Bula do Cloridrato de Mepivacaína

Cloridrato de Mepivacaína está indicado para a anestesia local em odontologia, por infiltração ou bloqueio em intervenções odontológicas em geral, como extrações múltiplas, próteses imediatas e procedimentos endodônticos. em adultos, adolescentes e crianças com mais de 4 anos de idade (acima de 20 kg de peso corporal).

Os ALs tipo amida são contraindicados a pacientes que apresentem hipertermia maligna (hiperpirexia). Cloridrato de Mepivacaína também é contraindicado para pacientes que apresentam distúrbios graves da condução atrioventicular não compensados pelo marca-passo e com epilepsia mal controlada. A hipersensibilidade aos ALs do tipo amida e a quaisquer componentes presentes na composição de Cloridrato de Mepivacaína é uma contraindicação absoluta.

A insuficiência hepática é uma contraindicação relativa à administração de anestésicos locais. Isto inclui pacientes submetidos à diálise renal e aqueles com nefrite túbulo intersticial crônica. Insuficiência hepática e cardiovascular significativas e a tireotoxicose (hipertireoidismo) são contraindicações relativas ao uso dos AL.

Este medicamento é contraindicado para menores de 4 anos (cerca de 20 kg de peso corporal).

Ao usar o produto para infiltração ou anestesia com bloqueio regional, a injeção deve ser sempre lenta e com aspiração.

Carregamento da seringa com os carpules

Os seguintes passos deverão ser obedecidos durante o preparo da seringa tipo carpule clássica:

1. Desinfetar o diafragma de borracha do carpule com uma gaze embebida em álcool isopropílico a 91% ou álcool etílico a 70%.
2. Carregar a seringa com o carpule, com atenção para seu posicionamento correto.
3. Após o fechamento da seringa, inserir a agulha descartável.
4. A agulha deve penetrar a borracha em posição perpendicular, no centro e equidistante das bordas do lacre. Caso contrário, podem ocorrer vazamentos.
5. Ao recarregar a seringa, retirar a agulha e repetir os passos seguintes. Caso contrário, poderá entortar a agulha e resultar em vazamento.
6. Ao iniciar a técnica anestésica local, realizar aspiração prévia, de acordo com a seringa escolhida. Havendo sangue dentro do carpule, troque o carpule.
7. Injetar lentamente o conteúdo do carpule (mínimo 2 minutos por carpule).
8. Não reutilize o carpule, mesmo que tenha apenas perfurado com a agulha e não utilizado seu conteúdo. O risco de contaminação do seu conteúdo inviabiliza sua utilização.

Todo material potencialmente contaminado deve ser encaminhado para destruição conforme política local de destinação de resíduos hospitalares. Para os aparatos eletrônicos, seguir as especificações do fabricante.

Para evitar vazamento da solução durante a injeção, certifique-se da penetração da agulha no centro do diafragma de borracha durante o carregamento da seringa. Uma penetração fora do centro produz uma punção de formato oval que pode permitir o vazamento ao redor da agulha.

Outras causas de vazamento e quebra incluem:

• Seringas desgastadas, seringas sem aspiração, seringas com arpão torto e seringas não projetadas para carpules de 1,8 mL.

Este medicamento só deve ser utilizado por ou sob a supervisão de médicos ou dentistas suficientemente treinados e familiarizados com o diagnóstico e tratamento de toxicidade sistêmica. Devem estar disponíveis equipamento de reanimação e medicamentos apropriados antes da indução da anestesia regional com ALs para permitir o tratamento imediato de quaisquer emergências respiratórias e cardiovasculares. O estado de consciência do paciente deve ser monitorado após a utilização de AL. A seringa e as agulhas usadas para retirar a solução devem ser sempre novas e estéreis.

