação do estudo duplo-cego durante o período de curto prazo duplo-cego.
^‡ Média dos quadrantes mínimos ajustada para o valor basal.
^§ Valor de p <0,0001 versus placebo.
^¶ Não avaliado significância estatística como resultado do procedimento de teste sequencial para desfechos secundários.

Figura 1: Média ajustada em relação ao basal ao longo do tempo (LOCF) de HbA1c (%) em um estudo placebo-controlado de Dapagliflozina como monoterapia de 24 semanas em pacientes com diabetes tipo 2 (Grupo 1 – doses pela manhã)

Barras de erros representam 95% do intervalo de confiança para a alteração de média ajustada do valor basal.

Outro estudo de monoterapia com duração de 24 semanas que avaliou Dapagliflozina 1 mg, 2,5 mg, e Dapagliflozina 5 mg versus placebo também mostrou melhora clinicamente relevante e estatisticamente significativa nos parâmetros glicêmicos e peso corporal.

Terapia de combinação

Dapagliflozina foi estudado em combinação ao tratamento já iniciado com metformina, sulfonilureias (glimepirida), tiazolidinedionas (pioglitazona), inibidores da DPP4 (sitagliptina) e insulina (com ou sem outras terapias antidiabéticas).

Terapia de combinação à metformina

Foram conduzidos quatro estudos de combinação com metformina. Dois estudos avaliaram Dapagliflozina em combinação com a metformina como terapia de combinação inicial, um estudo avaliou o efeito de Dapagliflozina adicionado à metformina em pacientes já recebendo metformina e um estudo avaliou o efeito de Dapagliflozina em combinação com a metformina versus sulfonilureia em combinação com metformina.

Terapia de combinação inicial com metformina

Um total de 1241 pacientes nunca tratados para diabetes tipo 2, inadequadamente controlada (HbA1c >7,5% e >12%), participou de dois estudos com controle ativo com duração de 24 semanas para avaliar a eficácia e segurança da terapia de combinação inicial com Dapagliflozina 5 mg ou 10 mg e metformina em formulação de liberação prolongada (XR).

Em um estudo, 638 pacientes foram randomizados a um de três braços de tratamento após um período introdutório de uma semana:

Dapagliflozina 10 mg mais metformina XR (até 2000 mg por dia), Dapagliflozina 10 mg mais placebo ou metformina XR (até 2000 mg por dia) mais placebo. A dose de metformina XR foi titulada semanalmente com aumento de 500 mg, de acordo com a tolerância, com uma dose média atingida de 2000 mg.

O tratamento de combinação de Dapagliflozina 10 mg com metformina XR forneceu melhorias significativas na HbA1c e glicemia de jejum em comparação a qualquer um dos tratamentos de monoterapia e reduções significativas no peso corporal em comparação com metformina XR sozinha (ver Tabela 2 e Figuras 2 e 3). Dapagliflozina 10 mg como monoterapia também proporcionou melhoria significativa na glicemia de jejum e redução de peso corporal em comparação a metformina XR sozinha e foi não inferior à monoterapia com metformina XR na redução da HbA1c. A proporção de pacientes que foram resgatados ou descontinuados por falta de controle glicêmico durante o período de tratamento duplo-cego de 24 semanas (ajustada para HbA1c basal) foi mais alta no tratamento com metformina XR mais placebo (13,5%) do que com Dapagliflozina 10 mg mais placebo e Dapagliflozina 10 mg mais metformina XR (7,8% e 1,4%, respectivamente).

Tabela 2: Resultados na semana 24 (LOCF*) de um estudo ativo-controlado da terapia de combinação inicial com Dapagliflozina com metformina XR

* LOCF: última observação (antes do resgate para pacientes resgatados) levada adiante.^† Todos os pacientes randomizados que tomaram pelo menos uma dose da medicação do estudo duplo-cego durante o período de curto prazo duplo-cego.
^‡ Média dos quadrantes mínimos ajustada para o valor basal.
^§ Valor de p <0,0001.
^¶ Não inferior versus metformina XR.
^# Valor de p <0,05.

Figura 2: Alteração média ajustada em relação ao basal ao longo do tempo (LOCFa ) na HbA1c (%) em um estudo de 24 semanas ativo-controlado de terapia de combinação inicial de Dapagliflozina com metformina XR

Valores no gráfico representam médias ajustadas e IC 95% baseados no modelo ANCOVA usando dados LOCF (última observação – antes do resgate de sujeitos– levados adiante)

Figura 3: Média ajustada de alteração em relação ao basal ao longo do tempo (LOCFa ) no peso corporal total (kg) em um estudo ativo-controlado de Dapagliflozina de 24 semanas como terapia de combinação inicial com metformina XR

^aLOCF: última observação (antes do resgate de pacientes) levada adiante.

Barras de erros representam 95% do intervalo de confiança para a alteração de média ajustada a partir do basal.

Outro estudo de 24 semanas avaliando Dapagliflozina 5 mg mais metformina XR mostrou melhoras clinicamente relevantes e estatisticamente significativas nos parâmetros glicêmicos versus monoterapia com Dapagliflozina 5 mg e monoterapia com metformina XR.

Combinação à metformina

Um total de 546 pacientes com diabetes tipo 2 com controle glicêmico inadequado (HbA1c 7% e 10%) participaram de um estudo placebo-controlado de 24 semanas com um período de extensão de 78 semanas controlado e cego para avaliar Dapagliflozina em combinação com metformina. Os pacientes que usavam metformina na dose de pelo menos 1500 mg por dia foram randomizados após completarem um período introdutório de 2 semanas simples-cego com placebo. Após o período introdutório, os pacientes elegíveis foram randomizados com Dapagliflozina 2,5 mg, Dapagliflozina 5 mg ou 10 mg ou placebo em combinação a suas doses atuais de metformina.

Como tratamento de combinação com metformina, Dapagliflozina 10 mg proporcionou melhora significativas na HbA1c e na glicemia de jejum, e redução significativa do peso corporal em comparação com placebo na semana 24 (ver Tabela 3). Na semana 102, a alteração média ajustada em relação ao basal na HbA1c (ver Figura 4), glicemia de jejum e peso corporal foi −0,78%, −24,5 mg/dL e −2,81 kg, respectivamente, para pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg mais metformina e 0,02%, −10,4 mg/dL, e −0,67 kg para pacientes tratados com placebo mais metformina com base na análise longitudinal de medidas repetidas excluindo-se dados após resgate. A proporção de pacientes que foram resgatados ou descontinuaram por falta de controle glicêmico durante o período de tratamento duplo-cego de 24 semanas (HbA1c ajustada para o basal) foi mais alta no grupo placebo mais metformina (15,0%) do que no grupo Dapagliflozina 10 mg mais metformina (4,4%). Na semana 102 (ajustado em relação ao basal de HbA1c), mais pacientes tratados com placebo mais metformina (60,1%) precisaram de terapia de resgate do que pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg mais metformina (44,0%).

Tabela 3: Resultados de um estudo placebo-controlado de 24 semanas (LOCF*) de Dapagliflozina como terapia de combinação com metformina

* LOCF: última observação (antes do resgate de pacientes) levada adiante.
^† Todos os pacientes randomizados que tomaram pelo menos uma dose da medicação do estudo duplocego durante o período de curto prazo duplo-cego.
^‡ Média dos quadrantes mínimos ajustada para o basal.
^§ Valor de p <0,00001 versus placebo + metformina.
^¶ Valor de p <0,05 versus placebo + metformina.

Figura 4: Alteração média ajustada da HbA1c (%) em relação ao basal ao longo do tempo em um estudo placebo-controlado de 102 semanas de Dapagliflozina como terapia de combinação com metformina (análise longitudinal de medidas repetidas, excluindo-se dados após o resgate)

Estudo de combinação de metformina comparado à glipizida como controle ativo

Um total de 816 pacientes com diabetes tipo 2 com controle glicêmico inadequado (HbA1c >6,5% e 10%) foi randomizado neste estudo de não inferioridade de 52 semanas, com período de extensão de 156 semanas, controlado com glipizida, para avaliar Dapagliflozina em terapia de combinação com metformina. Pacientes que recebiam metformina em uma dose de pelo menos 1500 mg por dia foram randomizados, após um período introdutório de 2 semanas com placebo, para receber glipizida ou Dapagliflozina (5 mg ou 2,5 mg, respectivamente) e as doses foram tituladas de forma crescente ao longo de 18 semanas para obtenção de efeito glicêmico ótimo (glicemia de jejum <110 mg/dL, <6,1 mmol/L) ou até o nível mais alto de dose (glipizida 20 mg e Dapagliflozina 10 mg) conforme tolerado pelos pacientes. Deste ponto em diante, as doses foram mantidas constantes, exceto por titulação decrescente para prevenção de hipoglicemia. Resgate devido à perda do controle glicêmico não estava disponível neste estudo até a semana 104, mas estava disponível entre as semanas 105 e 208.

