Cloridrato de Vancomicina Aspen Pharma 500mg, caixa com 1 frasco-ampola com 10mL de solução de uso intravenoso

Infusão intravenosa

O Cloridrato de Vancomicina deve ser administrada exclusivamente por Infusão Intravenosa (gota a gota na veia) a uma velocidade de no máximo 10 mg/minuto. A infusão deve sempre ser feita em pelo menos 60 minutos, mesmo quando soluções mais diluídas ou doses menores de 500 mg são administradas. Diminui-se a possibilidade de tromboflebite usando soluções com concentração de no máximo 5 mg/mL e fazendo rotação nos locais de administração (a menos que a administração se faça por cateter venoso central).

Não administrar por via Intramuscular (pode haver necrose dos tecidos) e nem por via Intravenosa Direta.

Atenção

Frequentemente os hospitais reconstituem produtos injetáveis utilizando agulhas 40x12, que aumentam a incidência de pequenos fragmentos de rolha serem levados para dentro do frasco durante o procedimento. Agulhas 30x8 ou 25x8, embora dificultem o processo de reconstituição, têm menor probabilidade de carregarem partículas de rolhas para dentro dos frascos.

Deve-se, no entanto, sempre inspecionar visualmente os produtos antes da administração, descartando-os se contiverem partículas.

O produto preparado em capela de fluxo unidirecional (laminar) validado pode ser armazenado pelos tempos descritos a seguir. Para produtos preparados fora desta condição, recomenda-se o uso imediato.

Cloridrato de Vancomicina 500 mg - infusão intravenosa

Reconstituição

Diluente

• Água para injetáveis.

Volume

• 10 mL.

Após reconstituição, o produto tem volume final de aproximadamente 10,2 mL e concentração de aproximadamente 49 mg/mL.

Aparência da solução reconstituída

• Incolor ou marrom claro.

Estabilidade após reconstituição

• Temperatura ambiente (15Cº a 30ºC): 24 horas.
• Sob refrigeração (2ºC a 8ºC): 14 dias.

Diluição

Diluente

• Cloreto de Sódio 0,9%; Glicose 5% ou Solução de Ringer Lactato.

Volume

• 100 mL. Após diluição, o produto tem concentração de aproximadamente 4,5 mg/mL.

Aparência da solução diluída

• Incolor ou quase incolor.

Estabilidade após a diluição com Cloreto de Sódio 0,9% ou Glicose 5%

• Temperatura ambiente (15ºC a 30ºC): 24 horas.
• Sob refrigeração (2ºC a 8ºC): 14 dias.

Estabilidade após a diluição com Solução de Ringer Lactato

• Temperatura ambiente (15ºC a 30ºC): 24 horas.
• Sob refrigeração (2ºC a 8ºC): 96 horas.

Tempo de infusão

• 1 hora. Não ultrapassar 10 mg/minuto.

Cloridrato de Vancomicina 500 mg (sistema fechado de infusão) – infusão intravenosa

O frasco-ampola de Cloridrato de Vancomicina 500 mg para infusão intravenosa deve ser acoplado à bolsa conforme ilustrações abaixo.

Obs.: devem ser observados cuidados usuais para evitar contaminação na montagem do sistema fechado ilustrado a seguir. Deve-se sempre inspecionar visualmente os produtos antes da administração, descartando-os se contiverem partículas

1. Abra o invólucro que recebe a bolsa estéril, rasgando no picote existente. Antes de utilizá-la aperte para verificar se há vazamentos. Se houver a bolsa deve ser descartada;
   
2. Retire o flip-off do frasco. Faça assepsia da rolha com álcool 70%;
   
3. Retire a tampa, rompendo o lacre para liberar o perfurador plástico da bolsa;
   
4. Pressione o perfurador da bolsa no frasco;
   
5. Rompa o cone do perfurador plástico para permitir a passagem do diluente para o frasco do produto;
   
6. Faça movimento de pressão com a bolsa nas posições A e B até que todo o produto se dissolva e retorne à bolsa de diluente;
   
7. Rompa a borboleta através do movimento giratório;
   
8. Instale o equipo para infusão intravenosa.
   

Atenção: o frasco deve ser mantido acoplado à bolsa. Isso garante o fechamento do circuito de infusão e o próprio frasco é o indicador do produto que está sendo administrado.

Reconstituição e Diluição (realizadas simultaneamente)

Diluente

• Cloreto de Sódio 0,9%.

Volume

• 100 mL.

Após reconstituição e diluição, o produto tem concentração de aproximadamente 5 mg/mL.

Aparência da solução diluída

• Incolor ou quase incolor.

