Acetato de Ciproterona (1)

No homem

• Redução do impulso em desvios sexuais, tratamento antiandrogênico em carcinoma de próstata inoperável.

Na mulher

• Manifestações graves de androgenização, por exemplo, hirsutismo grave patológico, queda pronunciada de cabelo androgênio-dependente resultando até em calvície (alopecia androgênica grave), frequentemente ocorrendo concomitante a formas graves de acne e/ou seborreia.

Informações além da bula: Acetato de Ciproterona

Contraindicações em mulheres

• Gravidez;
• Lactação;
• Hepatopatias;
• Síndromes de Dubin-Johnson e de Rotor;
• Antecedente de icterícia ou prurido persistente durante gestação anterior;
• Antecedente de herpes gestacional;
• Tumores hepáticos atuais ou anteriores;
• Presença ou histórico de meningioma;
• Doenças debilitantes;
• Depressão crônica grave;
• Processos tromboembólicos atuais ou anteriores;
• Diabetes mellitus grave com alterações vasculares;
• Anemia falciforme;
• Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da formulação.

No caso de uso adicional da terapia cíclica combinada em manifestações graves de androgenização, devem-se observar as contraindicações contidas na bula do produto escolhido que será usado em associação ao Acetato de Ciproterona.

Contraindicações em homens

Redução do impulso em desvios sexuais

• Hepatopatia;
• Síndromes de Dubin-Johnson e de Rotor;
• Tumores hepáticos atuais ou anteriores;
• Presença ou histórico de meningioma;
• Doenças debilitantes;
• Depressão crônica grave;
• Processos tromboembólicos atuais ou anteriores;
• Diabetes mellitus grave com alterações vasculares;
• Anemia falciforme;
• Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da formulação.

Tratamento antiandrogênico em carcinoma de próstata inoperável

• Hepatopatia;
• Síndromes de Dubin-Johnson e de Rotor;
• Tumores hepáticos atuais ou anteriores (apenas se estes não forem devidos a metástases de carcinoma de próstata);
• Presença ou histórico de meningioma;
• Doenças debilitantes (com exceção de carcinoma da próstata inoperável);
• Depressão crônica grave;
• Processos tromboembólicos atuais;
• Hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da formulação.

Os comprimidos devem ser ingeridos com pequena quantidade de líquido após as refeições.

Uso em homens

• A dose máxima diária é de 300 mg.

Redução do impulso em desvios sexuais em homens

• aumentar a dose para 100 mg, 2 vezes ao dia ou mesmo 3 vezes ao dia por curto período de tempo. A duração do tratamento com Acetato de Ciproterona deve ser definida individualmente. Uma vez obtida melhora clínica satisfatória, deve-se tentar manter o efeito terapêutico com a menor dose possível. Com bastante frequência, é suficiente a dose de 25 mg (½ comprimido de 50 mg), 2 vezes ao dia. Ao estabelecer a dose de manutenção ou quando for necessário interromper o tratamento, não se deve reduzir a dose abruptamente, mas de maneira gradual, reduzindo a dose diária de 50 mg de cada vez, ou melhor, de 25 mg, com intervalos de várias semanas entre cada redução.
• Para estabilizar o efeito terapêutico, é necessário utilizar Acetato de Ciproterona por um período de tempo prolongado, se possível com uso simultâneo de medidas psicoterapêuticas.

Tratamento antiandrogênico em carcinoma de próstata inoperável

• 100 mg, 2 a 3 vezes ao dia (total: 200 a 300 mg).
• O tratamento não deve ser interrompido nem se deve reduzir a dose após melhora ou remissão terem ocorrido.

Para reduzir o aumento inicial de hormônios sexuais masculinos em tratamento combinado com agonistas de GnRH

• Inicialmente, 100 mg, 2 vezes ao dia (total: 200 mg) isoladamente por 5 a 7 dias, seguidos por 100 mg, 2 vezes ao dia (total: 200 mg), durante 3 a 4 semanas juntamente com o agonista de GnRH na dose recomendada em sua bula.