Ao final do período de titulação, 87% dos pacientes tratados com Dapagliflozina haviam sido titulados até a dose máxima do estudo (10 mg) versus 73% dos tratados com glipizida (20 mg). Dapagliflozina levou a uma redução média similar na HbA1c em relação ao basal na semana 52, em comparação com glipizida, demonstrando assim sua não inferioridade (ver Tabela 4). O tratamento com Dapagliflozina levou a uma redução média de peso corporal significativa em relação ao basal na semana 52 em comparação com um aumento médio no peso corporal no grupo que recebeu glipizida.

Nas semanas 104 e 208, as alterações médias ajustadas em relação ao basal de HbA1c foram -0,32% e -0,10% e as alterações no peso corporal foram -3,70kg e -3,95kg, respectivamente, para os pacientes tratados com Dapagliflozina. As alterações médias ajustadas em relação ao basal de HbA1c foram -0,14% e 0,20%, respectivamente e, as alterações no peso corporal foram 1,36 kg e 1,12 kg, respectivamente, para pacientes tratados com glipizida com base na análise de medidas repetidas longitudinais (Figuras 5 e 6). A porcentagem de pacientes que atingiram a perda de peso de ≥ 5% (ajustado) nas semanas 104 e 208 foi de 23,8% e 10,2%, respectivamente, para os pacientes tratados com Dapagliflozina e 2,8% e 1,8%, respectivamente, para os pacientes tratados com glipizida.

Nas semanas 52, 104 e 208, a proporção de pacientes que interrompeu o tratamento ou foram resgatados por falta de controle glicêmico (ajustado em relação ao basal de HbA1c) foi maior para glipizida mais metformina (3,6%, 21,6% e 44,9%, respectivamente) do que para Dapagliflozina mais metformina (0,2%, 14,5% e 39,4%, respectivamente). Nas semanas 52, 104 e 208, respectivamente, uma proporção significativamente menor de pacientes tratados com Dapagliflozina (3,5%, 4,3% e 5,0%) apresentou pelo menos um episódio de hipoglicemia, em comparação com glipizida (40,8% , 47,0% e 50%).

Tabela 4: Resultados na semana 52 (LOCF*) de um estudo ativo-controlado comparando Dapagliflozina à glipizida como adição à metformina

* LOCF: última observação levada adiante.
^† Pacientes randomizados e tratados com medidas de eficácia basal e pelo menos uma pós-basal.
^‡ Média dos quadrantes mínimos ajustada para o basal.
^§ Não inferior a glipizida + metformina.
^¶ Valor de p <0,0001.

Figura 5: Alteração média ajustada da HbA1c (%) em relação ao basal ao longo do tempo em um estudo ativo-controlado de 208 semanas comparando Dapagliflozina à glipizida em adição à metformina (medidas repetidas longitudinais, excluindo dados após resgate)

Barras de erros representam IC 95% para a alteração.

Figura 6: Alteração média ajustada do peso corporal (kg) em relação ao basal ao longo do tempo em um estudo ativo-controlado de 208 semanas comparando Dapagliflozina e glipizida em adição à metformina (medidas repetidas longitudinais, excluindo dados após resgate)

Barras de erros representam IC 95% para a alteração média ajustada do basal.

Tratamento de combinação com outros Agentes Antidiabéticos

Tratamento de combinação com sulfonilureia

Um total de 597 pacientes com diabetes tipo 2 e controle glicêmico inadequado (HbA1c 7% e 10%) foi randomizado neste estudo placebo-controlado de 24 semanas com um período de extensão de 24 semanas para avaliar Dapagliflozina em combinação com glimepirida (uma sulfonilureia).

Pacientes recebendo pelo menos metade da dose máxima recomendada de glimepirida como monoterapia (4 mg) por pelo menos 8 semanas de período introdutório foram randomizados a Dapagliflozina 2,5 mg, Dapagliflozina 5 mg ou 10 mg ou placebo em adição a glimepirida 4 mg por dia. Foi permitida titulação decrescente de glimepirida para 2 mg ou 0 mg na ocorrência de hipoglicemia durante o período de tratamento. Não foi permitida titulação crescente de glimepirida.

Em combinação com glimepirida, o tratamento com Dapagliflozina 10 mg proporcionou melhora significativa na HbA1c, glicemia de jejum, GPP de 2 horas e redução significativa de peso corporal em comparação com placebo mais glimepirida na semana 24 (Tabela 5 e Figura 7). Na semana 48, a alteração média ajustada em relação ao basal na HbA1c, glicemia de jejum e peso corporal foi −0,73%, −28,8 mg/dL e −2,41 kg, respectivamente, para pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg mais glimepirida e −0,04%, 2,6 mg/dL, e −0,77 kg para pacientes tratados com placebo mais glimepirida na semana 48 com base na análise longitudinal de medidas repetidas, excluindo-se dados do período após o resgate.

Na semana 24, a proporção de pacientes que foi resgatada ou descontinuada por falta de controle glicêmico (HbA1c ajustada para o basal) foi mais alta para o grupo placebo mais glimepirida (16,2%) do que no grupo Dapagliflozina 10 mg mais glimepirida (2,0%). Na semana 48 (ajustado em relação ao basal de HbA1c), mais pacientes no grupo que recebeu placebo mais glimepirida (52,1%) necessitaram de terapia de resgate do que pacientes que receberam Dapagliflozina 10 mg mais glimepirida (18,4%).

Tratamento de combinação com metformina e uma sulfonilureia

Um total de 218 pacientes com diabetes tipo 2 e controle glicêmico inadequado (HbA1c 7% e 10,5%) participaram de um estudo placebo-controlado de 24 semanas com um período de extensão de 28 semanas para avaliar Dapagliflozina em combinação com metformina e uma sulfonilureia. Pacientes em tratamento com uma dose estável de metformina (formulações de liberação imediata ou prolongada) 1500 mg/dia em adição à uma dose máxima tolerada de uma sulfonilureia, que deve ser pelo menos metade da dose máxima, por pelo menos 8 semanas antes do início do estudo, foram randomizados para Dapagliflozina 10 mg ou placebo após um período de 8 semanas de indução com placebo. A titulação da dose de Dapagliflozina ou metformina não foi permitida durante as 24 semanas de tratamento. Redução da dose da sulfonilureia para diminuição da dose foi permitida para prevenir hipoglicemia, mas a titulação com aumento da dose não foi permitida.

Como terapia de combinação em adição à metformina e uma sulfonilureia, o tratamento com Dapagliflozina 10 mg apresentou melhorias significativas na HbA1c e glicemia de jejum (GJ) e reduções significativas do peso corporal quando comparado com o placebo na semana 24 (Tabela 5). Reduções significativas na pressão sistólica sentada na semana 8 foram também observadas nos pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg comparado com o placebo.

Os efeitos em HbA1C, FPG e peso corporal observados na semana 24 foram mantidos até a semana 52.

Na semana 24, nenhum paciente tratado com Dapagliflozina 10 mg em adição à metformina e uma sulfonilureia e 10 pacientes (9.3%) tratados com placebo em combinação com metformina e uma sulfoniluréia foram resgatados ou descontinuados por falta de controle glicêmico (HbA1c ajustado ao basal). Na semana 52 (HbA1c ajustado ao basal), mais pacientes tratados com placebo combinado à metformina e uma sulfonilureia (44.4%) foram resgatados por falta de controle glicêmico do que os pacientes tratados com Dapagliflozina (9,3%). Nenhum paciente foi descontinuado do estudo devido a controle glicêmico inadequado.