Estabilidade após a diluição com Cloreto de Sódio 0,9%

• Temperatura ambiente (15ºC a 30ºC): 24 horas.
• Sob refrigeração (2ºC a 8ºC): 14 dias.

Tempo de infusão

• 1 hora. Não ultrapassar 10 mg/minuto.

Cloridrato de Vancomicina 1 g - infusão intravenosa

Reconstituição

Diluente

• Água para injetáveis.

Volume

• 20 mL.

Após reconstituição, o produto tem volume final de aproximadamente 20,4 mL e concentração de aproximadamente 49 mg/mL.

Aparência da solução reconstituída

• Incolor ou marrom claro.

Estabilidade após reconstituição

• Temperatura ambiente (15ºC a 30ºC): 24 horas.
• Sob refrigeração (2ºC a 8ºC): 14 dias.

Diluição

Diluente

• Cloreto de Sódio 0,9%; Glicose 5% ou Solução de Ringer Lactato.

Volume

• 200 mL.

Após diluição, o produto tem concentração de aproximadamente 4,5 mg/mL.

Aparência da solução diluída

• Incolor ou quase incolor.

Estabilidade após a diluição com Cloreto de Sódio 0,9% ou Glicose 5%

• Temperatura ambiente (15ºC a 30ºC): 24 horas.
• Sob refrigeração (2ºC a 8ºC): 14 dias.

Estabilidade após a diluição com Solução de Ringer Lactato

• Temperatura ambiente (15ºC a 30ºC): 24 horas.
• Sob refrigeração (2ºC a 8ºC): 96 horas.

Tempo de infusão

• 2 horas. Não ultrapassar 10 mg/minuto.

Incompatibilidades

A solução de Cloridrato de Vancomicina tem um pH baixo e pode provocar instabilidade química ou física quando misturada com outros compostos (especialmente com soluções alcalinas).

O Cloridrato de Vancomicina tem demonstrado incompatibilidade com: albumina humana, aminofilina, anfotericina B (complexo com colesteril sulfato), aztreonam, bivalirudina, cefazolina, cefotaxima, cefotetano, cefoxitina, ceftazidima, ceftriaxona, cefuroxima, cloranfenicol (succinato sódico), dimenidrinato, fusidato sódico, foscarnet, heparina sódica, idarrubicina, metotrexato sódico, nafcilina sódica, omeprazol, pantoprazol sódico, piperacilina + tazobactam, propofol, sargramostim, ticarcilina + clavulanato de potássio e varfarina.

O Cloridrato de Vancomicina não deve ser misturada com outros medicamentos.

Se clinicamente necessária a utilização concomitante de uma dessas drogas e Cloridrato de Vancomicina, elas devem ser administradas separadamente (não misturá-las nos mesmo frasco ou na mesma bolsa). Se estiver utilizando a técnica em Y, suspender temporariamente a administração de um medicamento enquanto se administra o outro.

Posologia do Cloridrato de Vancomicina

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Nota: as doses são dadas em termos de Cloridrato de Vancomicina.

Adultos

A dose intravenosa usual é de 2 g/dia divididos em:

• 500 mg a cada 6 horas ou 1 g a cada 12 horas.

Outros fatores tais como idade ou obesidade, podem requerer modificação na dose usual diária.

Pacientes com restrição de líquidos

• O Cloridrato de Vancomicina deve ser administrada a uma concentração de no máximo 10 mg/mL e a uma velocidade de infusão de no máximo 10 mg/minuto.

Atenção: concentrações acima de 5 mg/mL aumentam o risco de reações relacionadas com a infusão. Eventos relacionados com a infusão podem, entretanto, ocorrer a qualquer velocidade ou concentração.

Endocardite (profilaxia)

• Quando pacientes alérgicos à penicilina e que têm doença cardíaca congênita, doença reumática ou outra doença valvular adquirida, são submetidos a procedimentos cirúrgicos do trato gastrintestinal ou geniturinário, a dose usual é de 1 g, administrado durante 2 horas. O término da infusão deve ocorrer 30 minutos antes do início da cirurgia (respeitando-se o tempo de infusão).
• Dependendo do risco de infecção, a gentamicina pode ser associada, sendo administrada por via intramuscular ou intravenosa, em local diferente, na dose de 1,5 mg/kg de peso corporal, não ultrapassando 120 mg.

Adultos com função renal diminuída

Dose Inicial

• 15 mg/kg de peso corporal.

Dose de Manutenção

• Ajustar as doses de acordo com o clearance de creatinina como indicado na Tabela 1.

