Bula do Cloridrato de Sotalol

O cloridrato de sotalol é indicado no tratamento de:

Arritmias

• Taquiarritmia ventricular grave¹ .
• Taquiarritmia ventricular não-sustentada sintomática² e contrações ventriculares prematuras sintomáticas³.
• Profilaxia da taquicardia atrial paroxística⁴ , fibrilação atrial paroxística⁵ , taquicardia paroxística do nó atrioventricular reentrante⁶ , taquicardia atrioventricular paroxística reentrante por vias acessórias⁷ e taquicardia supraventricular paroxística8 após cirurgia cardíaca.
• Manutenção do ritmo sinusal normal após a conversão da fibrilação ou flutter atrial.
• Controle do índice ventricular em pacientes com fibrilação atrial crônica ou flutter atrial⁹ .
• Arritmias causadas por excesso de catecolaminas circulantes¹⁰ e aquelas devido ao aumento da sensibilidade às catecolaminas¹¹.

Nenhum medicamento antiarrítmico tem demonstrado reduzir a incidência de morte súbita em pacientes com arritmias supraventricular ou ventricular assintomática. Uma vez que a maioria dos medicamentos antiarrítmicos têm potencial pró-arrítmico ou para aumentar a incidência de morte súbita, os médicos devem considerar cautelosamente os riscos e os benefícios da terapia antiarrítmica nestes pacientes.

Angina pectoris¹²

O cloridrato de sotalol reduz a incidência e severidade dos ataques de angina e aumenta a tolerância ao exercício. Pode ser usado em todos os casos de angina pectoris incluindo casos severos e intratáveis.

Pós-Infarto do Miocárdio

O cloridrato de sotalol quando administrado dentro de 5 a 14 dias do infarto agudo do miocárdio¹³, produz uma significante redução no índice de reinfarto, e uma tendência de mortalidade mais baixa durante o primeiro ano após o infarto.

^{1, 2} CID I47.2 – Taquicardia ventricular.
³ CID I49.3 – Despolarização ventricular prematura.
⁴ CID I47 – Taquicardia paroxística.
^{6, 7} CID R00 - Anormalidades do batimento cardíaco.
^{5, 9} CID I48 – “Flutter” e fibrilação atrial.
^{8, 10, 11} CID I47.1 – Taquicardia supraventricular.
¹² CID I20 – Angina pectoris.
¹³ CID I21 – Infarto agudo do miocárdio.

O cloridrato de sotalol é contraindicado em pacientes com:

• Asma brônquica ou doença obstrutiva crônica das vias aéreas;
• Evidências de hipersensibilidade prévia ao cloridrato de sotalol;
• Choque cardiogênico;
• Anestesia que produza depressão do miocárdio;
• Bradicardia sinusal sintomática;
• Síndrome da doença do nó sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus, a menos que esteja usando um marcapasso funcionante;
• Insuficiência cardíaca congestiva não controlada;
• Insuficiência renal;
• Síndrome do QT longo congênita ou adquirida.

O cloridrato de sotalol comprimidos deve ser administrado preferencialmente, 1 a 2 horas antes das refeições.

Posologia do Cloridrato de Sotalol

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Pacientes apresentando bradicardia ou hipotensão excessiva no início da administração de cloridrato de sotalol devem ter sua terapia suspensa; O cloridrato de sotalol pode ser reintroduzido mais tarde em doses mais baixas.

Uma redução de dose pode também ser recomendável para aliviar sintomas de fraqueza e tonturas em casos onde a pressão arterial permaneça baixa após mais de um mês de terapia.

Arritmias

Como os demais agentes antiarrítmicos, cloridrato de sotalol deve ser iniciado e ter suas doses aumentadas em local onde haja possibilidade de monitorização e de avaliação do ritmo cardíaco. A dose deve ser individualizada para cada paciente com base na resposta terapêutica e tolerância. Eventos pró-arrítmicos podem ocorrer, não somente no início da terapia, mas também com cada aumento durante o ajuste da dose.

A dosagem de cloridrato de sotalol deve ser ajustada gradualmente com 2 a 3 dias entre os aumentos de dose a fim de se atingir o estado de equilíbrio e continuar monitorando o intervalo QT. O ajuste gradual da dose ajudará a prevenir o uso de doses que sejam mais altas do que as necessárias para controlar a arritmia. O esquema de dosagem inicial recomendado é 160 mg/dia, administrado em duas doses divididas com intervalos de aproximadamente 12 horas. Esta dose pode ser aumentada para 240 mg ou 320 mg/dia, se necessário, após avaliação adequada. Na maioria dos pacientes, a resposta terapêutica é obtida com uma dose total diária de 160 a 320 mg/dia, administrado em duas doses divididas. Alguns pacientes com arritmias ventriculares refratárias com risco de vida podem necessitar doses tão altas como 480 a 640 mg/dia; no entanto, estas doses devem ser prescritas somente quando o benefício potencial exceder o aumento do risco de eventos adversos, particularmente pró-arritmias.