Riscos decorrentes da administração inadequada

• Risco associado à injeção intravascular acidental: a ocorrência de injeção intra-arterial ou intravenosa inadvertida na área da cabeça e pescoço, ou intravenosa na circulação sistêmica, pode estar associada a reações adversas graves, como crise convulsiva seguida por depressão no SNC ou cardiorrespiratória e coma, a qual pode evoluir, em última instância, para parada respiratória devido à elevação súbita de mepivacaína na circulação sistêmica. Desta forma, para garantir que a agulha não penetre em um vaso sanguíneo durante a injeção, a aspiração deve ser realizada antes da injeção do AL ou após a mudança do local da injeção. No entanto, a ausência de sangue na seringa não garante que a injeção intravascular tenha sido evitada.
• Risco associado à injeção intraneural acidental: a ocorrência desta pode levar o medicamento a se mover de maneira retrógrada ao longo do nervo. A fim de se evitar a injeção intraneural e prevenir lesões nervosas durante bloqueio de nervos, a agulha deve ser sempre retirada lentamente caso o paciente sinta uma sensação de choque elétrico durante a injeção, ou se esta for particularmente dolorosa. Caso ocorra lesão no nervo pela agulha, o efeito neurotóxico pode ser agravado pela potencial neurotoxicidade química da mepivacaína, que pode prejudicar o suprimento sanguíneo perineural e impedir o escoamento local do fármaco.

Posologia do Cloridrato de Mepivacaína

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A dosagem necessária deve ser determinada individualmente. Como para todos os ALs, a dose varia e depende da região a ser anestesiada, da vascularização dos tecidos, da tolerância individual e da técnica de anestesia. Deve ser administrada a menor dose necessária para produzir anestesia eficaz.

Adultos

A dose máxima é de 4,4 mg/kg, sem ultrapassar 300 mg (equivalente a 5 carpules para adultos saudáveis normais); a dose deve ser reduzida em pacientes clinicamente comprometidos (com doença renal ou hepática, por exemplo), debilitados ou idosos.

Doses máximas em carpules para pacientes saudáveis (4,4 mg de cloridrato de mepivacaína/kg - cada carpule de 1,8 mL contém 54 mg de cloridrato de mepivacaína):

Peso (Kg)	* N° de Carpules
20	1,5
30	2,0
40	3,0
50	4,0
60	4,5
70	5,5
80	5,5
Igual ou acima de 90	5,5

* n° de carpule = arredondado para meio carpule.

Populações especiais

Idosos e pacientes com doenças renais ou hepáticas

Devido à falta de dados clínicos, precauções especiais devem ser tomadas a fim de administrar a menor dose que leva a uma anestesia eficiente em pessoas idosas e pacientes com insuficiência renal ou hepática.

Uso concomitante de sedativos para reduzir a ansiedade do paciente

A dose máxima segura de anestésicos locais pode ser reduzida em pacientes sedados devido a um aditivo efeito na depressão do sistema nervoso central.

A superdose por ALs pode ser dividida em absoluta ou relativa (como injeção inadvertida em um vaso sanguíneo, absorção rápida anormal na circulação sistêmica, ou metabolismo e eliminação retardados do fármaco). Em caso de superdose relativa, os pacientes geralmente apresentam sintomas nos primeiros minutos. Já no caso de superdose absoluta, os sinais de toxicidade, dependendo do local da injeção, aparecem de forma mais tardia.

Os efeitos tóxicos são dose-dependentes e compreendem manifestações neurológicas progressivamente mais graves, seguidas por sinais vasculares, respiratórios e finalmente cardiovasculares, como hipotensão, bradicardia, arritmia e parada cardíaca.

Os sinais e sintomas clínicos iniciais da superdose (toxicidade) têm origem no SNC e são de origem excitatória, tais como:

Sinais de fala difícil, calafrios, contração muscular, tremores dos músculos da face e extremidades distais e sintomas de sensação de pele quente e ruborizada, delírio generalizado, tontura, distúrbios visuais como incapacidade de focalizar, distúrbio auditivo como zumbido, sonolência e desorientação.

Parestesia bilateral da língua e região perioral é sinal de uma reação tóxica, devido aos altos níveis de AL. A excitação após a administração de um AL deve servir como aviso para o clínico de um nível sanguíneo crescente do AL e da possibilidade de um episódio convulsivo tônico-clônico generalizado caso os níveis plasmáticos continuem a se elevar. A manifestação destes efeitos durante a administração do produto é um sinal de alerta e a injeção deve ser interrompida imediatamente.

Os sintomas cardiovasculares ocorrem em níveis plasmáticos que excedem aqueles que induzem a toxicidade no SNC e são, portanto, geralmente precedidos por estes, a menos que o paciente esteja sob anestesia geral ou fortemente sedado (por exemplo, por um benzodiazepínico ou barbitúrico). A perda de consciência e o início de convulsões generalizadas podem ser precedidos por sintomas como rigidez articular e muscular ou espasmos. As convulsões podem durar de alguns segundos a vários minutos e levar rapidamente à hipóxia e hipercapnia, como resultado do aumento da atividade muscular e ventilação insuficiente. Em casos graves, pode ocorrer parada respiratória.