Tabela 1: Adultos com função renal diminuída – Doses de Manutenção

Clearance de Creatinina (mL/min)	Dose
> 80	500 mg a cada 6 horas ou 1 g a cada 12 horas
50 – 80	1 g a cada 1 a 3 dias
10 – 50	1 g a cada 3 a 7 dias
< 10	1 g a cada 7 a 14 dias

Pacientes funcionalmente anéfricos

• A tabela não é válida para tais pacientes. Para pacientes funcionalmente anéfricos, uma dose inicial de 15 mg/kg deve ser administrada para alcançar prontamente as concentrações séricas terapêuticas. A dose necessária para manter concentrações estáveis é de 1,9 mg/kg/dia.
• Em pacientes com diminuição acentuada da função renal, pode ser mais conveniente administrar doses de manutenção de 250 mg a 1 g, uma vez a cada diversos dias ao invés de doses diárias. Em caso de anúria, tem sido recomendada a dose de 1 g a cada 7 a 10 dias.

Determinação do clearance de creatinina a partir da creatinina sérica

Quando se conhece somente a concentração de creatinina sérica*, a seguinte fórmula (baseada no sexo, peso e idade do paciente) pode ser usada para calcular o clearance de creatinina, sendo que o clearance de creatinina neste caso é somente estimado (mL/min) e deve ser medido imediatamente assim que possível.

*Atenção: A creatinina sérica deve representar um estado de equilíbrio da função renal. De outra forma o valor estimado para o clearance de creatinina não é válido.

O clearance calculado a partir dessa fórmula acaba sendo superestimado em pacientes com as seguintes condições:

• Caracterizados por diminuição da função renal, tais como choque, insuficiência cardíaca grave ou oligúria;
• Nos quais está ausente uma relação normal entre massa muscular e peso corporal total, tais como em pacientes obesos ou naqueles com doença hepática, edema ou ascite;
• Acompanhados por debilitação, má nutrição ou inatividade.

Idosos

• Administrar as mesmas doses de Adultos.
• Idosos têm maior chance de apresentar diminuição da função renal, pode ser necessário reduzir as doses.

Crianças

Crianças até 1 mês de idade

• Estes pacientes têm um maior volume de distribuição e a função renal incompletamente desenvolvida, portanto as normas posológicas diferem das recomendadas para crianças maiores de 1 mês de idade e adultos, devendo-se diminuir as doses intravenosas diárias.

Primeira semana de vida

• Dose inicial de 15 mg/kg de peso corporal, seguida de 10 mg/kg de peso corporal a cada 12 horas; cada dose deve ser administrada por um tempo de no mínimo 60 minutos.

Segunda semana até 1 mês de vida

• Dose inicial de 15 mg/kg de peso corporal, seguida de 10 mg/kg de peso corporal a cada 8 horas.

Crianças acima de 1 mês a 12 anos de idade

• A dose intravenosa usual é de 10 mg/kg de peso corporal a cada 6 horas, ou 20 mg/kg de peso corporal a cada 12 horas.

Crianças com endocardite bacteriana

• A dose intravenosa usual é de 20 mg/kg de peso corporal administrado durante 1 a 2 horas. O término da infusão deve ocorrer 30 minutos antes do início da cirurgia (respeitando-se o tempo de infusão de no mínimo 60 minutos).

Atenção: monitorar o paciente, principalmente aqueles com função renal diminuída e idosos, realizando audiograma, exames de urina, função renal, hemograma, concentração sérica de vancomicina. A concentração sérica de vancomicina pode ser determinada por ensaio microbiológico, radioimunoensaio, imunoensaio com polarização fluorescente, imunoensaio fluorescente ou cromatografia líquida de alta pressão.

Duração do tratamento

Como na terapia com antibióticos em geral, o tratamento com Cloridrato de Vancomicina deve ser prolongado por um mínimo de 48 a 72 horas após abaixar a temperatura do paciente, ou após a constatação da erradicação bacteriana.

Reações Relacionadas com a Infusão

A administração intravenosa rápida (em poucos minutos) pode provocar uma hipotensão exagerada, incluindo choque e, raramente, parada cardíaca. Para diminuir a chance de reações relacionadas com a infusão rápida, a vancomicina deve ser administrada em uma solução diluída a concentrações de no máximo 5 mg/mL, a uma velocidade de no máximo 10 mg/minuto. A infusão deve sempre ser feita em pelo menos 60 minutos, mesmo quando doses menores de 500 mg são administradas. Geralmente, essas reações cessam prontamente ao interromper-se a infusão.