Para tratar fogachos em pacientes em tratamento combinado com análogos de GnRH ou que foram submetidos à orquiectomia

• 50 a 150 mg por dia, podendo chegar até 100 mg, 3 vezes ao dia, se necessário (total: 300 mg).

Uso em mulheres

Mulheres gestantes não devem usar Acetato de Ciproterona. Portanto, a possibilidade de existência de gravidez deve ser excluída antes do início do tratamento.

Em mulheres em idade reprodutiva, o tratamento deve ser iniciado no 1º dia do ciclo (1º dia do ciclo = 1º dia de sangramento). Apenas as pacientes que apresentarem amenorreia podem iniciar o tratamento prescrito imediatamente. Neste caso, o 1º dia de tratamento deve ser considerado como se fosse o 1º dia do ciclo e as recomendações descritas a seguir devem ser observadas.

A dose recomendada é de 100 mg diariamente, do 1º ao 10º dia do ciclo (10 dias).

Adicionalmente, deve-se usar um medicamento contendo associação progestógeno-estrogênio, por exemplo, do 1º ao 21º dia do ciclo – uma drágea de Diane^® 35 diariamente, para promover a necessária proteção contraceptiva e estabilizar o ciclo.

• Acetato de Ciproterona.
# Diane^® 35.

As pacientes que recebem a terapia cíclica combinada devem manter um determinado horário do dia para a ingestão do medicamento.

Após 21 dias de tratamento, deve-se intercalar pausa de 7 dias, durante a qual deve ocorrer sangramento semelhante à menstruação. Exatamente 4 semanas após o início de cada curso de tratamento, reinicia-se o mesmo esquema de tratamento combinado, isto é, no mesmo dia da semana e mantendo as mesmas orientações, tenha ou não cessado o sangramento.

Uma vez obtida melhora clínica, pode-se reduzir a dose diária de Acetato de Ciproterona para 50 mg ou 25 mg (½ comprimido de 50 mg), durante os 10 dias iniciais do tratamento combinado com Diane^® 35. Em alguns casos, o uso isolado de Diane^® 35 pode ser suficiente.

Reavaliar o tratamento com Acetato de Ciproterona no início da menopausa. O uso prolongado (anos) de Acetato de Ciproterona deve ser evitado.

Acetato de Ciproterona pode ser administrado isoladamente em pacientes na pós-menopausa ou histerectomizadas. De acordo com a gravidade do caso, a dose média deve ser de 50 mg a 25 mg (½ comprimido de 50 mg), 1 vez ao dia, seguindo o esquema “21 dias de tratamento, 7 dias de pausa”

Ausência de sangramento no intervalo de pausa

• Se não ocorrer sangramento durante o intervalo de pausa, o tratamento deve ser interrompido e deve-se excluir a possibilidade de gravidez antes de reiniciar o tratamento.

Drágeas / Comprimidos esquecidos

As pacientes que recebem terapia cíclica combinada devem manter um determinado horário do dia para a ingestão da drágea. Se houver esquecimento de tomada de uma drágea por período superior a 12 horas em relação ao horário que a paciente normalmente toma a drágea de Diane^® 35, a proteção contraceptiva pode ficar reduzida nesse ciclo.

Deve-se dar atenção às precauções (especialmente às recomendações para esquecimento de tomada de drágea e segurança contraceptiva) contidas na bula do produto (Diane^® 35), usado em combinação com Acetato de Ciproterona. Se não ocorrer sangramento no ciclo em que houve o esquecimento de ingestão da drágea, deve-se excluir a existência de gravidez antes de iniciar a próxima cartela.