Tratamento de combinação com uma tiazolidinediona

Um total de 420 pacientes com diabetes tipo 2 com controle glicêmico inadequado (HbA1c 7% e 10.5%) participou deste estudo de 24 semanas, placebo-controlado, com um período de extensão de 24 semanas para avaliar Dapagliflozina em combinação com pioglitazona (uma tiazolidinediona) isolada. Pacientes recebendo uma dose estável de pioglitazona de 45 mg por dia (ou 30 mg por dia, se 45 mg por dia não fosse tolerado) por 12 semanas foram randomizados após um período introdutório de 2 semanas para receber 5 mg ou 10 mg de Dapagliflozina ou placebo em combinação às suas doses correntes de pioglitazona. Não foi permitida titulação da dose de Dapagliflozina ou pioglitazona durante o estudo.

Em combinação com pioglitazona, o tratamento com Dapagliflozina 10 mg proporcionou melhora significativa na HbA1c, GPP de 2 horas, glicemia de jejum, na proporção de pacientes que alcançou HbA1c <7% e na redução significativa do peso corporal em comparação com placebo mais pioglitazona (ver Tabela 5 e Figura 8) na semana 24. O tratamento com Dapagliflozina 10 mg mais pioglitazona levou a redução significativa na circunferência da cintura em comparação com o grupo que recebeu placebo mais pioglitazona. Na semana 48, as alterações médias ajustadas em relação ao basal na HbA1c, glicemia de jejum e peso corporal foram −1,21%, −33,1 mg/dL, e 0,69 kg, respectivamente, para pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg mais pioglitazona, e −0,54%, −13,1 mg/dL, e 2,99 kg para pacientes tratados com placebo com base na análise longitudinal de medidas repetidas, excluindose os dados após resgate.

A proporção de pacientes resgatados ou descontinuados por falta de controle glicêmico (HbA1c ajustada para o basal) foi mais alta no grupo do placebo mais pioglitazona (11,6%) do que no grupo Dapagliflozina 10 mg mais pioglitazona (3,7%) na semana 24. Na semana 48 (ajustado em relação ao basal), mais pacientes tratados com placebo mais pioglitazona (33,8%) necessitaram de terapia de resgate do que pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg mais pioglitazona (11,8%).

Tratamento de combinação com insulina

Um total de 808 pacientes com diabetes tipo 2 com controle glicêmico inadequado (HbA1c 7,5% e 10,5%) foi randomizado neste estudo de 24 semanas, placebo-controlado com um período de extensão de80 semanas, para avaliar Dapagliflozina como tratamento de combinação à insulina. Pacientes recebendo um regime estável de insulina, com uma dose média de pelo menos 30 UI de insulina injetável por dia, por um período de pelo menos 8 semanas antes da inclusão e recebendo no máximo 2 medicações antidiabéticas orais (ADOs), incluindo metformina, foram randomizados após completarem um período de inclusão de 2 semanas para receber Dapagliflozina 2,5 mg, Dapagliflozina 5 mg ou 10 mg ou placebo em adição a sua dose corrente de insulina e outras ADOs quando aplicável. Os pacientes foram estratificados de acordo com a presença ou ausência de antidiabéticos orais de base. A titulação crescente ou decrescente de insulina só foi permitida durante a fase de tratamento em pacientes que não atingissem metas glicêmicas específicas. Modificações de dose da medicação cega do estudo ou ADOs não foram permitidas durante a fase de tratamento, com exceção de redução de antidiabéticos orais quando houvesse preocupações relativas à hipoglicemia após o término do tratamento com insulina.

No início do estudo, 50% dos pacientes estavam recebendo monoterapia com insulina em valores basais, enquanto 50% estavam recebendo 1 ou 2 antidiabéticos orais em adição à insulina. Na semana 24, a dose de 10 mg de Dapagliflozina forneceu melhora significativa na HbA1c e dose média de insulina, e uma significativa redução no peso corporal em comparação com placebo em combinação com insulina, com ou sem até 2 antidiabéticos orais (ver Tabela 5). O efeito de Dapagliflozina sobre a HbA1c foi similar em pacientes recebendo insulina isolada e pacientes recendo insulina mais antidiabéticos orais.

Nas semanas 48 e 104, a alteração média ajustada em relação ao basal de HbA1c foi −0,93% e −0,71%, a alteração na glicemia de jejum foi −21,5 mg/dL e −18,2 mg/dL e a alteração no peso corporal foi −1,79 kg e -1,97 kg, respectivamente, para pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg mais insulina; a alteração média ajustada em relação ao basal de HbA1c foi −0,43% e -0,06%, a alteração na glicemia de jejum foi −4,4 mg/dL e -11,2 mg/dL e a alteração no peso corporal foi −0,18 kg e 0,91 kg, respectivamente, para pacientes tratados com placebo mais insulina (ver Figura 9).

Na semana 24, uma proporção significativamente mais alta de pacientes recebendo Dapagliflozina 10 mg reduziu a dose de insulina em pelo menos 10% em comparação com placebo. A proporção de pacientes que necessitou de titulação crescente de sua dose de insulina ou descontinuou devido falta de controle glicêmico (HbA1c ajustada em relação ao basal) foi mais alta para placebo mais insulina (29,2%) do que para Dapagliflozina 10 mg mais insulina (9,7%). Nas semanas 48 e 104, a dose de insulina permaneceu estável em pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg com uma média de dose de 76 UI/dia, mas continuou a aumentar (aumento médio de 10,5 UI e 18,3 UI, respectivamente, em relação ao basal) nos pacientes tratados com placebo. Nas semanas 48 e 104 (ajustado em relação ao basal de HbA1c), mais pacientes tratados com placebo precisaram de titulação crescente com insulina para manter os níveis glicêmicos ou descontinuaram devido à falta de controle glicêmico (42,8% e 50,4%, respectivamente) em comparação com pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg (15,3% e 25,5% respectivamente).

Tabela 5: Resultados dos estudos placebo-controlados de 24 semanas de Dapagliflozina em terapia de combinação com agentes antidiabéticos

* LOCF: última observação (antes do resgate de pacientes) levada adiante.
^† Pacientes randomizados e tratados com medidas basais e pelo menos 1 medida pós-basal de eficácia.
^‡ Média dos quadrantes mínimos ajustada para o valor basal.
^§ Valor de p <0,0001 versus placebo.
^¶ Nível de GPP de 2 horas como resposta a um teste de tolerância oral à glicose de 75 g (TTOG).
^# Todos os pacientes randomizados que tomaram pelo menos uma dose da medicação duplo-cega do estudo durante o período de curto-prazo, duplo-cego.
^** Valor de p <0,05 versus placebo. †† LOCF: última observação (após o resgate) levada adiante.
^‡‡ LMR: análise longitudinal de medidas repetidas.

Figura 7: Alteração média ajustada da HbA1c (%) em relação ao basal ao longo do tempo (LOCF) em um estudo placebo-controlado de Dapagliflozina em terapia de combinação com sulfonilureia (glimepirida)

Figura 8: Alteração média ajustada da HbA1c (%) em relação ao basal ao longo do tempo (LOCF) em um estudo placebo-controlado 24 semanas com Dapagliflozina em terapia de combinação com uma tiazolidinediona (pioglitazona)

Figura 9: Alteração média ajustada da HbA1c (%) em relação ao basal ao longo do tempo em um estudo placebo-controlado de 104 semanas com Dapagliflozina em terapia de combinação com insulina com ou sem até duas terapias antidiabéticas orais excluindo os dados após a titulação crescente das doses de insulina

Barras de erros representam IC 95% para a alteração de média ajustada do basal.

Tratamento de combinação com sitagliptina isolada ou em adição à metformina

Um total de 452 pacientes com diabetes tipo 2 que era virgem de tratamento, ou que foi tratado inicialmente com metformina ou um inibidor da DPP4 isoladamente ou em combinação, e que apresentava controle glicêmico inadequado (HbA1c ≥7,0% e ≤10,0% na randomização), participou do estudo de 24 semanas, controlado com placebo e com um período de extensão de 24 semanas para avaliar Dapagliflozina em combinação com sitagliptina (um inibidor da DPP4) isoladamente ou em combinação com metformina

Os pacientes elegíveis foram agrupados com base na presença ou ausência de tratamento anterior com metformina (≥1500 mg/dia) e dentro de cada grupo, foram randomizados para Dapagliflozina 10 mg em adição à sitagliptina 100 mg, uma vez ao dia, ou placebo em adição à sitagliptina 100 mg uma vez ao dia. Os desfechos do estudo foram avaliados para Dapagliflozina 10 mg em comparação ao placebo independente do grupo (sitagliptina com ou sem metformina) e para cada grupo (sitagliptina isolada ou sitagliptina com metformina). Trinta e sete por cento (37%) dos pacientes eram virgens de tratamento, 32% estavam em tratamento com metformina isolada, 13% estavam em tratamento com um inibidor da DPP4 isolado, e 18% estavam em tratamento com um inibidor da DPP4 com metformina. A titulação da dose de Dapagliflozina, sitagliptina ou metformina não foi permitida durante o estudo.