Efeitos tóxicos indesejáveis podem aparecer em concentrações plasmáticas superiores a 5 mg/L e convulsões podem aparecer com 10 mg/L ou mais, embora os dados disponíveis em relação à superdose sejam limitados. A acidose agrava os efeitos tóxicos dos anestésicos locais. Se uma injeção intravascular rápida for administrada, altas concentrações sanguíneas de mepivacaína nas artérias coronárias podem levar à insuficiência miocárdica, possivelmente seguida de parada cardíaca, antes que o SNC seja afetado. Os dados sobre este efeito permanecem controversos.

Manejo terapêutico

Se surgirem sinais de toxicidade sistêmica aguda, a injeção do anestésico local deve ser interrompida imediatamente.

Emergências relacionadas aos ALs são geralmente uma consequência de altas concentrações plasmáticas. Dessa forma, a melhor conduta é a prevenção, acompanhada de um monitoramento dos sinais vitais cardiorespiratórios e da consciência do paciente após cada injeção de AL. A qualquer sinal de alteração, aconselha-se a administração de oxigênio.

A primeira medida no controle de convulsões é manter o nível de oxigenação do paciente.

Os sintomas do SNC (convulsões, depressão do SNC) devem ser tratados imediatamente com o suporte respiratório / respiratório adequado e a administração de medicamentos anticonvulsivantes.

Oxigenação e ventilação ideais e suporte circulatório, bem como o tratamento da acidose, podem prevenir a parada cardíaca. Se ocorrer depressão cardiovascular (hipotensão, bradicardia), deve-se considerar o tratamento apropriado com fluidos intravenosos, vasopressores e / ou agentes inotrópicos. As crianças devem receber doses proporcionais à idade e ao peso. Caso ocorra parada cardíaca, procedimento padrão de ressuscitação cardiopulmonar deve ser instituído e um resultado bem-sucedido pode exigir esforços prolongados de ressuscitação. Diálise não apresenta valor no tratamento de toxicidade aguda do cloridrato de mepivacaína. A eliminação pode ser acelerada acidificando a urina.

Em camundongos fêmeas a DL50 intravenosa de cloridrato de mepivacaína é 33 mg/kg e a DL50 subcutânea é 258 mg/kg (Polocaine^® Dental. Prescribing information. Dentsply Pharmaceutical, PM-CS-PI-0003 Rev.10/01).

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações sobre como proceder.

Interações medicamentosas que requerem precauções de uso

• Outros anestésicos locais: a mepivacaína deve ser usada com cautela em pacientes tratados concomitantemente com outros ALs, pois os efeitos tóxicos são aditivos, havendo risco de superdose.
• Sedativos e depressores do SNC: Doses reduzidas deste produto devem ser usadas devido aos efeitos aditivos. pois em geral, os depressores do SNC como narcóticos, opióides, ansiolíticos, fenotiazínicos, barbitúricos e anti-histamínicos, quando empregados em conjunto com AL, levam à potencialização das ações cardiorespiratórias. Além disso, o uso conjunto de AL e medicamentos que compartilham uma via metabólica comum pode produzir reações adversas. Os fármacos que induzem a produção de enzimas microssomais hepáticas, como os barbitúricos, podem alterar a velocidade de metabolização dos ALs com ligação amida. Assim, o aumento da indução das enzimas microssomais hepáticas, aumentará a velocidade de metabolismo do AL.
• Bloqueadores beta-adrenérgicos não seletivos (propranolol, nadolol): a depuração da mepivacaína pode ser reduzida quando associada a bloqueadores beta-adrenérgicos não seletivos, podendo resultar em maiores concentrações séricas do anestésico. Assim, deve-se ter cuidado ao administrá-lo em pacientes que façam uso destes medicamentos.
• Inibidores de CYP1A2: a mepivacaína é metabolizada principalmente pela enzima CYP1A2. Os inibidores deste citocromo (como ciprofloxacina, fluvoxamina, verapamil) podem diminuir sua biotransformação, aumentando o risco de efeitos adversos por contribuir para a manutenção de níveis sanguíneos do fármaco por tempo mais prolongado, podendo produzir efeitos tóxicos. Níveis séricos aumentados de anestésicos de amida também foram relatados após a administração concomitante de cimetidina, o que provavelmente se deve ao efeito inibitório da cimetidina no CYP1A2. Aconselha-se cuidado ao associar a mepivacaína a esses medicamentos, pois a vertigem pode durar mais tempo.