Devido à longa meia-vida de eliminação do cloridrato de sotalol, posologia maior que duas vezes ao dia não é geralmente necessária.

Nota: Antes do início da terapia com cloridrato de sotalol, agentes antiarrítmicos prévios devem ser interrompidos sob cuidadoso monitoramento, por um período mínimo de 2 a 4 meia-vidas do fármaco, se as condições clínicas do paciente permitirem. Após descontinuação de amiodarona, cloridrato de sotalol não deve ser iniciado até que o intervalo QTc seja menor que 450 mseg. O tratamento foi iniciado em alguns pacientes recebendo lidocaína intravenosa sem efeito prejudicial.

Angina pectoris / Pós-infarto do miocárdio

Recomenda-se que o início do tratamento em pacientes com cardiomiopatia ou insuficiência cardíaca congestiva seja realizado em um ambiente hospitalar.

Dose inicial

• 160 mg por dia em dose única.

Após a 1ª semana de tratamento, a dose inicial poderá ser aumentada, se necessário, em até 80mg por semana. A rapidez pela qual a dose é aumentada depende da tolerância do paciente, em particular, medida pelo grau de bradicardia induzida e resposta clínica. Devido a sua meia-vida relativamente longa, cloridrato de sotalol é eficaz na maioria dos pacientes quando administrado uma vez ao dia.

Faixa de dosagem

• 160-320 mg/diários.

Pacientes com insuficiência renal

Devido o cloridrato de sotalol ser excretado predominantemente na urina e sua meia-vida de eliminação final ser prolongada na insuficiência renal, a dosagem de cloridrato de sotalol deve ser reduzida quando a creatinina sérica for maior que 120 μmol/L de acordo com a seguinte tabela:

Creatinina sérica		---
μmol/L	mg/dL	Dose recomendada
< 120	< 1,2	Dose normal de cloridrato de sotalol
> 120 - 200	> 1,2 - < 2,3	3/4 da dose normal
> 200 - 300	> 2,3 - < 3,4	1/2 da dose normal
> 300 - 500	> 3,4 - < 5,7	1/4 da dose normal

A seguir tabela de dosagem para pacientes com insuficiência renal baseada nos resultados de clearance de creatinina. Caso a dose recomendada pela creatinina sérica seja diferente da dose recomendada pelo clearance de creatinina, administrar a dose de acordo com o clearance de creatinina.

Clearance de creatinina (mL/min)	Dose recomendada
> 60	Dose normal de cloridrato de sotalol
30 - 60	1/2 da dose normal
10 - 30	1/4 da dose normal
< 10	Evitar ou usar com cautela

Cloridrato de sotalol deve ser evitado ou usado com cautela em pacientes com função renal gravemente diminuída (clearance de creatinina < 10 mL/mim).

Para segurança e eficácia desta apresentação, cloridrato de sotalol comprimidos não dever ser administrado por vias não recomendadas. A administração deve ser somente pela via oral.

Superdose acidental ou intencional com cloridrato de sotalol raramente resultou em morte. A hemodiálise resulta em uma grande redução dos níveis plasmáticos de cloridrato de sotalol.

Sintomas e tratamento da superdose

• Os sinais mais comuns esperados são bradicardia, insuficiência cardíaca congestiva, hipotensão, broncoespasmo e hipoglicemia.

Em casos de grande superdose intencional (2 a 16 gramas) de cloridrato de sotalol observam-se os seguintes sinais clínicos:

• Hipotensão, bradicardia, prolongamento do intervalo QT, complexos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular, torsades de pointes. Se ocorrer superdose, a terapia com cloridrato de sotalol deve ser descontinuada e o paciente rigorosamente observado.

Além disso, se necessário, as seguintes medidas terapêuticas são sugeridas:

• Bradicardia: atropina, outro fármaco anticolinérgico, um agonista beta-adrenérgico ou marca-passo endocárdico.
• Bloqueio da condução atrioventricular (segundo ou terceiro grau): marcapasso cardíaco endocárdico.
• Hipotensão: epinefrina antes do que isoproterenol ou norepinefrina pode ser útil, dependendo dos fatores associados.
• Broncoespasmo: aminofilina ou estimulante de receptor beta-2 em forma de aerosol.
• Torsades de pointes: cardioversão DC, marcapasso endocárdico, epinefrina e/ou sulfato de magnésio.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Antiarrítmicos

Fármacos antiarrítmicos da classe Ia, tais como disopiramida, quinidina e procainamida e outros fármacos da classe III (ex. amiodarona) não são recomendadas como terapia concomitante com cloridrato de sotalol, devido ao seu potencial de prolongar a refratariedade. O uso concomitante de outros agentes beta-bloqueadores com cloridrato de sotalol pode resultar em efeitos aditivos classe II.