O esquecimento da ingestão do(s) comprimido(s) de Acetato de Ciproterona pode diminuir o efeito terapêutico e pode ocasionar sangramento intermenstrual. Neste caso, o comprimido esquecido de Acetato de Ciproterona deve ser descartado, não se deve administrar dose dupla de Acetato de Ciproterona para repor o comprimido esquecido. Deve-se ingerir o próximo comprimido de Acetato de Ciproterona em seu horário habitual, juntamente com a drágea correspondente de Diane^® 35.

Informações adicionais para populações especiais

Pacientes pediátricos

• Acetato de Ciproterona não deve ser administrado antes do término da puberdade, uma vez que durante este período não se pode excluir uma influência desfavorável do medicamento sobre o crescimento longitudinal e o eixo da função endócrina ainda não estabilizado.
• Para pacientes do sexo masculino, Acetato de Ciproterona não é recomendado para o uso em crianças e adolescentes abaixo de 18 anos de idade devido à falta de dados de segurança e eficácia.
• Para pacientes do sexo feminino, Acetato de Ciproterona é somente indicado em meninas que já concluíram a puberdade. Não há dados que sugerem a necessidade de ajuste de dose. Além disso, a segurança e eficácia de Acetato de Ciproterona não foram estabelecidas em estudos clínicos com crianças e adolescentes menores de 18 anos de idade.

Pacientes idosos

• Não há dados que sugerem a necessidade de ajuste de dose em pacientes idosos.

Pacientes com insuficiência hepática

• O uso de Acetato de Ciproterona é contraindicado em pacientes com doença do fígado (por exemplo, naqueles em que os valores da função hepática não retornaram ao normal).

Pacientes com insuficiência renal

• Não há dados que sugerem a necessidade de ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal.

Estudos de toxicidade aguda após ingestão única demonstraram que o acetato de ciproterona, princípio ativo de Acetato de Ciproterona, pode ser classificado como praticamente atóxico. Não se espera qualquer risco de intoxicação aguda após ingestão única acidental de um múltiplo da dose terapêutica.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Embora estudos clínicos sobre interação não tenham sido realizados, uma vez que o Acetato de Ciproterona é metabilizado pelo CYP3A4, espera-se que o cetoconazol, itraconazol, clotrimazol, ritonavir e outros potentes inibidores de CYP3A4 inibam o metabolismo do Acetato de Ciproterona. Por outro lado, indutores de CYP3A4 como, por exemplo, rifampicina, fenitoína e produtos que contenham erva de São João podem reduzir os níveis de Acetato de Ciproterona.

Com base em estudos de inibição in vitro, é possível que ocorra inibição das enzimas do citocromo P450 e CYP2C8, 2C9, 2C19, 3A4 e 2D6 com elevadas doses terapêuticas de Acetato de Ciproterona de 100 mg, 3 vezes ao dia.

O risco de ocorrência de miopatia ou rabdomiólise associada ao uso de estatinas pode ser elevado quando inibidores de HMGCoA (estatinas), que são primariamente metabolizadas por CYP3A4, são administrados concomitantemente com altas doses terapêuticas de Acetato de Ciproterona, uma vez que as duas substâncias utilizam o mesmo processo metabólico.

Resultados de Eficácia

Em pacientes do sexo masculino, foi conduzido um total de 24 estudos com Acetato de Ciproterona em pacientes que necessitam de tratamento paliativo para carcinoma de próstata avançado. Mundialmente, mais de 1000 pacientes participaram desses estudos, os quais incluíram muitos estudos multicêntricos grandes em adição ao importante estudo multicêntrico comparativo conduzido pelo Grupo de Câncer e Oncologia Europeu.

Pacientes e o estágio da doença

Mais de 90% dos pacientes tratados com Acetato de Ciproterona tinham carcinoma avançado de próstata estágio C, ou carcinoma de próstata D1 ou D2 com metástase.

A maioria dos pacientes (75%) não recebeu terapia prévia ao tratamento com Acetato de Ciproterona. Um grande grupo de pacientes recebeu vários tipos de terapia estrogênica, mas provou ser refratário ou não tolerante a droga. Poucos pacientes foram submetidos à orquiectomia ou receberam tratamento com radioterapia.