Em combinação com a sitagliptina (com ou sem metformina), Dapagliflozina 10 mg proporcionou melhora significativa na HbA1c, HbA1c nos pacientes com HbA1c ≥8% no basal, glicemia de jejum, e redução significativa do peso corporal comparado com o tratamento de placebo em adição à sitagliptina (com ou sem metformina) na semana 24 (ver Tabela 6).

Estas melhoras também foram observadas no grupo de pacientes que recebeu Dapagliflozina 10 mg em adição à sitagliptina isolada (n=110) em comparação aos que receberam placebo em adição à sitagliptina isolada (n=111), e no grupo de pacientes que recebeu Dapagliflozina 10 mg em adição à sitagliptina e metformina (n=113) em comparação aos que receberam placebo em adição à sitagliptina e metformina (n=113) (Tabela 6).

Na semana 48, a variação da média ajustada em relação ao basal na HbA1c , em pacientes com HbA1c ≥8% no basal, Glicemia de jejum, Glicemia Pós Prandial e peso corporal foi de −0,30%, −0,72 %, −19,7 mg/dL, −43,0 mg/dL, e −2,03 kg, respectivamente, para os pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg em adição à sitagliptina com ou sem metformina, e 0,38%, 0,26 %, 13,4 mg/dL, −12,1 mg/dL, e 0,18 kg para os pacientes tratados com placebo mais sitagliptina com ou sem metformina com base na análise de medidas repetidas longitudinais, excluindo os dados após o resgate. Na semana 48 para o grupo de pacientes sem metformina, a variação da média ajustada em relação ao basal na HbA1c para pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg em adição à sitagliptina foi 0,00% e para os pacientes tratados com placebo em adição à sitagliptina foi de 0,85%. Para o grupo de pacientes com metformina, a variação da média ajustada para pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg em adição à sitagliptina foi -0,44% e para os pacientes tratados com placebo em adição à sitagliptina foi de 0,15% com base na análise de medidas repetidas longitudinais, excluindo os dados após o resgate.

A proporção de pacientes que foram resgatados ou que interromperam o tratamento nas semanas 24 e 48 por falta de controle glicêmico (ajustada para HbA1c basal) foi maior para sitagliptina com ou sem metformina (41,5% e 56,6%) em comparação ao Dapagliflozina 10 mg com ou sem metformina (18,8% e 32,7%, respectivamente).

Tabela 6: Resultados de um Estudos Controlado com Placebo de 24 Semanas (LOCF* ) de tratamento com Dapagliflozina em Adição Combinada à sitagliptina com ou sem metformina (análise total e dos grupos com ou sem metformina)

HbA1c: hemoglobina glicada. GPP: glicemia pós prandial; PAS: pressão arterial sistólica.
* LOCF: última observação (antes do resgate nos pacientes resgatados) levada adiante.
^† Pacientes randomizados e tratados com medida basal e pelo uma medida de eficácia pós-basal.
^‡ Média dos quadrados mínimos ajustada para o valor basal.
^§ Valor de p <0,0001 versus placebo.
^¶ Nível de GPP de 2 horas como resposta ao teste de tolerância oral de à 75 gramas de glicose (TOTG).

Estudos de suporte

Uso em paciente com diabetes tipo 2 e hipertensão

Em 2 estudos de 12 semanas, controlado por placebo, um total de 1062 pacientes com diabetes tipo 2 e hipertensão inadequadamente controlados foram tratados com Dapagliflozina 10 mg ou placebo. Os pacientes com hipertensão inadequadamente controlada (pressão arterial sistólica sentada ≥140 e <165 mmHg, pressão arterial diastólica sentada ≥85 e <105 mmHg e pressão arterial média de 24 horas ≥130/80 mmHg) apesar de tratamento prévio estável com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) - (isoladamente – estudo 1 – ou em combinação com terapia anti-hipertensiva adicional – estudo 2), bem como com controle glicêmico inadequado (HbA1c ≥7,0% e ≤10.5%) apesar de tratamento prévio estável com terapia antidiabética oral ou insulina (isoladamente ou em combinação) antes do início do estudo, foram elegíveis para esses estudos. Durante os estudos, não foi permitido ajuste na terapia antidiabética ou anti-hipertensiva. Nestes 2 estudos, 527 pacientes foram tratados com Dapagliflozina 10 mg e 535 com placebo. Os pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg ou placebo também receberam as seguintes medicações para controle da pressão sanguínea, que foram balanceadas entre os grupos de tratamento: inibidores da ECA (64%), BRAs (36%), diuréticos tiazídicos (16%), bloqueadores dos canais de cálcio (9%) e beta-bloqueadores (6%).

Na semana 12, em ambos os estudos, o tratamento com Dapagliflozina 10 mg em adição ao tratamento habitual promoveu melhora significativa nos valores de HbA1c e reduções significativas na pressão arterial sistólica sentada em comparação com o tratamento com placebo, em adição ao tratamento habitual (Tabela 7). Foram observadas reduções consistentes na média de 24 horas da pressão arterial sistólica ambulatorial em pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg em comparação com o tratamento com placebo. Foi observado também uma pequena redução na pressão arterial diastólica sentada em pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg que não foi estatisticamente significativa comparado com o placebo.

Tabela 7: Resultados de 2 Estudos de 12 Semanas Controlados com Placebo de tratamento com Dapagliflozina em pacientes com diabetes tipo 2 e hipertensão

* ALMR: análise longitudinal de medidas repetidas.
^† Todos os pacientes randomizados que receberam pelo menos uma dose da medicação do estudo duplo-cego durante o período duplo-cego curto.
^‡ Média dos quadrados mínimos ajustada para o valor basal.
^§ P-value <0,0001.
^¶ P-value <0,05.
^# LOCF: última observação avançada.

Pacientes com diabetes tipo 2 e insuficiência renal moderada

Um estudo em pacientes com diabetes tipo 2 com insuficiência renal moderada foi concluído para avaliar os parâmetros glicêmico e de segurança nessa população. O tratamento com Dapagliflozina não foi associado às melhoras clinicamente relevantes ou estatisticamente significativas na HbA1c comparado com placebo na população em geral estudada na semana 24. Resultados similares foram observados na semana 104. (ver item Reações Adversas – Pacientes com Insuficiência Renal).

Absortometria radiológica de dupla energia em pacientes com diabetes tipo 2

Devido ao mecanismo de ação de Dapagliflozina, foi realizado um estudo para avaliar a composição corporal e adensidade mineral óssea em 182 pacientes com diabetes tipo 2. O tratamento com Dapagliflozina 10 mg em adição à metformina por um período de 24 semanas proporcionou melhora significativa em comparação com placebo mais metformina, respectivamente, no peso corporal (alteração média em relação ao basal: −2,96 kg versus −0,88 kg), circunferência da cintura (alteração média em relação ao basal: −2,51 cm versus −0,99 cm) e massa de gordura corporal medida por DXA (alteração média em relação ao basal −2,22 kg vs. −0,74 kg) em vez de perda de tecido magro ou fluido. O tratamento com Dapagliflozina mais metformina mostrou uma redução numérica no tecido adiposo visceral em comparação com o tratamento com placebo mais metformina (322,6 cm³ vs. 8,7 cm³) em um subestudo com ressonância magnética (RNM). A semana 24 foi analisada usando a última observação conduzida incluindo a análise dos dados após o resgate (LOCF).

Na semana 24, dois pacientes (2,2%) do grupo placebo mais metformina e nenhum paciente de Dapagliflozina 10 mg mais metformina foram resgatados por falta de controle glicêmico.