Ototoxicidade

Tem ocorrido ototoxicidade, transitória ou permanente, em pacientes recebendo vancomicina, sendo relatada na maioria das vezes em pacientes que receberam doses excessivas, que tinham algum problema de perda de audição ou que estavam recebendo terapia concomitante com outro agente ototóxico, tal como um aminoglicosídeo.

Pacientes com insuficiência renal podem apresentar uma elevação da concentração sérica do Cloridrato de Vancomicina, aumentando o risco de ototoxicidade. Administrar Cloridrato de Vancomicina com cautela para esses pacientes. Testes periódicos da função auditiva podem ser úteis para monitorar o risco de ototoxicidade.

Nefrotoxicidade

As doses de Cloridrato de Vancomicina devem ser ajustadas em pacientes com disfunção renal. Para monitorar o risco de nefrotoxicidade em pacientes com insuficiência renal ou que estejam recebendo terapia concomitantemente com aminoglicosídeo, deve ser feita uma monitorização contínua da função renal e cuidados especiais devem ser tomados seguindo esquemas de doses apropriadas.

Colite Pseudomembranosa

Tem sido reportada colite pseudomembranosa com praticamente todos os antibióticos, incluindo Cloridrato de Vancomicina, podendo variar de leve a risco de morte; portanto, é importante considerar esse diagnóstico em pacientes que desenvolvem diarreia, associada com o uso de agentes antibacterianos. Tratamento com agentes antibacterianos altera a flora normal do cólon e pode permitir o aumento do crescimento de clostrídeos. Estudos indicam que a toxina produzida pelo Clostridium difficile é uma causa primária de “colite associada a antibióticos”.

Os casos leves de colite pseudomembranosa respondem normalmente à interrupção da droga. Em casos moderados a graves, as medidas devem incluir fluídos, eletrólitos, suplementação proteica e tratamento com uma droga antibacteriana clinicamente efetiva contra colite por Clostridium difficile.

Superinfecção

Durante o tratamento, se ocorrer uma superinfecção devem ser tomadas medidas apropriadas, não descartando a possibilidade de crescimento de microrganismos resistentes.

Neutropenia

foi relatada neutropenia reversível em pacientes que estavam recebendo Cloridrato de Vancomicina. Pacientes que vão receber tratamento prolongado com Cloridrato de Vancomicina ou que estejam recebendo concomitantemente drogas neutropênicas devem ter uma monitorização periódica na contagem de leucócitos.

Irritação tecidual

O Cloridrato de Vancomicina é irritante ao tecido e só deve ser administrada via infusão intravenosa. Se for administrada via intramuscular ou quando houver extravasamento acidental poderá ocorrer dor, hipersensibilidade no local e até necrose.

Quando administrada via infusão intravenosa pode ocorrer dor, hipersensibilidade no local e tromboflebite, cuja frequência e gravidade podem ser minimizadas administrando-se a droga em concentrações de no máximo 5 mg/mL e velocidade lenta, de no máximo 10 mg/minuto, por sistema de rodízio dos locais de infusão, exceto nos casos em que a administração se faça por cateter venoso central. A infusão deve sempre ser feita em pelo menos 60 minutos, mesmo quando doses menores de 500 mg são administradas.

Via intratecal

A segurança e eficácia da administração de Cloridrato de Vancomicina por via intratecal não foram avaliadas.

Via intraperitoneal

Relatos têm revelado que a administração de Cloridrato de Vancomicina por via intraperitoneal, durante a diálise peritoneal contínua em ambulatório, resultou em uma síndrome de peritonite química. Até o momento, esta síndrome tem variado de um dialisado turvo a um dialisado turvo acompanhado por dor abdominal e febre em vários graus. Esta síndrome parece ser de curta duração após a interrupção do Cloridrato de Vancomicina administrada por via intraperitoneal.

Carcinogênese, Mutagênese e danos à Fertilidade

Não foi demonstrado potencial mutagênico do Cloridrato de Vancomicina em testes padrão de laboratório. Estudos de teratologia em animais não revelaram evidência de dano ao feto devido ao Cloridrato de Vancomicina.

Uso na Gravidez

Categoria de risco C.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulhere s grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Não foram realizados estudos de reprodução animal com o Cloridrato de Vancomicina.