Dosagem e administração

A administração via oral de Acetato de Ciproterona foi utilizada em 910 pacientes (84%), enquanto 172 pacientes receberam solução oleosa contendo 100 mg de Acetato de Ciproterona/mL. A dose padrão de solução oleosa foi uma injeção intramuscular de 300 mg semanalmente. A dose oral diária variou consideravelmente de um estudo para o outro e de paciente para paciente. Entretanto, a maioria dos pacientes foi tratada com doses que variavam de 200 a 300 mg/dia. Em pacientes orquiectomizados, a dose diária em geral foi reduzida em torno de 50% para a faixa de 100 a 200 mg/dia, via oral ou a frequência de administração de solução oleosa injetável foi reduzida a uma injeção a cada duas semanas.

Apenas 32 pacientes (3%) receberam terapia concomitante com Acetato de Ciproterona. Nenhum outro paciente recebeu terapia concomitante, mas 521 pacientes (48%) foram submetidos à orquiectomia.

Resultados dos Estudos Clínicos

Efeitos na testosterona sérica e fosfatase ácida prostática (FAP)

Os efeitos de Acetato de Ciproterona na testosterona sérica foram monitorados em sete estudos. A testosterona sérica foi rapidamente reduzida após dose oral diária de 200 a 300 mg, com nível estéril atingido em 1 a 4 semanas. A redução é usualmente em torno de 70 a 90%; a melhor porcentagem de redução ocorreu quando Acetato de Ciproterona foi combinado com estrogênio.

Os resultados da avaliação de FAP consistentemente mostraram uma normalização dos valores em curto espaço de tempo nos pacientes responsivos. Similarmente, quando há sinais de metástase progressiva, os valores de FAP novamente se desviam dos níveis normais.

Efeitos no tumor primário

O efeito de Acetato de Ciproterona em tumor primário foi avaliado em um total de 678 pacientes. Destes, 489 não foram previamente tratados; o tumor primário foi reduzido em 318 desses pacientes (65%) e foi estabilizado em outros 69 (14%). Assim, a taxa de resposta positiva completa neste grupo foi 79%.

Um significativo, embora menor, percentual (59%) dos pacientes estrógeno refratários também exibiu resultados positivos.

Efeito na metástase

A metástase foi reduzida em 31% dos 216 pacientes avaliados que não foram previamente tratados, mas em apenas 13% dos pacientes estrógeno refratários avaliados. A progressão da metástase aparentou ser tempo-dependente. Apesar da redução a níveis séricos de testosterona, a metástase irá progredir por períodos de muitos meses a anos, mesmo em pacientes que foram inicialmente estabilizados. A principal causa de morte durante a terapia com Acetato de Ciproterona foi a progressão da metástase e não o tumor primário.

Efeito na dor

O alívio da dor foi notado em aproximadamente 50 a 80% dos pacientes que receberam tratamento com Acetato de Ciproterona. O efeito de Acetato de Ciproterona na dor geralmente é comparável com seu efeito na metástase. Desde que a metástase fosse reduzida ou mantida estável, a necessidade de analgésicos também foi reduzida. Novas necessidades de analgésico foram frequentemente indicativo de progressão da metástase.

Respostas subjetivas e objetivas

Uma melhora geral na avaliação subjetiva de qualidade de vida foi alcançada em 70% dos 367 pacientes avaliados.

As avaliações objetivas de remissão foram baseadas no critério ECOG. Os melhores resultados foram obtidos quando Acetato de Ciproterona foi usado em combinação com a orquiectomia. Um estudo revelou que mais de 1/3 dos pacientes tratados com Acetato de Ciproterona alcançou remissão completa ou parcial por 3 a 5 anos. Os estudos canadenses encontraram que a remissão completa ou parcial ainda foi evidente em 75% dos pacientes após um ano de tratamento.