Nas semanas 50 e 102, houve sustentação da melhora no grupo de Dapagliflozina 10 mg em adição à metformina em comparação com o grupo placebo mais metformina para o peso corporal (alteração média ajustada em relação ao basal na semana 50: -4,39 kg vs. -2,03 kg, alteração média ajustada em relação ao basal na semana 102: -4,54 kg vs. -2,12 kg), circunferência da cintura (alteração média ajustada em relação ao basal na semana 50: -5,0 cm vs. -3,0 cm; alteração média ajustada em relação ao basal na semana 102: -5,0 cm vs. - 2,9 centímetros) e massa de gordura corporal medida por DXA na semana 102 (alteração média em relação ao basal: -2,80 kg vs. -1,46 kg) com base na análise das medidas repetidas longitudinais incluindo dados após resgate. Em um subestudo de ressonância magnética nas semanas 50 e 102, o tratamento com Dapagliflozina e metformina mostraram uma diminuição numérica do tecido adiposo visceral em comparação com o tratamento com placebo mais metformina (alteração média ajustada em relação ao basal na semana 50: -120,0 cm3 vs. 61,5 cm3; alteração média ajustada em relação ao basal na semana 102: -214,9 cm³ vs. -22.3cm³).

A proporção de pacientes na semana 50 (não ajustada em relação ao basal de HbA1c) e semana 102 (ajustada em relação ao basal de HbA1c), que foram resgatados ou descontinuados por falta de controle da glicemia foi maior no grupo placebo mais metformina (6,6% e 33,2%, respectivamente) do que no grupo de Dapagliflozina 10 mg mais metformina (2,2% e 13,5%, respectivamente).

Em uma extensão desse estudo para a semana 50, não houve alterações na densidade mineral óssea para coluna lombar, colo do fêmur, ou quadril observado em qualquer dos grupos de tratamento (redução média em relação ao basal para todas as regiões anatômicas <0,5%). Não houve alteração na densidade mineral óssea em ambos os grupos de tratamento até a semana 102 (redução média em relação ao basal para todas as regiões anatômicas < 1,0%. Não houve alterações clinicamente significativas nos marcadores de reabsorção óssea ou formação óssea.

Pacientes com diabetes e doença cardiovascular

Em dois estudos placebo controlado de 24 semanas com extensão de prazo de 80 semanas, um total de 1887 pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular foram tratados com Dapagliflozina 10 mg ou placebo.

Os pacientes com doenças cardiovasculares estabelecidas, e controle glicêmico inadequado (HbA1c ≥ 7,0% e ≤10,0%), apesar de tratamento estável pré-existente com antidiabéticos orais ou insulina (isoladamente ou em combinação) antes da entrada no estudo, foram elegíveis para estes estudos e estratificados de acordo a idade (< 65 anos ou ≥ 65 anos), uso de insulina (sim ou não), e data do evento cardiovascular mais recente qualificado (> 1 ano ou < 1 ano antes da inscrição). Ao longo dos 2 estudos, 942 pacientes foram tratados com Dapagliflozina 10 mg e 945 com placebo. Noventa e seis por cento (96%) dos pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg entre os 2 estudos tinham hipertensão na entrada do estudo e a maioria por mais de 10 anos de duração. O evento cardiovascular qualificado mais comum de foi doença cardíaca coronariana (75%) ou acidente vascular cerebral (22%). Aproximadamente 19% dos pacientes receberam diuréticos de alça na entrada e 15% tinham insuficiência cardíaca congestiva (2% tinham NYHA Classe III). Aproximadamente 37% dos pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg também receberam metformina e um antidiabético oral adicional (sulfonilureia, tiazolidinediona, inibidor DPP4 ou outro antidiabético oral, com ou sem insulina na entrada), 39% receberam insulina e mais pelo menos um antidiabético oral e 18% receberam apenas insulina.

Na semana 24 para ambos os estudos, quando adicionado aos tratamentos antidiabéticos pré-existentes, o tratamento com Dapagliflozina 10 mg proporcionou melhora significativa para os desfechos coprimários de HbA1c e somou benefício clínico em comparação ao placebo. O benefício clínico combinado foi definido como a proporção de pacientes com queda absoluta do basal de 0,5% em HbA1c, uma queda relativa do peso corporal total do basal de pelo menos 3% e uma queda absoluta da pressão arterial sistólica na posição sentado quando comparado ao valor basal de pelo menos 3 mmHg (Tabela 8). Reduções significativas no peso corporal total e pressão arterial sistólica na posição sentado também foram observados em pacientes tratados com Dapagliflozina em comparação com o placebo.

Na semana 52 e 104 para o estudo 1, a alteração da média ajustada em relação ao basal em HbA1c, a pressão arterial sistólica na posição sentado e alteração da porcentagem de ajuste em relação ao basal do peso corporal foram -0,44% e -0,41%, -3,40 e -2,64 mmHg, e -2,89% e -3,53%, respectivamente, para os pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg mais tratamento habitual com base na análise de medidas repetidas longitudinais. Os números correspondentes para pacientes tratados com placebo mais o tratamento habitual foram de 0,22% e 0,50%, 0,18 mmHg e 1,54 mmHg, e -0,29% e -0,02%. Na semana 52 e semana 104, a composição percentual de benefício clínico foi ainda mais elevada no grupo Dapagliflozina 10 mg (6,6% e 3,8%) do que no grupo placebo (0,7% e 0,5%).

Nas semanas 24, 52 e 104 do estudo 1, a proporção de pacientes que foram resgatados por falta de controle glicêmico (ajustado em relação ao basal de HbA1c) foi maior no grupo placebo mais tratamento habitual (24,0%, 51,8% e 57,3 %, respectivamente) do que com Dapagliflozina 10 mg mais grupo de tratamento habitual (7,8%, 24,6% e 31,8%, respectivamente).

Na semana 52 e 104 para o estudos 2, a alteração da média ajustada em relação ao basal em HbA1c, a pressão arterial sistólica na posição sentado e alteração da porcentagem de ajuste em relação ao basal do peso corporal foram -0,47% e -0,37%, -3,56 e -1,96 mmHg, e -3,20% e -3,51%, respectivamente, para os doentes tratados com Dapagliflozina 10 mg mais tratamento habitual com base na análise de medidas repetidas longitudinais. Os números correspondentes para pacientes tratados com placebo mais o tratamento habitual foram de 0,03% e -0,18%, -0,91 mmHg e -0,37 mmHg, e -1,12% e -0,65%. Na semana 52 e semana 104, a composição percentual de benefício clínico foi ainda mais elevada no grupo Dapagliflozina 10 mg (10,6% e 4,2%) do que no grupo placebo (3,1% e 1,1%).

Nas semanas 24, 52 e 104 do estudo 2, a proporção de pacientes que foram resgatados por falta de controle glicêmico (ajustado em relação ao basal de HbA1c) foi maior no grupo placebo mais tratamento habitual (22,3%, 43,6% e 50,5%, respectivamente) do que com Dapagliflozina 10 mg mais grupo de tratamento habitual (7,6%, 18,7% e 27,5%, respectivamente).

Tabela 8: Resultados na semana 24 (LOCF*) em dois estudos placebo-controlados comparando Dapagliflozina a placebo em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular

* LOCF: última observação (antes do resgate de pacientes) levada adiante.
^† Pacientes randomizados e tratados com medidas basais e pelo menos 1 medida pós-basal de eficácia.
^‡ Média dos quadrantes mínimos ajustada para o basal.
^§ Valor de p < 0,0001.
^¶ Valor de p < 0,05.

Na semana 24, os pacientes tratados com Dapagliflozina 10 mg nos grupos etários pré-definidos (<65 e 65 anos de idade) também apresentaram melhoras significativas nos desfechos coprimários de HbA1c e benefício clínico combinado em comparação com o placebo nos dois estudos. Uma redução significativa no peso corporal total também foi observada em ambos os grupos etários e uma redução significativa da pressão arterial sistólica em posição sentado em pacientes com menos de 65 anos tratados com Dapagliflozina 10 mg, comparado com o placebo na semana 24. Esses efeitos foram mantidos nas semanas 52 e 104.

Pressão sanguínea

Na semana 24 de 11 estudos clínicos, o tratamento com Dapagliflozina 10 mg diminuiu a pressão arterial sistólica placebo-corrigida em média de 1,3 a 5,3 mmHg do basal em todos os estudos de monoterapia e terapia de combinação placebo-controlada.