Em um estudo clínico controlado, os potenciais dos efeitos ototóxicos e nefrotóxicos do Cloridrato de Vancomicina em crianças foram avaliados quando a droga foi administrada por via intravenosa a mulheres grávidas, portadoras de infecções estafilocócicas graves, complicadas por serem viciadas em drogas de abuso intravenosas. O Cloridrato de Vancomicina foi encontrada no sangue do cordão umbilical. Não foi observada perda auditiva neurossensorial ou nefrotoxicidade com o Cloridrato de Vancomicina. Uma criança cuja mãe recebeu Cloridrato de Vancomicina no terceiro trimestre de gravidez apresentou perda auditiva de condução, não atribuível à administração do produto. Devido ao número de pacientes tratados neste estudo ser limitado e o Cloridrato de Vancomicina ter sido administrada somente no segundo e terceiro trimestres de gravidez, não se sabe se o Cloridrato de Vancomicina causa dano fetal. Devido ao fato dos estudos de reprodução em animais nem sempre predizerem a resposta em humano e ao fato da segurança do uso de Cloridrato de Vancomicina em mulheres grávidas não ter sido estabelecida, o Cloridrato de Vancomicina só deve ser administrada a mulheres grávidas se absolutamente necessário.

Uso na Lactação

O Cloridrato de Vancomicina é excretada no leite humano. Deve-se ter cuidado quando o Cloridrato de Vancomicina for administrada a mulheres que estejam amamentando. Deve-se descontinuar a droga ou a amamentação, considerando a importância da droga para a mãe.

Uso em crianças

Em recém-nascidos prematuros e lactentes jovens é recomendável controlar a concentração sérica de Cloridrato de Vancomicina.

Uso em idosos

A diminuição natural na filtração glomerular com o aumento da idade pode levar a uma elevação da concentração sérica do Cloridrato de Vancomicina. Os esquemas de doses de Cloridrato de Vancomicina devem ser ajustados de acordo com a função renal nos pacientes idosos.

Reações relacionadas com a infusão

• Quando administrada via infusão intravenosa pode ocorrer dor, hipersensibilidade no local e tromboflebite. Durante ou logo após uma infusão rápida de Cloridrato de Vancomicina, os pacientes podem desenvolver reações anafilactoides, incluindo hipotensão, chiado, dispneia, urticária ou prurido, choque e parada cardíaca. Em uma infusão rápida há liberação de histamina, situação que pode causar a Síndrome do Homem Vermelho caracterizada por arrepios ou febre, desmaio, aceleração dos batimentos cardíacos, quedas de pressão, coceira na pele, náusea ou vômito, erupção e vermelhidão na parte superior do corpo. Essas reações são comuns quando a administração é rápida (velocidade de infusão superior a 10 mg/minuto) e geralmente desaparecem dentro de 20 minutos após término da infusão, mas podem persistir por várias horas. As reações relacionadas com a infusão são raras se o Cloridrato de Vancomicina for administrada corretamente: diluída a concentrações de no máximo 5 mg/mL e infundidas na velocidade de até 10 mg/minuto. A infusão deve sempre ser feita em pelo menos 60 minutos, mesmo quando doses menores de 500 mg são administradas.

Nefrotoxicidade

• Raramente foram relatados danos renais, manifestados principalmente por aumento nas concentrações de creatinina sérica ou do nitrogênio ureico sanguíneo em pacientes que receberam altas doses de Cloridrato de Vancomicina. Foram relatados raros casos de nefrite intersticial. A maioria desses relatos ocorreu em pacientes que receberam aminoglicosídeos concomitantemente ou que tinham disfunção renal pré-existente. Quando o Cloridrato de Vancomicina foi interrompida, a uremia desapareceu na maioria dos pacientes.

Gastrintestinais

• Pode ocorrer colite pseudomembranosa durante ou após o tratamento com Cloridrato de Vancomicina. A colite pseudomembranosa é caracterizada por dor e cólicas abdominais graves, abdômen sensível ao toque, diarreia aquosa com ou sem sangue, febre.
• A ocorrência de colite pseudomembranosa é rara.

Ototoxicidade

• Foram relatados diversos casos de perda de audição relacionada com o uso de Cloridrato de Vancomicina. A maioria desses pacientes tinha disfunção renal, perda de audição pré-existente ou estava em tratamento concomitante com outras drogas ototóxicas. Vertigem, tontura e tinitus foram relatados raramente.

Hematopoiese

• Têm sido reportados alguns casos de neutropenia reversível, geralmente começando uma semana ou mais após o início da terapia com Cloridrato de Vancomicina ou após uma dose total maior que 25 gramas. A neutropenia parece ser prontamente reversível quando o Cloridrato de Vancomicina é interrompida. Trombocitopenia foi relatada raramente. Apesar de não ter sido estabelecida uma relação causal, agranulocitose reversível (granulócitos menor que 500/mm³) tem sido relatada raramente.