A taxa de sobrevida com tratamento de cinco anos ficou entre 41 a 64%. A taxa para três anos de tratamento de pacientes em estágio D foi 27% e a taxa para tratamento de 1 a 2 anos variou de menor que 15% a maior que 80%. Estas taxas de sobrevida geralmente representaram uma melhora dos resultados além daqueles previamente obtidos com a terapia estrogênica.

Em pacientes do sexo feminino, condições androgênio-dependentes como queda de cabelo patológica no hirsutismo, alopecia androgênica e aumento da função da glândula sebácea na acne e seborreia, são influenciadas favoravelmente por deslocamento competitivo do androgênio nos órgãos-alvo. A redução da concentração de andrógeno que resultou da propriedade antigonadotrópica do acetato de ciproterona tem um efeito terapêutico adicional. Essas alterações são reversíveis após a descontinuação da terapia.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

Acetato de Ciproterona é um produto hormonal com efeito antiandrogênico.

Pacientes do sexo feminino com condições patológicas androgênio-dependentes, tais como, crescimento de pelo em hirsutismo, alopecia androgenética e ocorrência de acne e seborreia devido ao aumento das funções das glândulas sebáceas, são favoravelmente influenciadas pelo deslocamento competitivo de androgênios nos órgãos-alvo. A redução da concentração androgênica que resulta da atividade antigonadotrópica do Acetato de Ciproterona constitui um efeito terapêutico adicional. Estas alterações são reversíveis após a descontinuação da terapia. Durante o tratamento combinado com Diane^® 35 a função ovariana é inibida.

Em pacientes do sexo masculino, a potência e o impulso sexuais são reduzidos com o tratamento com Acetato de Ciproterona e a função das gônadas é inibida. Estas alterações são reversíveis após a descontinuação da terapia.

O Acetato de Ciproterona inibe competitivamente os efeitos dos androgênios nos órgãos-alvo androgênio-dependentes, por exemplo, protege a próstata dos efeitos de androgênios provenientes das gônadas e/ou do córtex adrenal.

O Acetato de Ciproterona tem efeito inibitório central. O efeito antigonadotrópico conduz a redução da síntese de testosterona nos testículos e, consequentemente, a redução da concentração sérica de testosterona.

O efeito antigonadotrópico do Acetato de Ciproterona é também exercido quando o mesmo está associado com agonistas GnRH. O aumento inicial de testosterona, provocado por este grupo de substâncias, é reduzido pelo Acetato de Ciproterona.

Foi observada uma tendência ocasional para aumento discreto nos níveis de prolactina, quando altas doses de Acetato de Ciproterona são administradas.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

Após administração oral, o Acetato de Ciproterona é completamente absorvido, considerando uma extensa faixa de doses.

A biodisponibilidade absoluta do Acetato de Ciproterona é quase completa (88% da dose).

Distribuição

A ingestão de 50 e 100 mg de Acetato de Ciproterona resulta, respectivamente, em níveis séricos máximos de cerca de 140 ng/mL em aproximadamente 3 horas (50 mg) e 239,2 ± 114,2 ng/mL em 2,8 ± 1,1 horas (100 mg). Posteriormente, os níveis séricos diminuem durante um período de 24 a 120 horas, com meia-vida final de 43,9 ± 12,8 horas (50 mg) e 42,8 ± 9,7 horas (100 mg). A depuração sérica total do Acetato de Ciproterona foi determinada como sendo de aproximadamente 3,5 ± 1,5 mL/min/kg (50 mg) e 3,8 ± 2,2 mL/min/kg (100 mg).

O Acetato de Ciproterona liga-se quase que exclusivamente à albumina plasmática. Cerca de 3,5 a 4% dos níveis totais do fármaco apresentam-se na forma livre. Uma vez que a ligação a proteínas é inespecífica, as alterações nos níveis de SHBG (globulinas ligadora de hormônios sexuais) não afetam a farmacocinética do Acetato de Ciproterona.