Nos dois estudos específicos em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular, o tratamento com Dapagliflozina 10 mg diminuiu significativamente a pressão arterial sistólica placebo-corrigida em média de 2,0 a 3,0 mmHg do basal na semana 24 (ver Tabela 8) e manteve durante a semana 104.

Nos 2 estudos realizados em pacientes com diabetes tipo 2 e hipertensão, o tratamento com Dapagliflozina 10 mg diminuiu significativamente a pressão arterial sistólica em 3.0 a 4.0 mmHg em média do valor basal (valor corrigido,considerando o efeito do placebo) na semana 12 (Tabela 7).

Características Farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmicas

Descrição

Dapagliflozina é um inibidor potente, altamente seletivo e ativo por via oral, do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) renal humano, o principal transportador responsável pela reabsorção da glicose renal.

A Dapagliflozina é descrita quimicamente como D-glucitol, 1,5-anidro-1-C-[4-cloro-3-[(4- ethoxifenil)metil]fenil]-, (1S)-, conjugado a (2S)-1,2-propanodiol, hidrato (1:1:1). A fórmula empírica é C21H25ClO6 •C3H8O2 •H2O e o peso molecular é 502,98. A fórmula estrutural é:

Mecanismo de Ação

A Dapagliflozina é um inibidor altamente potente, seletivo e reversível do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) que melhora o controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 reduzindo a reabsorção renal de glicose e levando à excreção do excesso dessa glicose na urina (glicosúria). Dapagliflozina é disponibilizado para uso por via oral e requer administração uma vez ao dia

SGLT2 é expresso seletivamente nos rins, sem expressão detectada em mais de 70 outros tecidos, incluindo fígado, músculo esquelético, tecido adiposo, mama, bexiga e cérebro. SGLT2 é o transportador predominantemente responsável pela reabsorção de glicose do filtrado glomerular de volta para a circulação. Apesar da presença de hiperglicemia no diabetes mellitus tipo 2, a reabsorção da glicose filtrada continua. A Dapagliflozina reduz o transporte tubular máximo de glicose em 55% e reduz a reabsorção renal da glicose de tal modo que esta aparece na urina em níveis normais de glicose no plasma. Dessa forma a Dapagliflozina melhora tanto os níveis de glicose em jejum como pós-prandiais por redução da reabsorção da glicose renal levando a excreção urinária do excesso de glicose. Essa excreção de glicose (efeito glicosúrico) é observada após a primeira dose, continua ao longo do intervalo de 24 horas entre doses e se mantém ao longo de todo o tratamento. A quantidade de glicose removida pelo rim por esse mecanismo é dependente da concentração de glicose no sangue e da taxa de filtração glomerular (TFG). Assim, em sujeitos sadios com glicose normal, Dapagliflozina apresenta baixa propensão para causar hipoglicemia. A Dapagliflozina não prejudica a produção normal endógena de glicose em resposta à hipoglicemia. A Dapagliflozina age independentemente da secreção e da ação da insulina. Ao longo do tempo, a melhoria na função das células beta (HOMA-2) tem sido observada em estudos clínicos com Dapagliflozina.

A glicosúria induzida pela Dapagliflozina é associada à perda calórica e redução do peso. A maior parte da redução de peso é devida à perda de gordura corporal, incluindo gordura visceral, e não de tecido magro ou perda de fluidos, conforme demonstrado pela DXA e RNM. A inibição do cotransporte de sódio-glicose pela Dapagliflozina também é associada à diurese leve e natriuerese transitória.

A Dapagliflozina não inibe outros transportadores importantes de glicose no que diz respeito ao transporte de glicose para os tecidos periféricos e é maior que 1400 vezes mais seletivo para SGLT2 versus SGLT1, o principal transportador no intestino para absorção de glicose.

Farmacodinâmica

Geral

Foram observadas elevações na quantidade de glicose excretada na urina em indivíduos sadios e em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 após a administração da Dapagliflozina (Figura 10). Aproximadamente 70 g de glicose foi excretada na urina por dia (correspondendo a 280 kcal/dia) com uma dose de 10 mg/dia de Dapagliflozina em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 por 12 semanas. Esta taxa de eliminação de glicose chegou à máxima excreção observada com 20 mg/dia de Dapagliflozina. Foram observadas evidências de excreção prolongada de glicose em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 que receberam Dapagliflozina 10 mg/dia por até 2 anos.

Essa excreção urinária de glicose com Dapagliflozina também resulta em diurese osmótica e aumentos no volume urinário. Volume urinário aumentado em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tratados com Dapagliflozina 10 mg ainda estava presente em 12 semanas e chegou a aproximadamente 375 mL/dia. O aumento no volume urinário foi associado a um aumento pequeno e transitório na excreção urinária de sódio não associado com alterações nas concentrações séricas de sódio.

A excreção urinária de ácido úrico também aumentou transitoriamente (por 3-7 dias) e foi acompanhada por uma redução na concentração de ácido úrico sérico. Em 24 semanas, as reduções nas concentrações séricas de ácido úrico variaram de 0,33 mg/dL a 0,87 mg/dL.

Figura 10: Gráfico de dispersão e eixo ajustado da alteração em relação ao basal da quantidade de glicose urinária em 24 horas vs dose de Dapagliflozina em indivíduos sadios e indivíduos com DMT2 (Plotagem semi-logarítmica)

Eletrofisiologia Cardíaca

A Dapagliflozina não foi associada ao prolongamento clinicamente significativo do intervalo QTc em doses diárias de até 150 mg (15 vezes a dose recomendada) em um estudo com sujeitos sadios. Além disso, não foi observado efeito clinicamente significativo sobre o intervalo QTc após doses únicas de até 500 mg (50 vezes a dose recomendada) de Dapagliflozina em indivíduos sadios.

Propriedades Farmacocinéticas

Absorção

A Dapagliflozina é rapidamente bem absorvida após a administração oral e pode ser administrada na presença ou ausência de alimentos. As concentrações plasmáticas máximas de Dapagliflozina (Cmax) são usualmente alcançadas dentro de 2 horas após a administração em jejum. Os valores de Cmax e área sob a curva (AUC) aumentaram em proporção direta ao incremento na dose de Dapagliflozina. A biodisponibilidade oral absoluta da Dapagliflozina após a administração da dose de 10 mg é de 78%. Os alimentos possuem efeitos relativamente modestos sobre a farmacocinética da Dapagliflozina em sujeitos sadios. A administração com refeições ricas em gordura reduz a Cmax da Dapagliflozina em até 50% e prolonga o Tmax em aproximadamente 1 hora, mas não altera a AUC em comparação com a administração em jejum. Essas alterações não são consideradas clinicamente significativas.

Distribuição

Aproximadamente 91% de Dapagliflozina liga-se a proteínas. A ligação proteica não é alterada em vários estados patológicos (por exemplo, insuficiência renal ou hepática).

Metabolismo

A Dapagliflozina é um glicosídeo ligado a carbono, significando que o componente aglicona é ligado à glicose por uma ligação carbono-carbono, conferindo, assim, estabilidade contra a enzima glicosidase. A meia-vida plasmática terminal média (t1/2) para a Dapagliflozina é de 12,9 horas após uma dose oral única de Dapagliflozina 10 mg a indivíduos sadios. A Dapagliflozina é extensamente metabolizada, primariamente para liberar Dapagliflozina 3-O-glicuronídeo que é um metabólito inativo. A Dapagliflozina 3-O-glicuronídeo foi responsável por 61% de uma dose de 50 mg de [14C]-Dapagliflozina e é o componente predominante relacionado à droga no plasma humano, correspondendo por 42% [com base na ASC (0-12 h)] da radioatividade plasmática total, similar à contribuição de 39% pela droga-mãe. Com base na AUC, nenhum outro metabólito representa radioatividade total no plasma > 5%. Nenhum outro metabólito correspondeu por mais que 5% da radioatividade plasmática total em nenhuma das medidas avaliadas. A Dapagliflozina 3-O-glicuronídeo ou outros metabólitos não contribuem com os efeitos redutores de glicemia. A formação de Dapagliflozina 3-O-glicuronídeo é mediada pela UGT1A9, uma enzima presente no fígado e nos rins, e o metabolismo mediado pela CYP é uma via de depuração pouco representativa em seres humanos.