Diuréticos depletores de potássio

Hipocalemia ou hipomagnesemia podem ocorrer, aumentando o potencial de torsades de pointes.

Fármacos que prolongam o intervalo QT

O cloridrato de sotalol deve ser administrado com extrema cautela em conjunto com outros fármacos conhecidos por prolongar o intervalo QT tais como os agentes antiarrítmicos da classe I, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, terfenadina, astemizola e certos antibióticos quinolônicos.

Digoxina

Doses únicas ou múltiplas de cloridrato de sotalol não afetam significativamente os níveis séricos de digoxina. Eventos pró-arrítmicos foram mais comuns nos pacientes tratados com sotalol e também recebendo digoxina; no entanto, isto pode estar relacionado à presença de insuficiência cardíaca congestiva, um conhecido fator de risco da pró-arritmia, no paciente recebendo digoxina.

Bloqueadores dos canais de cálcio

A administração concomitante de agentes beta-bloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio resultaram em hipotensão, bradicardia, distúrbios de condução e insuficiência cardíaca. Os beta-bloqueadores devem ser evitados em associação com bloqueadores dos canais de cálcio cardiodepressores como verapamil e diltiazem) devido aos efeitos aditivos na condução átrio-ventricular e na função ventricular.

Agentes depletores de catecolaminas

O uso concomitante de fármacos depletores de catecolaminas como reserpina e guanitidina, com um beta-bloqueador pode produzir uma redução excessiva do tônus nervoso simpático em repouso. Pacientes devem ser estritamente monitorizados com relação a evidências de hipotensão e/ou bradicardia acentuada, os quais podem produzir síncope.

Insulina e hipoglicemiantes orais

Pode ocorrer hiperglicemia, e a dosagem do fármaco antidiabético pode necessitar de ajuste. Os sintomas de hipoglicemia podem ser mascarados pelo cloridrato de sotalol.

Estimulantes do receptor beta-2

Os beta-agonistas como salbutamol, terbutalina e isoprenalina podem necessitar de doses aumentadas quando usados concomitantemente com cloridrato de sotalol.

Clonidina

Os fármacos beta-bloqueadores podem potencializar a hipertensão rebote, algumas vezes observada após a descontinuação da clonidina; portanto, o beta-bloqueador deve ser vagarosamente descontinuado vários dias antes da retirada gradual da clonidina.

Interação fármaco/exames laboratoriais

A presença de sotalol na urina pode resultar em níveis falso-positivos elevados de metanefrina quando medidos por métodos fotométricos. Pacientes com suspeita de feocromocitoma e que são tratados com sotalol devem ter sua urina analisada através de cromatografia líquida de alta performance (HPLC) com extração em fase sólida.

Resultados de Eficácia

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O estudo ESVEM (Estudo de Monitorização Eletrofisiológica versus Monitorização Eletrocardiográfica) foi desenhado para comparar a escolha da terapia antiarrítmica (sotalol, procainamida, quinidina, mexiletina, propafenona, imipramina e pirmenol) através da supressão da estimulação elétrica programada (PES) contra pacientes selecionados pela monitorização por Holter com história de taquicardia ventricular sustentada (TV)/fibrilação ventricular (FV) cuja TV/FV também foram induzidos pelo PES e CVP (Contração Ventricular Prematura) de 10 batimentos/hora registrado pela monitorização do Holter. A resposta aguda global, limitada ao primeiro fármaco randomizado, foi 39% para o sotalol e 30% para os outros fármacos juntos. O índice de resposta aguda para o primeiro fármaco randomizado, usando a supressão da indução do PES, foi de 36% para o sotalol contra uma média de 13% para os outros fármacos juntos. Usando os resultados da monitorização por Holter, o sotalol obteve 41% de resposta contra 45% para os outros fármacos combinados. Entre aqueles que responderam à terapia de longo prazo, o sotalol foi identificado, de forma marcante, como eficaz quando comparado aos outros fármacos juntos, obtendo a mais baixa mortalidade de 2 anos (13% contra 22%), o mais baixo índice de recorrência de taquicardia ventricular em dois anos (30% contra 60%) e o mais baixo índice de descontaminação (38% contra 75% a 80%). As doses de sotalol mais comumente usadas foram 320 a 480 mg/dia (66% dos pacientes), com 16% recebendo menor ou igual a 240 mg/dia e 18% recebendo maior ou igual a 640 mg/dia.