Condições no estado de equilíbrio

Considerando a prolongada meia-vida da fase de disposição final do plasma (soro) e a ingestão diária do produto, pode-se esperar um acúmulo sérico de Acetato de Ciproterona por um fator de aproximadamente 3, durante a administração diária repetida.

Metabolismo / Biotransformação

O Acetato de Ciproterona é metabolizado em várias etapas que incluem hidroxilações e conjugações. O principal metabólito no plasma humano é o derivado 15 beta-hidroxilado.

A fase 1 do metabolismo do Acetato de Ciproterona é catalisado, principalmente, pelo citocromo P450, a enzima CYP3A4.

Eliminação

Uma parte da dose é excretada inalterada pela bile. A maior parte é excretada na forma de metabólitos pelas vias urinárias e biliares, na proporção de 3:7. A meia-vida de excreção renal e biliar é de 1,9 dias. Os metabólitos do plasma são eliminados com uma taxa similar (meia-vida de 1,7 dias).

Dados pré-clínicos de segurança

Toxicidade sistêmica

Dados pré-clínicos não revelam risco específico para humanos baseados em estudos convencionais de toxicidade de dose repetida.

Embriotoxicidade / Teratogenicidade

Investigações sobre embriotoxicidade não indicaram efeito teratogênico após tratamento durante a organogênese, antes do desenvolvimento dos órgãos sexuais externos.

A administração de altas doses de Acetato de Ciproterona durante a fase de diferenciação hormônio-sensível dos órgãos genitais levou a sinais de feminização em fetos masculinos.

A observação de recém-nascidos do sexo masculino que foram expostos ao Acetato de Ciproterona no útero não apresentou qualquer sinal de feminização. Entretanto, o uso de Acetato de Ciproterona é contraindicado durante a gravidez.

Toxicidade reprodutiva

A inibição temporária da fertilidade em ratos ocasionada pela terapia oral diária com Acetato de Ciproterona não indicou que o tratamento causa dano aos espermatozoides que poderia provocar malformação ou alteração da fertilidade da prole.

Genotoxicidade e carcinogenicidade

Testes de genotoxicidade, reconhecidos como de primeira linha, apresentaram resultados negativos quando conduzidos com Acetato de Ciproterona. Entretanto, testes adicionais mostraram que o Acetato de Ciproterona foi capaz de produzir aductos de DNA (e aumentar a atividade de reparação do DNA) em células hepáticas de ratos e macacos e também em hepatócitos humanos isolados. O nível de aducto de DNA em células hepáticas de cães foi extremamente baixo.

Esta formação de aducto de DNA ocorreu sob exposições sistêmicas e pode ser esperada nos tratamentos com a dose recomendada de Acetato de Ciproterona. As consequências in vivo do tratamento com Acetato de Ciproterona foram:

• Aumento da incidência de lesões hepáticas focais, possivelmente pré-neoplásicas, onde enzimas celulares foram alteradas em ratas e um aumento na frequência de mutação em ratos transgênicos carregando um gene de bactéria como alvo para mutações.

A experiência clínica e estudos epidemiológicos bem conduzidos até o momento não embasam um aumento na incidência de tumores hepáticos em homem. Investigações de tumorigenicidade do Acetato de Ciproterona em roedores também não revelaram qualquer indicação de um potencial tumorigênico específico.

Entretanto, deve-se levar em consideração que esteroides sexuais podem promover o crescimento de determinados tumores e tecidos hormônio-dependentes.

No geral, os dados disponíveis não mostram qualquer objeção ao uso de Acetato de Ciproterona em humanos se usado de acordo com as orientações das indicações e nas doses recomendadas.

Investigações experimentais produziram efeitos semelhantes aos corticoides nas glândulas adrenais em ratos e cães após doses mais elevadas, o que pode indicar efeitos similares em humanos na maior dose utilizada (300 mg/dia).

• Bula do Profissional do Medicamento Androcur^®.