Interações com exames

A injeção intramuscular de cloridrato de mepivacaína pode resultar em um aumento nos níveis da creatina fosfoquinase. Dessa forma, a determinação dessa enzima como diagnóstico da presença de infarto agudo do miocárdio, sem a separação da isoenzima, pode comprometer o resultado deste exame.

Resultados de Eficácia

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A eficácia do cloridrato de mepivacaína é equivalente à do cloridrato de lidocaína. MALAMED, SF. Manual de Anestesia Local. 6a. Ed. Elsevier, 2013.

Características Farmacológicas

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Farmacodinâmica

Os anestésicos locais (ALs) impedem a geração e a condução de um impulso nervoso, ocasionando perda da sensibilidade sem perda de consciência O mecanismo subjacente à ação anestésica da mepivacaína é semelhante ao de outros anestésicos locais comumente usados. Consiste em diminuir ou prevenir o grande aumento transitório da permeabilidade das membranas excitáveis ao sódio (Na +) que normalmente é produzido por uma ligeira despolarização da membrana. Essas ações conduzem à ação anestésica. À medida que a ação anestésica se desenvolve progressivamente no nervo, o limiar de excitabilidade elétrica aumenta gradualmente, a taxa de aumento do potencial de ação diminui e a condução do impulso diminui. O pKa da mepivacaína foi estimado em 7,7. O pH de uma solução anestésica e o pH do tecido no qual é injetado um AL tem grande influência sobre sua ação de bloqueio nervoso. A acidificação do tecido reduz a eficácia da anestesia local. A anestesia pode ser inadequada quando os ALs são injetados em áreas infectadas ou inflamadas. O cloridrato de mepivacaína produz apenas ligeira vasodilatação.

Farmacocinética

Absorção

O cloridrato de mepivacaína (cloridrato de 1-metil-2´,6´- pipecoloxilidida) é um AL do tipo amida, sendo relativamente resistente à hidrólise. Apresenta um pKa de 7,7, com rápido início de ação, uma vez que o efeito anestésico da mepivacaína pode aparecer 5 minutos após a sua administração, e durar 25 a 40 minutos para infiltração e bloqueio do nervo alveolar, respectivamente, e 90 a 165 minutos em tecidos moles. Os níveis plasmáticos de mepivacaína após injeções periorais da solução de 30 mg/mL de mepivacaína, durante procedimentos odontológicos usuais, foram determinados em vários estudos clínicos. O nível plasmático máximo de mepivacaína foi alcançado aproximadamente após 30-60 minutos da administração. As concentrações máximas de mepivacaína relatadas foram entre 0,4 - 1,2 μg/mL, em cerca de 30 minutos após a injeção intraoral com um carpule, e entre 0,95-1,70 μg/mL com dois carpules. Essas concentrações plasmáticas estão 10 a 25 vezes abaixo do limiar de toxicidade para o sistema nervoso central (SNC) e cardiovascular, respectivamente.

Distribuição

A mepivacaína é distribuída em todos os tecidos do corpo, atravessando facilmente a barreira hematoencefálica. Concentrações mais altas são encontradas em tecidos altamente perfundidos, como fígado, pulmões, coração e cérebro. A mepivacaína possui taxa de ligação protéica de 75% e pode atravessar a barreira placentária por difusão simples, entrando no sistema circulatório do feto em desenvolvimento.

Biotransformação

O local primário da biotransformação dos AL do tipo amida é o fígado, pelas oxidases de função mista microssomais. A hidroxilação e a N-desmetilação desempenham importantes papéis no metabolismo do cloridrato de mepivacaína. Mais de 50% de uma dose é excretada como metabólitos na bile, mas provavelmente passam pela circulação entero-hepática, visto que apenas pequenas quantidades aparecem nas fezes.

Eliminação

A mepivacaína possui tempo de meia-vida aproximado de duas horas, mas a eliminação das amidas depende do fluxo sanguíneo hepático. A meia-vida plasmática pode ser prolongada caso o paciente apresente insuficiência renal ou hepática. A duração do efeito da anestesia local não está relacionada à meia-vida, pois sua ação é encerrada quando o medicamento é removido do receptor. Os metabólitos são excretados na urina com menos de 5% de mepivacaína inalterada. A eliminação pode ser acelerada acidificando a urina.

• Bula do Profissional do Medicamento Mepivalem 3% SV.