Referências:

1. Mason JW. A comparison of electrophysiologic testing with holter monitoring to predict antiarrhythmic-drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias. New Engl J Med. 1993;329:445-451.
2. Mason JW. A comparison of seven antiarrhythmic drugs in patients with ventricular tachyarrhythmias. N Engl J Med. 1993;329:452-458.
3. The ESVEM Investigators. Determinants of predicted efficacy of antiarrhythmic drugs in the electrophysiologic study versus electrocardiographic monitoring trial.Circ.1993;87:323-329.

Características Farmacológicas

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O cloridrato de sotalol, a mistura racêmica de d- e l- cloridrato de sotalol, é um agente bloqueador beta-adrenoreceptor com propriedades antiarrítmicas classe III de Vaughan Willians, apresentado na forma de comprimidos para administração oral.

Propriedades Farmacodinâmicas

Mecanismo de ação

O cloridrato de sotalol é um agente bloqueador de receptor beta-adrenérgico não-seletivo, que atua nos receptores beta 1 e beta 2, destituído de atividade simpatomimética intrínseca (ISA) e atividade estabilizadora de membrana (MSA). O cloridrato de sotalol inibe a liberação de renina.

Sua atividade bloqueadora beta-adrenérgica causa uma redução na frequência cardíaca (efeito cronotrópico negativo) e uma limitada redução na força de contração (efeito inotrópico negativo). Estas alterações no coração reduzem o consumo de oxigênio no miocárdio e o trabalho cardíaco.

O cloridrato de sotalol tem propriedades antiarrítmicas de bloqueio do receptor beta-adrenérgico (classe II de Vaughan Willians) e de prolongamento da duração do potencial de ação cardíaco (classe III de Vaughan Willians).

As propriedades classe II e III podem ser refletidas no eletrocardiograma pelo prolongamento dos intervalos PR, QT e QTc (intervalo QT corrigido pela frequência cardíaca) sem alteração significante na duração do intervalo QRS.

Os isômeros d- e l- do cloridrato de sotalol têm efeitos antiarrítmicos similares a Classe III enquanto que o isômero l- é virtualmente o responsável por toda a atividade beta-bloqueadora. Embora possa ocorrer um betabloqueio significativo com doses orais tão baixas como 25 mg, os efeitos classe III são, em geral, observados com doses diárias maiores de 160 mg.

Hemodinâmica

Em homens, cloridrato de sotalol produz reduções consistentes na frequência e débitos cardíacos, sem redução no volume sistólico.

O cloridrato de sotalol causa pouca ou nenhuma alteração na pressão sanguínea sistêmica em pacientes normotensos, e não foi observada alteração significante na pressão vascular pulmonar. Em pacientes hipertensos, o cloridrato de sotalol produz reduções significantes nas pressões sistólica e diastólica. Embora o cloridrato de sotalol seja geralmente bem tolerado hemodinamicamente, deve-se ter cautela em pacientes com reserva cardíaca limítrofe, visto que pode ocorrer deterioração na função cardíaca.

Eletrofisiologia

No homem, os efeitos eletrofisiológicos (betabloqueio) de classe II do cloridrato de sotaolol se manifestam através do aumento da duração do ciclo sinusal (frequência cardíaca lenta - bradicardia), diminuição da condução nodal atrioventricular e aumento da refratariedade nodal atrioventricular. Os efeitos eletrofisiológicos de classe III incluem prolongamentos dos potenciais de ação monofásico atrial e ventricular, e prolongamento do período refratário efetivo dos músculos atrial, ventricular, e das vias acessórias atrioventriculares (onde houver) nas direções anterógrada e retrógrada. Com doses orais de 160 a 640 mg/dia, o eletrocardiograma pode mostrar aumentos médios relacionados à dose de 40 a 100 mseg no intervalo QT e 10 a 40 mseg no intervalo QTc.

Não foi observada nenhuma alteração significativa no intervalo QRS.

Propriedades Farmacocinéticas

Após administração oral, os níveis máximos são alcançados em 2,5 a 4 horas, e o estado de equilíbrio dos níveis plasmáticos são atingidos dentro de 2 a 3 dias. A absorção é reduzida em aproximadamente 20%, quando administrado com uma refeição padrão, em comparação às condições de jejum.

O cloridrato de sotalol não se liga às proteínas plasmáticas e não é metabolizado. A principal via de eliminação é a renal. Aproximadamente 80% a 90% da dose é eliminada na urina de forma inalterada, enquanto que o restante é eliminado nas fezes. Doses mais baixas são necessárias em condições de comprometimento renal. A idade não altera significantemente a farmacocinética, embora a função renal comprometida em pacientes geriátricos possa diminuir o índice de eliminação, resultando em aumento do acúmulo de fármaco.

• Bula do Profissional do Medicamento Cloridrato de Sotalol Biosintética - Aché.

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