Pele e anexos

• Raramente foram observados casos de erupções cutâneas (incluindo dermatite esfoliativa), reações de hipersensibilidade, prurido, Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, urticária e vasculite.

Sistema imune

• Pode ocorrer erupção cutânea medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS).

Outras

• Raramente foram relatados febre medicamentosa, náusea e calafrios. Foi relatada peritonite química após administração intraperitoneal de Cloridrato de Vancomicina.

Atenção: suspeitar de ototoxicidade, nefrotoxicidade ou colite pseudomembranosa se, após a descontinuação do Cloridrato de Vancomicina, ocorrer dor e cólicas abdominais graves, dor ou sensibilidade abdominal, mudança na frequência e quantidade de urina, diarreia aquosa ou grave (podendo ser sanguinolenta), dificuldade para respirar, sonolência, febre, sede excessiva, perda do apetite, perda auditiva, náusea, vômito, zumbido ou barulho nos ouvidos e fraqueza.

Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

Uma dose excessiva de vancomicina pode resultar em oligúria ou falência da função renal.

São necessários cuidados gerais de suporte com monitorização para eletrólitos, fluídos, função auditiva, hematológica (principalmente plaquetas e contagem de glóbulos brancos), função renal e vestibular.

O Cloridrato de Vancomicina é muito pouco removida do sangue por diálise. A hemofiltração e hemoperfusão com resina polissulfônica têm resultado no aumento do clearance do Cloridrato de Vancomicina.

Ao se defrontar com um caso de superdosagem, considerar a possibilidade de envolvimento de drogas múltiplas, interação de drogas e eventual cinética inusitada da droga no paciente.

Em caso de intoxicação ligue para 0800-722-6001 se você precisar de mais orientações.

Drogas nefrotóxicas e ototóxicas

O uso concomitante do Cloridrato de Vancomicina com outros agentes nefrotóxicos e/ou ototóxicos, como colistina, estreptomicina, neomicina, canamicina, tobramicina, gentamicina, amicacina, anfotericina B, bacitracina, cisplatina, paramomicina, polimixina B, ciclosporina, ácido etacrínico, furosemida, bumetanida, capreomicina, estreptozocina, carmustina, ácido acetilsalicílico ou outro salicilato, pode aumentar os riscos de reações tóxicas nos ouvidos e nos rins. Ao utilizar vancomicina concomitantemente com drogas ototóxicas pode ocorrer perda auditiva que pode progredir para surdez, mesmo com a descontinuação da droga, sendo que a perda auditiva pode ser reversível, mas geralmente é permanente. Nesses casos devem-se efetuar determinações audiométricas. Os efeitos da toxicidade auditiva da vancomicina, como tinitus, tontura ou vertigem, podem ser mascarados por anti-histamínicos, buclizina, ciclizina, meclizina, fenotiazinas, tioxantenos, trimetobenzamida. Quando a utilização de vancomicina e aminoglicosídeo for necessária, atentar para a possibilidade de reações adversas devido a interação entre eles, podendo ser necessário verificações da função renal, da concentração sérica, ajustes de dose ou utilização de outros antibióticos.

Agentes anestésicos e vecurônio

A utilização de Cloridrato de Vancomicina com agentes anestésicos (ex.: tiopental, propofol, sulfentanila) e vecurônio pode causar hipotensão e aumentar a depressão neuromuscular. O uso concomitante de Cloridrato de Vancomicina e agentes anestésicos tem sido associado com a ocorrência de reações anafilactoides e a um aumento das reações ligadas à infusão (ex.: hipotensão, rubor, eritema, urticária, prurido). Eritema e rubor semelhante ao que ocorre com a liberação de histamina têm ocorrido em pacientes pediátricos recebendo Cloridrato de Vancomicina e agentes anestésicos concomitantemente.

O risco de reações adversas relacionadas à infusão pode ser minimizado se o Cloridrato de Vancomicina for administrada numa infusão lenta (velocidade de no máximo 10 mg/minuto), antes da indução da anestesia. A infusão deve sempre ser feita em pelo menos 60 minutos, mesmo quando doses menores de 500 mg são utilizadas.

Dexametasona

Em estudos com animais verificou-se que a administração de Cloridrato de Vancomicina e dexametasona causou uma diminuição da penetração do Cloridrato de Vancomicina no líquido cérebro-espinhal, portanto ao utilizar dexametasona como adjuvante no tratamento de meningites bacterianas recomenda-se que seja administrada antes ou junto à primeira dose de Cloridrato de Vancomicina.