Eliminação

A Dapagliflozina e os metabólitos relacionados são eliminados primariamente via excreção urinária, dos quais menos de 2% são Dapagliflozina inalterada. Após a administração de uma dose de 50 mg de [14C]-Dapagliflozina, 96% é recuperado, 75% na urina e 21% nas fezes. Nas fezes, aproximadamente 15% da dose é excretada na forma de droga inalterada.

Populações Específicas

Com base nas análises farmacocinéticas, não são recomendados ajustes de dose para insuficiência renal leve ou moderada; insuficiência hepática leve, moderada ou grave; idade, sexo, raça e peso corporal.

Insuficiência renal

Dapagliflozina não deve ser usado em pacientes com insuficiência renal moderada a grave (TFGe persistentemente < 45 mL/min/1,73m² ou ClCr persistentemente < 60 mL/min). Em estado de equilíbrio (20 mg de Dapagliflozina uma vez ao dia por 7 dias), pacientes com diabetes tipo 2 e insuficiência renal leve, moderada ou grave (de acordo com a determinação pela depuração do iohexol) apresentaram exposições sistêmicas médias à Dapagliflozina 32%, 60% e 87% mais altas, respectivamente, do que os pacientes com diabetes tipo 2 e função renal normal. Com Dapagliflozina na dose de 20 mg uma vez ao dia, a exposição sistêmica mais alta à Dapagliflozina em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e insuficiência renal não resultou em uma depuração de glicose ou excreção de glicose proporcionalmente mais alta em 24 horas. A depuração renal de glicose e excreção de glicose em 24 horas foram mais baixas em pacientes com insuficiência renal moderada ou grave do que em pacientes com função renal normal e insuficiência renal leve. A excreção urinária de glicose em 24 h em estado de equilíbrio foi altamente dependente da função renal e 85, 52, 18 e 11 g de glicose/dia foram excretados pelos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e função renal normal ou insuficiência renal leve, moderada ou grave, respectivamente. Não se observaram diferenças na ligação proteica da Dapagliflozina entre os grupos de insuficiência renal ou em comparação a sujeitos sadios. O impacto da hemodiálise sobre a exposição à Dapagliflozina não é conhecido.

Insuficiência Hepática

Para as recomendações de dose a pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave ver item Posologia.

Um estudo de farmacologia clínica de dose única (10 mg) de Dapagliflozina foi conduzido em pacientes com insuficiência hepática leve, moderada ou grave (Child-Pugh classes A, B e C, respectivamente) e controles sadios correspondentes para comparação das características farmacocinéticas da Dapagliflozina entre essas populações. Não se observaram diferenças na ligação proteica da Dapagliflozina entre pacientes com insuficiência hepática em comparação a pacientes sadios. Em pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada, C_max e ASC médios da Dapagliflozina foram até 12% e 36% mais altas, respectivamente, em comparação aos pacientes sadios controle correspondentes. Essas diferenças não foram consideradas clinicamente significativas e não é proposto ajuste de dose da Dapagliflozina de dose usual de 10 mg uma vez ao dia para essas populações. Em pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh classe C), C_max e ASC médios da Dapagliflozina foram até 40% e 67% mais altas do que os controles sadios correspondentes, respectivamente. Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência hepática grave. Entretanto, o risco-benefício para o uso de Dapagliflozina em pacientes com insuficiência hepática grave deve ser avaliado individualmente, uma vez que a segurança e a eficácia da Dapagliflozina não foram estudadas especificamente nessa população.

Idosos

Não é recomendado ajuste na dose de 10 mg de Dapagliflozina uma vez ao dia com base na idade. O efeito da idade (jovens: ≥18 a <40 anos [n=105] e idosos: ≥ 65 anos [n=224]) foi avaliado como uma covariável em um modelo de farmacocinética populacional e comparado a pacientes com ≥40 a < 65 anos utilizando-se dados de estudos com indivíduos sadios e pacientes. A exposição sistêmica média à Dapagliflozina (ASC) em pacientes jovens foi estimada como sendo 10,4% mais baixa que no grupo de referência [IC 90%: 87,9, 92.2%] e 25% mais alta em pacientes idosos em comparação com o grupo de referência [IC 90%: 123, 129%]. Essas diferenças na exposição sistêmica não foram consideradas clinicamente significativas.

Pediatria e adolescência

A farmacocinética na população pediátrica e adolescente não foi estudada.

Sexo

Não é recomendado ajuste na dose de 10 mg de Dapagliflozina uma vez ao dia com base no sexo do paciente. O sexo do paciente foi avaliado como uma co-variável em um modelo farmacocinético populacional utilizando-se dados de indivíduos sadios e estudos em pacientes. A AUC média da Dapagliflozina em mulheres (n=619) foi estimada como sendo 22% mais alta do que em homens (n=634) [IC 90%: 117,124].

Raça

Não é recomendado ajuste na dose de 10 mg de Dapagliflozina uma vez ao dia com base na raça. A raça (branca, negra ou asiática) foi avaliada como uma co-variável em um modelo de farmacocinética populacional utilizando- se dados de estudos com indivíduos sadios e com pacientes. As diferenças nas exposições sistêmicas entre essas raças foram pequenas. Em comparação com brancos (n=1147), indivíduos asiáticos (n=47) não mostraram diferenças na média estimada de exposições sistêmicas a Dapagliflozina [faixa IC 90%; 3,7% inferior, 1% superior]. Em comparação com brancos, indivíduos negros (n=43) apresentaram média estimada de exposições sistêmicas 4,9% mais baixas [faixa IC 90%; 7,7% inferior, 3,7% inferior].

Peso Corporal

Não são recomendados ajustes na dose proposta de 10 mg de Dapagliflozina uma vez ao dia com base no peso.

Em uma análise de farmacocinética populacional utilizando dados de estudos com indivíduos sadios e com pacientes, as exposições sistêmicas em indivíduos com alto peso corporal (≥120 kg, n=91) foram estimadas em 78,3% [IC 90%; 78,2%, 83,2%] daqueles dos indivíduos de referência com peso corporal entre 75 e 100 kg. Esta diferença é considerada pequena e, portanto, não é recomendado ajuste de dose para a dose proposta de 10 mg de Dapagliflozina uma vez ao dia em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com alto peso corporal (≥ 120kg).

Indivíduos com baixo peso corporal (<50 kg) não foram bem representados nos estudos com indivíduos sadios e com pacientes usados na análise farmacocinética populacional. Portanto, as exposições sistêmicas à Dapagliflozina foram simuladas com um grande número de indivíduos. As exposições sistêmicas médias simuladas em indivíduos com baixo peso corporal foram estimadas como sendo 29% mais altas do que em indivíduos com o peso corporal do grupo de referência. Esta diferença é considerada pequena e com base nesses achados, não se recomenda ajuste de dose para a dose proposta de 10 mg de Dapagliflozina uma vez ao dia em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com baixo peso corporal (<50 kg).

Dados de segurança pré-clínica

Carcinogênese, Mutagênese e Redução da Fertilidade

A Dapagliflozina não induziu tumores em camundongos ou ratos em qualquer das doses avaliadas em estudos de carcinogenicidade de 2 anos. As doses orais a camundongos consistiram de 5, 15 e 40 mg/kg/dia em machos e 2, 10 e 20 mg/kg/dia em fêmeas e as doses orais em ratos foram 0,5, 2 e 10 mg/kg/dia tanto para machos como para fêmeas. As doses mais altas avaliadas em camundongos foram equivalentes a ASC de exposições múltiplas de aproximadamente 72 vezes (machos) e 105 vezes (fêmeas) a ASC em humanos na dose máxima recomendada para humanos (MRHD - sigla em inglês) de 10 mg por dia. Em ratos, as exposições da ASC foram aproximadamente 131 vezes (machos) e 186 vezes (fêmeas) a ASC humana na MRHD.

A Dapagliflozina foi negativa no ensaio de mutagenicidade de Ames e foi positiva em um ensaio in vitro de clastogenicidade, mas apenas na presença de ativação S9 e em concentrações 100 g/mL. É importante ressaltar que a Dapagliflozina foi negativa para clastogenicidade in vivo em uma série de estudos avaliando micronúcleos ou reparo de DNA em ratos em exposições múltiplas mais que 2100 vezes a exposição humana na MRHD. Esses estudos, juntamente com a ausência de achados tumorais nos estudos de carcinogenicidade em ratos e camundongos, dão suporte à afirmação de que a Dapagliflozina não representa risco genotóxico a seres humanos.