Resultados de Eficácia

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O Cloridrato de Vancomicina tem sido usada com sucesso em combinação com rifampicina, aminoglicosídeo ou ambos na endocardite precoce em prótese de válvula, causada por Staphylococcus epidermidis ou por difteroides. Espécies para culturas bacteriológicas devem ser obtidas para se isolar e identificar microrganismos responsáveis pela infecção e determinar sua suscetibilidade ao Cloridrato de Vancomicina.

Apesar da ausência de estudos clínicos controlados, o Cloridrato de Vancomicina intravenosa tem sido sugerida pela Associação de Cardiologia Americana e Associação de Odontologia Americana como profilaxia contra endocardite bacteriana em pacientes alérgicos à penicilina, que têm doença cardíaca congênita, doença reumática ou outra doença valvular adquirida, quando esses pacientes são submetidos a procedimentos dentários ou procedimentos cirúrgicos do trato respiratório superior.

Referências Bibliográficas

1. National Committe for Clinical Laboratory Standards, Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard-Seventh Edition. NCCLS document M2-A7 (ISBN 1-56238-393-0). NCCLS, Wayne, PA 19087-1898, 2000.
2. Handbook on Injectable Drugs, 17th Edition, 2013, Lawrence A.Trissel, American Society of Health-System Pharmacists.
3. Physicians Desk Reference, 55th Edition , 2001, Thompson PDR at Montvale, NJ 07645-1742.
4. Drug Information for the Health Care Professional – USP DI, 27 th Edition, 2007, Thomson –Micromedex.
5. WINTER, M.E., Basic Clinical Pharmacokinetics, 4 th edition, Linppincott Williams & Wilkins, p 451-455, 2003.

Características Farmacológicas

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Descrição

O Cloridrato de Vancomicina é um antibiótico glicopeptídeo tricíclico, derivado de cepas de Amycolatopsis orientalis (anteriormente conhecido como Nocardia orientalis). O Cloridrato de Vancomicina é cromatograficamente purificada. aproximadamente 1486.

A fórmula molecular do cloridrato de Cloridrato de Vancomicina é C₆₆H₇₅Cl₂N₉O₂₄.HCl e o peso molecular é de aproximadamente 1486.

Farmacocinética

Absorção

O Cloridrato de Vancomicina tem baixa absorção pelo trato gastrintestinal. Deve ser administrada por infusão intravenosa para o tratamento de infecções sistêmicas.

A dose usual em um paciente adulto com função renal normal é de 1 g (10 a 15 mg/kg) a cada 12 horas, administrada por infusão intravenosa durante no mínimo 60 minutos.

O regime de doses de Cloridrato de Vancomicina ideal é aquele em que a concentração plasmática de pico (logo após infusão) seja menor que 40 a 50 mcg/mL e a concentração de equilíbrio esteja entre 5 a 15 mcg/mL, já que a concentração inibitória mínima para bactérias suscetíveis é < 5 mcg/mL. Concentrações plasmáticas de pico maiores que 50 mcg/mL foram relacionadas a ototoxicidade.

Distribuição

O volume de distribuição está entre 0,5 e 1 L/kg, sendo 0,7 L/kg o valor mais utilizado em cálculos. A distribuição do Cloridrato de Vancomicina é complexa, pois ocorre o fenômeno de redistribuição, que dificulta a medição da concentração plasmática de pico e sofre influência de variáveis como, por exemplo, idade do indivíduo.

Após administração intravenosa de Cloridrato de Vancomicina, são encontradas concentrações inibitórias nos líquidos pleural, pericárdico, ascítico e sinovial, assim como na urina, no líquido de diálise peritoneal e também nos tecidos que circundam o átrio. O Cloridrato de Vancomicina não penetra prontamente o líquido cerebroespinhal, a menos que as meninges estejam inflamadas.

Eliminação

A meia-vida plasmática média é de aproximadamente 6 horas (faixa de 4 a 11 horas) para pacientes com função renal normal, porém em pacientes com função renal diminuída (oligúria ou anúria) a meia-vida plasmática é de aproximadamente 7 dias (faixa de 6 a 10 dias). Portanto pacientes com função renal podem receber uma dose de Cloridrato de Vancomicina a cada 8 a 12 horas, e pacientes com função renal diminuída devem receber uma dose por semana.

O Cloridrato de Vancomicina é eliminada de 75-90% pela via renal por filtração glomerular, apenas cerca de 5% da dose é metabolizada. Uma pequena parte é eliminada na bile. O clearance do Cloridrato de Vancomicina é próximo ao clearance da creatinina. O Cloridrato de Vancomicina é muito pouco eliminada por hemodiálise ou diálise peritoneal, porém para pacientes que fazem diálise peritoneal ambulatorial contínua essa perda é significante, sendo necessários acertos de doses, como administrar o medicamento em uma frequência maior (geralmente a cada 3 a 5 dias) do que a realizada em pacientes com doença renal em estágio terminal. O mesmo ocorre em pacientes que fazem hemodiálise de alto fluxo ou de alta eficiência, que remove 17% do Cloridrato de Vancomicina.

Farmacodinâmica

O Cloridrato de Vancomicina tem ação bactericida sobre microrganismos Gram-positivos. Sua ação resulta principalmente da inibição da biossíntese da parede celular, da alteração da permeabilidade da membrana citoplasmática e da síntese do RNA (ácido ribonucléico). Não há resistência cruzada entre O Cloridrato de Vancomicina e outras classes de antibióticos.

Microbiologia

O Cloridrato de Vancomicina tem demonstrado atividade in vitro e clínica contra a maioria das cepas dos microrganismos listados abaixo, entretanto o principal uso é contra cepas de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina.

Gram-positivos aeróbicos

• Difteroides;
• Enterococos (Enterococcus faecalis);
• Estafilococos, incluindo Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis (incluindo cepas heterogêneas resistentes à meticilina);
• Streptococcus bovis;
• Estreptococos do grupo viridans.

O Cloridrato de Vancomicina tem demonstrado atividade in vitro contra os seguintes microrganismos, porém sua significância clínica não foi estabelecida:

• Listeria monocytogenes; Streptococcus pyogenes; Streptococcus pneumoniae (incluindo cepas resistentes à penicilina); Streptococcus agalactiae; Actinomyces spp.; Lactobacillus spp e Bacillus sp.

O Cloridrato de Vancomicina não é ativa in vitro contra bacilos Gram-negativos, micobactéria ou fungo.

Sinergismo

A combinação de Cloridrato de Vancomicina e um aminoglicosídeo apresenta ação sinérgica in vitro contra muitas cepas de Staphylococcus aureus, estreptococos não enterococos do grupo D, enterococos, Streptococcus sp. (grupo viridans).

Testes de Suscetibilidade

Técnicas de difusão

O método Técnicas de Difusão, padronizado pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), é recomendado para testar a suscetibilidade ao Cloridrato de Vancomicina.

Os resultados dos testes de suscetibilidade, usando discos de 30 mcg de Cloridrato de Vancomicina, devem ser interpretados de acordo com os seguintes critérios:

Diâmetro do Halo (mm)	Interpretação
≥ 12	Suscetível
10 a 11	Intermediário
≤ 9	Resistente

Um resultado “suscetível” indica que o patógeno provavelmente será inibido pelos níveis sanguíneos normalmente alcançados.

Um resultado “intermediário” sugere que o microrganismo deve ser suscetível se for usada alta dose ou se a infecção estiver confinada nos tecidos e líquidos onde altos níveis do antibiótico são atingidos. Um resultado “resistente” indica que as concentrações alcançadas não serão suficientes para inibir o microrganismo e outra terapia deve ser selecionada.

Cepas-Controle

Procedimentos padronizados pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) requerem o uso de microrganismos de controle laboratorial (cepas ATCC).

Os discos de 30 mcg de Cloridrato de Vancomicina devem produzir os seguintes halos de inibição:

Microrganismo	Diâmetro do Halo (mm)
Staphylococcus aureus ATCC 25923	15 a 19

Técnicas de Diluição

Usar o método de diluição (em caldo, ágar ou equivalente) padronizado pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

Os valores de concentração inibitória mínima (CIM) obtidos devem ser interpretados de acordo com os seguintes critérios:

CIM (mcg/mL)	Interpretação
≤ 4	Suscetível
5 a 15	Intermediário
≥ 16	Resistente

Um resultado “suscetível” indica que o patógeno provavelmente será inibido pelos níveis sanguíneos normalmente alcançados. Um resultado “intermediário” sugere que o microrganismo deve ser suscetível se for usada alta dose ou se a infecção estiver confinada nos tecidos e líquidos onde altos níveis do antibiótico são atingidos. Um resultado “resistente” indica que as concentrações alcançadas não serão suficientes para inibir o microrganismo e outra terapia deve ser selecionada.

Cepas-Controle

Os procedimentos de diluição requerem também o uso de cepas de controle laboratorial (cepas ATCC). O Cloridrato de Vancomicina padrão deve dar os seguintes valores de CIM.

Microrganismo	CIM (mcg/mL)
Staphylococcus aureus ATCC29213	0,5 a 2
Enterococcus faecalis ATCC 29212	1 a 4