Mudanças de transcrição de genes relacionados à Dapagliflozina foram avaliadas nos rins, fígado, tecido adiposo, músculo esquelético de ratos ZDF (do inglês, Zucker Diabetic Fatty) tratados diariamente com Dapagliflozina durante 5 semanas. Estes órgãos foram especificamente selecionados visto que representam os órgãos-alvo no tratamento da diabetes. Não houve evidência de que a Dapagliflozina causa alterações na transcrição que são preditivos de promotores de tumor.

A Dapagliflozina e seu principal metabólito humano (3-O-glucuronida) não aumentaram o crescimento in vitro de seis linhas celulares humanas de carcinomas de células transicionais (TCC, da sigla em inglês) de bexiga urinária em concentrações ≥ 100 × Cmax humano no MRHD. Em um estudo de xenoenxerto, a administração diária da Dapagliflozina em camundongos nus machos e fêmeas implantados com tumores de TCC humanos não apresentou aumento significativo no tamanho dos tumores em até 75 × e até 0,9 × de exposição clínica no MRHD para Dapagliflozina e seu metabólito 3-O-glucuronida, respectivamente. Estes estudos fornecem evidências de que Dapagliflozina e seu principal metabólito humano não aumentam o crescimento de tumor da bexiga urinária. 

Em um estudo de fenotipagem de 15 meses, não havia nenhuma evidência de qualquer diferença na sobrevivência, peso corporal, parâmetros de patologia clínica ou achados histopatológicos entre camundongos SGLT2 KO e seus homólogos do tipo selvagem (WT). Camundongos SGLT2 KO tiveram glicosúria, ao contrário dos camundongos WT. Apesar de um tempo de vida de glicosúria, não houve evidência de qualquer alteração da função renal ou de alterações proliferativas observadas nos rins ou bexigas urinárias dos camundongos SGLT2 KO. Estes dados sugerem fortemente que níveis elevados de glicose urinária não provocam tumores do trato urinário ou aceleram a patologia do trato urinário relacionada à idade.

Em um estudo de fertilidade e desenvolvimento embrionário inicial em ratos foram administradas doses de 15, 75 ou 300/210 mg/kg/dia de Dapagliflozina em machos (a dose de 300 mg/kg/dia foi reduzida para 210 mg/kg/dia após 4 dias) e doses de 3, 15 ou 75 mg/kg/dia foram administradas a fêmeas. A Dapagliflozina não teve efeitos sobre o acasalamento, fertilidade ou desenvolvimento embrionário inicial em machos e fêmeas tratados com qualquer das doses testadas (em exposições múltiplas ≤1708 vezes e 998 vezes a MRHD em machos e fêmeas, respectivamente). Entretanto, na dose de 300/210 mg/kg/dia, os pesos das vesículas seminais e do epidídimo foram reduzidos, a motilidade espermática e a contagem de esperma foram reduzidos e se observou baixos números de esperma morfologicamente anormal.

Teratogenicidade e prejuízo do desenvolvimento precoce

Administração direta de Dapagliflozina aos ratos jovens desmamados e exposição indireta no final da gravidez e lactação (período correspondente ao segundo e terceiro trimestre de gestação no que diz respeito à maturação renal humana) está associada ao aumento da incidência e/ou gravidade da dilatação renal pélvica e tubular na progênie.

Em um estudo de toxicidade juvenil, quando a Dapagliflozina foi administrada diretamente em ratos jovens desde o dia 21 pós-natal (DPN) até o DPN 90 em doses de 1, 15 ou 75 mg/kg/dia, foram relatadas dilatações renal pélvica e tubulares em todas as doses. Exposições de filhotes à menor dose testada foram ≥ 15 vezes o MRHD. Estes resultados foram associados com aumentos dose-dependentes no peso dos rins e ampliação macroscópica dos rins observada em todas as doses. As dilatações renal pélvica e tubular observadas em animais jovens não reverteram totalmente dentro do período de recuperação de aproximadamente 1 mês.

Em um estudo separado de desenvolvimento pré e pós-natal, as ratas prenhes foram tratadas desde o sexto dia de gestação (DG) até o DPN 21 (também com 1, 15 ou 75 mg/kg/dia), e os filhotes foram indiretamente expostos no útero e durante a lactação. Um estudo satélite foi conduzido para avaliar as exposições da Dapagliflozina no leite e filhotes. Aumento da incidência ou gravidade da dilatação da pélvica renal foi novamente observado na prole adulta de fêmeas tratadas, embora apenas com 75 mg/kg/dia (exposições associadas das fêmeas e filhotes à Dapagliflozina foram 1415 vezes e 137 vezes, respectivamente, os valores humanos de MRHD). Desenvolvimento adicional de toxicidade foi limitado a reduções dose-dependentes nos pesos corporais dos filhotes e observados apenas em doses ≥ 15 mg/kg/dia (associados com exposições aos filhotes que são ≥ 29 vezes os valores humanos na MRHD). A toxicidade materna foi evidente apenas na dose de 75 mg/kg/dia, e limitada a uma redução transitória do peso corporal e consumo de alimentos no início dose. O nível sem efeitos adversos (NOAEL) para toxicidade no desenvolvimento, 1 mg/kg/dia, está associado a uma exposição materna sistêmica múltipla, que é aproximadamente 19 vezes o valor humano de MRHD.

Em estudos adicionais de desenvolvimento embrionário-fetal em ratos e coelhos, Dapagliflozina foi administrada por intervalos coincidentes com os períodos principais de organogênese em cada espécie. Não foi observada toxicidade materna nem de desenvolvimento em coelhos, em qualquer dose testada (20, 60 ou 180 mg/kg/dia). A dose de 180 mg/kg/dia está associada a uma exposição sistêmica múltipla de aproximadamente 1191 vezes o MRHD. Em ratos, a Dapagliflozina não foi embrioletal ou teratogênica nas doses de até 75 mg/kg/dia (1441 vezes o MRHD). Doses ≥ 150 mg/kg/dia (≥ 2344 vezes os valores humanos de MRHD) foram associados com toxicidade materna e de desenvolvimento. Toxicidade materna, incluiu a mortalidade, sinais clínicos adversos e decréscimo no peso corporal e consumo de alimentos. Toxicidade de desenvolvimento consistiu em aumento de letalidade embrio-fetal, aumento da incidência de malformações fetais e alterações esqueléticas, e redução do peso corporal do feto. As malformações incluíram uma incidência baixa de malformações de grandes vasos, costelas e vértebras fundidas e manúbrio e esterno duplicados. As variações foram primariamente ossificações reduzidas.

Toxicologia e/ou Farmacologia Animal

A maior parte dos efeitos observados nos estudos pivotais de toxicidade de doses repetidas, tanto em ratos como em cães, foram considerados secundários às elevações farmacologicamente mediadas na glicose urinária e incluíram redução e/ou aumento dos pesos corporais, aumento do consumo de alimentos e aumentos nos volumes urinários devido à diurese osmótica. A Dapagliflozina foi bem tolerada quando administrada por via oral a ratos por até 6 meses em doses ≤ 25 mg/kg/dia (≥346 vezes as exposições na MRHD) e em cães por até 12 meses em doses ≤120 mg/kg/dia (≥3200 vezes as exposições humanas na MRHD). Ainda, estudos de dose única com Dapagliflozina indicaram que o metabólito da Dapagliflozina 3-O-glicuronídeo teria sido formado nos estudos de toxicidade, tanto de ratos como de cães, em níveis de exposição (ASC) aproximadamente iguais ou maiores que as exposições previstas em seres humanos à Dapagliflozina 3-O-glucuronídeo após a administração de Dapagliflozina na MRHD. Em ratos, o achado de toxicidade não clínica mais importante de aumento da mineralização trabecular óssea e tecidual (associada a um aumento do cálcio sérico), foi apenas observado em exposições múltiplas elevadas (≥2100 vezes com base nas exposições humanas na MRHD). Apesar de serem atingidas em múltiplas exposições ≥3200 vezes a exposição humana na MRHD, não foram identificadas toxicidades dose-limitantes ou de órgão alvo no estudo de 12 meses em cães.

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento Forxiga^®.